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Manifestations paradoxales des anti-TNF a

Manifestations paradoxales des anti-TNF a. Manuelle VIGUIER Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris. Manifestations paradoxales des anti-TNF  :. « Apparition sous anti-TNF  d’une pathologie habituellement guérie ou améliorée par les anti-TNF   ».

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Manifestations paradoxales des anti-TNF a

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  1. Manifestations paradoxales des anti-TNFa Manuelle VIGUIER Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris

  2. Manifestations paradoxales des anti-TNF: « Apparition sous anti-TNF d’une pathologie habituellement guérie ou améliorée par les anti-TNF ».

  3. Ne sont donc pas considérées comme des manifestations cutanées paradoxales des anti-TNF: Les: • eczéma, • pelade, • ou lupus apparaissant au cours des traitements par anti-TNF.

  4. Sont (encore…) considérées comme des manifestations cutanées paradoxales des anti-TNF: • Les: • sarcoïdoses, • ou vascularites • apparaissant au cours des traitements par anti-TNF.

  5. Sont considérées, par essence, comme des manifestations cutanées paradoxales des anti-TNF: • Les: • éruptions psoriasiformes • apparaissant au cours des traitements par anti-TNF.

  6. Eruptions psoriasiformes sous anti-TNF-

  7. 5 patients (PR, SPA, Behçet) traités par infliximab, etanercept ou adalimumab. Pas ATCD perso ou familial de psoriasis. Apparition 6 à 9 mois après de lésions de psoriasis. Rhumatisme traité: quiescent. Atteinte pustuleuse palmo-plantaire: 4/5

  8. Eruptions psoriasiformes sous anti-TNF Epidémiologie: • > 170 cas rapportés dans littérature. Observé par 63% des rhumatologues. • Femme (70%) • PR (50%), SPA (22%), MICI (16%), ACJ, RP, Behçet…. • Infliximab (53%), etanercept (29%), adalimumab (18%). Ko JM et al. J Dermatolog Treat 2009; 20:100-8. Collamer AN et al. Arthritis Rheum 2008; 59: 996-1001.

  9. Présentation clinique des éruptions psoriasiformes sous anti-TNF • Début précoce: 1 à 3 mois après introduction. Extrêmes: qqs j à 48 mois. • Pathologie sous-jacente le plus souvent en RC ou RP. • Psoriasis pustuleux (52% des cas) • Atteinte palmo-plantaire +++ • SPA +++ • Psoriasis vulgaire (49% des cas) • Début et atteinte zones inhabituelles (périnée, plis inguinaux). • Psoriasis en gouttes (15 % des cas) • Plus rare. • Atteinte unguéale possible. Collamer AN et al. Arthritis Rheum 2008; 59: 996-1001.

  10. Evolution des éruptions psoriasiformes sous anti-TNF • RC dans 96% des cas où arrêt des anti-TNF-. • Poursuite du traitement possible dans grande majorité des cas, avec molécule initiale ou autre anti-TNF(79%): • Soit abstention, soit émollients, soit DC, soit photothérapie, soit rétinoïdes, soit MTX, soit ciclosporine. • RC en poursuivant anti-TNF: 25% • RP en poursuivant anti-TNF: 33% Collamer AN et al. Arthritis Rheum 2008; 59: 996-1001

  11. 2001 à 2007. 9826 PR sous anti-TNF (40% etanercept, 33% infliximab, 28% adalimumab), 2280 PR sous traitement conventionnel. 25 apparitions de psoriasis de novo ds groupe anti TNF versus 0 ds groupe contrôle. Incidence estimée: 1.05 pour 1000 personnes-année (95%IC 0.67 à 1.54). Risque plus élevé sous adalimumab (x 4 par rapport etanercept, x 3 par rapport à infliximab).

  12. Particularités des éruptions psoriasiformes dans MICI? • Etude rétrospective 2004 à 2009 par questionnaire de tous les cas éruptions psoriasiformes au cours Crohn et RCH. • 63 patients. F/H: 2.1. 32 ans. ATCD psoriasis ds 23% des cas. • Infliximab (73%), adalimumab (24%), certolizumab (3%). • Apparition après 17 mois de traitement (infliximab), 12 mois (adalimumab), 4.5 mois (certolizumab). • Atteinte scalp (64%) et plis (43%) +++, 35% PPP. MICI quiescente. • Arrêt définitif anti-TNF pour lésions non contrôlées nécessaire chez 40% malades, avec régression des lésions en 3 semaines. Rahier JF et al (GETAID). Severe skin lesions cause patients with inflammatory bowel disease to discontinue anti-tumor necrosis factor therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(12):1048-55.

  13. Histologie des éruptions psoriasiformes = ? 13 patients avec éruption psoriasiforme (PR, SPA, RhumPso, IBD). Contrôles: Lupus discoïde, lichen, psoriasis Parakératose, hyperkératose, acanthose. Lésions cellules basales, nécroses kératinocytaires, infiltrat dermique superficiel. Spongiose avec œdème épiderme. Aspect psoriasiforme avec aspects lichénoïdes focaux et spongiose Infiltrat LT CD3+ plus important que dans psoriasis avec augmentation CD8+/CD4+ (LED et lichen) Seneschal et al. Br J Dermatol 2009; 161:1081-1088

  14. Physiopathologie des éruptions psoriasiformes sous anti-TNF? • Effet classe-dépendant: • Décrit avec les 3 molécules ciblant le TNF , • Récidive chez patients ayant utilisé différents anti-TNF, • Négativité des tests allergologiques, • Guérison pathologie sous-jacente: blocage effectif du TNF. • Modification équilibre cytokinique cutané vers un profil Th1 et Th17? • Anti-TNF: augmentation activité cellules dendritiques plasmacytoides dermiques et augmentation synthèse interferon de type I, IFN (profil Th1). • Anti-TNF: induction paradoxale synthèse IL17 dans modèles murins (profil Th17) et diminution des LTreg. Collamer AN et al. Arthritis Rheum 2008; 59: 996-1001.Sari I et al. J Rheumatol 2006; 33: 1411-4. Cohen JD et al. J Rheumatol 2007; 34: 380-5. Richette P et al. J Rheumatol 2007; 34:438-9.

  15. Augmentation expression locale de la protéine MxA ds éruptions psoriasiformes, traduisant une induction locale d’IFN. Signature de type IFN de type I, comme dans LE et LP

  16. Corrélation de l’expression de MxA avec recrutement de LT CXCR3+ porteurs du marqueur de cytotoxicité, Tia-1

  17. Modèle murin de psoriasis Traitement par anti-TNF: - aggravation du psoriasis, - augmentation synthèse IL-1, IL-6, IL-17,IL-21 et IL- 22, - diminution expression FoxP3 peau et ganglions.

  18. Modèle murin PR • Traitement par anti-TNF: • guérison arthrite, • diminution LT Th1 et Th17 dans articulations, • mais augmentation Th1/Th17 dans ganglions.

  19. CAT en cas éruption psoriasiforme sous anti-TNF • Gestion commune avec correspondant dermatologue +++ • Evaluer sévérité éruption psoriasiforme. • Evaluer nécessité de l’anti-TNF dans la pathologie traitée et existence d’alternative. • Si atteinte cutanée peu importante: poursuite traitement par anti-TNF associé à traitements dermatologiques. • Traitements dermatologiques: émollients, DC, photothérapie, rétinoïdes, MTX, ciclosporine. • Si atteinte cutanée importante et alternative thérapeutique aux anti-TNF : arrêt anti-TNF et remplacement par autre IS. • Si atteinte cutanée importante et absence alternative thérapeutique aux anti-TNF : remplacement anticorps par récepteur soluble (et vice versa). Si échec, remplacement par l’autre anticorps. + traitements dermatologiques. Viguier M, et al. Paradoxical adverse effects of anti-TNF treatment. Exp Rev Clin Immunol 2009.

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