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Immunonutrition

Immunonutrition. Gardellin Marianne CHU de Grenoble. Qu’est ce que c’est ?. L’ajout dans les produits destinés à la nutrition parentérale ou entérale,en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires. Les différents nutriments.

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Presentation Transcript

  1. Immunonutrition Gardellin Marianne CHU de Grenoble

  2. Qu’est ce que c’est ? L’ajout dans les produits destinés à la nutrition parentérale ou entérale,en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires

  3. Les différents nutriments • Glutamine • Arginine • Glycine • Taurine • Acides gras poly-insaturés oméga 3 • Nucléotides • Probiotiques/Prébiotiques • …

  4. DipeptivenR Glutamine : Acide aminé conditionnellement essentiel au cours des agressions - Principale source d’énergie des entérocytes et des lymphocytes Calder, 1995 - Favorise la croissance et l’intégrité des cellules intestinales Neu et al. 2002 - Précurseur du glutathion, antioxydant intracellulaire

  5. Arginine: Acide aminé semi-essentiel - Indispensable au développement du thymus et des LT Efron et al, 1991 - Indispensable à l’action des macrophages, augmente l’activité des cellules natural killer Efron & Barbul, 1998 - Favorise la production de l’IL2 - Seul substrat à l’origine du NO Nathan & Xie, 1994; Albina, 1996 - Permet la synthèse des polyamines (la réplication de l’ADN)

  6. Glycine : - Réduit la production des substances pro-inflammatoire : TNF  et IL-1 - Augmente la synthèse de IL-10 (anti-inflammatoire) après exposition des monocytes humains au LPS Spittler et al. 1999, Roth et al. 2003 • Nucléotides : • Stimule l’action des cellules natural killer et des lymphocytes • Substrat essentiel des cellules à renouvellement rapide

  7. Taurine : • acide aminé conditionnellement essentiel • - Rôle dans le maintien des membranes cellulaires • - Diminue la libération du TNF (cytokine pro-inflammatoire) • Augmente les capacités antibactériennes des macrophages Acides gras poly-insaturés oméga 3: - Précurseur de l’acide eïcosapentaénoïque et de l’acide docosahexanoïque qui donnent les prostaglandines de la série 3 et les leucotriènes de la série 5 : médiateurs anti-inflammatoires.

  8. Bifidobactéries, lactobacilles Fructo-oligosaccharides Probiotiques : - Complément alimentaire microbien vivant ayant un effet bénéfique sur l’équilibre microbien intestinal de l’hôte. Prébiotiques : - Ingrédient alimentaire non digestible ayant une action bénéfique en stimulant sélectivement la croissance et l’activité d’un nombre limité de bactéries de l’intestin.

  9. Impact® Novartis Perative®Abbott Stresson® Nutricia Crucial®Nestlé AlitraQ®Abbott Protéines % (g·L-1) 22 % (56) 20,5 % (66,6) 24 % (75) 25 % (94) 21 %( 52,5) Glutamine (g·L-1) 0 0 13 0 15,5 Arginine (g·L-1) 14,1 6,5 6,7 15,0 4,5 Nucléotides (g·L-1) 1,25 + ARN 0 0 0 0 Lipides % (g·L-1) 25 % (28) 25 % (37,4) 30 % (42) 39 % (68) 13 % (15,5) AGPI n-3 (g·L-1) 1,7 1,6 30 mg 3,6 0 Antioxydants C, E, βcarotène, zn, se A, C, βcarotène, zn, se éléments-traces,A, C, E, Vit,éléments-traces,βcarotène 0 Taurine (mg·L-1) 0 140 0 150 oui kcal·mL-1 1 1,3 1 1,5 1 Osmolalité(mOsm·L-) 375 385 420 490 575 Produits enrichis en immunonutriments disponibles en France Impact Acides aminés 56 Arginine 14,1 Glutamine 0 Lipides 28 Acides gras n-3 2 Glucides 132 Nucléotides 1,3

  10. Est ce que ça marche ? Pubmed 123 études recensées depuis 1991 Google 3080 références • En périopératoire d’une chirurgie programmée • Chez les patients en réanimation médicochirurgicale • Chez les patients septiques • En cancérologie

  11. En périopératoire d’une chirurgie programmée

  12. Chez les patients en réanimation médicochirurgicale

  13. impact standard Chez les patients septiques (1) C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000 étude multicentrique, 166 patients septiques APACHE II score > 10, impact/nutrition hyperprotéinée Diminution de la mortalité, des bactériémies des infections nosocomiales Pas de différence de la durée de séjour mor ta l i t é

  14. Chez les patients septiques(2)

  15. En cancérologie Ziegler Clin Nutr 2000: 45 patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle NPT +/- ajout de la L-glutamine IV Meilleur bilan azoté à 5j Diminution des complications infectieuses, de la durée de séjour et des coûts.

  16. Synthèse

  17. Études économiques avec Impact®. études pathologies protocoles résultats Réduction des couts Senkal 1997 Chirurgie carcinologique NED Complicationstardives 23 248 DM/77 patients Senkal 1999 Chirurgie carcinologique 5j pre op (PO) 10j post op (NED) Infectionsnosocomiales 2 084 DM/pt Gianotti 2000 Chirurgie carcinologique NED 7j post op ComplicationsDMS 2 386 €/pt Études économiques avec la glutamine Macburney 1994 Greffe de moelle NPT 27 jGlutamine :0,57 g·kg-1·j-1 Bilan azotéInfections nosocomialesDMS 10 687 $/pt Griffiths 1997 réanimation NPT MortalitéInfections nosocomiales 47 669 $/patient survivant Dallas 1998 néonatologie NED Infectionsnosocomiales 24 095 $/pt Jones 1999 réanimation NEDGlutamine :25 g·j-1 Infectionsnosocomiales 7 900 $/pt Mertes 2000 Chirurgie carcinologique NPT 5 joursGlutamine :0,5 g·kg-1·j-1 Bilan azotéDMS 2 800 DM/pt Immunonutrition: pourquoi ?

  18. Immunonutrition: pour qui ? Les différentes méta-analyses : • R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999; 27: 2799Immunonutrition in the critical ill: A systematic review of clinical outcome • S.D. Heys et al., Ann Surg 1999; 229: 467Enteral Nutritional Supplementation with Key Nutrients in Patients with Critical Illness and Cancer • D.K. Heyland et al., JAMA 2001; 286: 944Should Immunonutrition become Routine in Critically Ill Patients?

  19. R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999 Medline de 1967 à 1998 : 15 études randomisées sélectionnées, 12 analysées en intention de traiter. - pas d’effet sur la mortalité RR=1,05 - diminution des infections RR=0,6 et 0,48 pour les Xicaux - diminution de la durée de ventilation de 2,6 j p<0,04 - diminution de la durée de séjour de 2,9 j p<0,0002

  20. S.D. Heys et al., Ann Surg 1999 11 études randomisées sélectionnées : comparaison nutrition entérale standard vs immunonutrition (impact et immun Aid) - diminution des infections - diminution de la durée d’hospitalisation - pas de différence pour le taux de mortalité.

  21. D.K. Heyland et al., JAMA 2001 Medline, Embase, Biosis CIWAHL de 1990 à 2000 : 22 études analysées Chez les patients de réanimation médicale : pas d’effet de l’immunonutrition. si utilisation d’une petite dose d’arginine : augmentation de la mortalité RR=2,13 ET…

  22. L’effet de l’immunonutrition sur la mortalité pas d’effet sur la mortalité RR=1,1

  23. L’effet de l’immunonutrition sur les complications infectieuses diminution des infections RR=0,66 sauf chez patients de réanimation médicale RR=O,96

  24. L’effet de l’immunonutrition sur la durée de séjour

  25. Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines Committee JPEN 2003; 27: 355 Medline, Embase, CINAHL Cochrane library jusqu’en aout 2002, 14 études analysées : Nutrition entérale > nutrition parentérale A instituer dans les 24-48e h après admission Utiliser une NE standard sans arginine, +/- huile de poisson pour les patients en SDRA, glutamine pour les patients brûlés et traumatisés. • l’immunonutrition entraine: • -pas d’effet sur la mortalité • pas de différences sur les complications infectieuses(?) • -diminution de la durée d’hospitalisation • -tendance à une diminution de la durée de séjour en USI • -diminution de la durée de ventilation

  26. Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines Committee JPEN 2003; 27: 355 « The committee noted the lack of a treatment effect with respect to mortality and infection (?) in diets supplemented with Arginine and other nutrients. • Given the potential harm (increased mortality) associated with the use of diets supplemented with Arginine and other nutrients in septic patients (Literaturangabe) and the increased costs the committee decided to recommend against their use in critically ill patients. »

  27. Conclusion (1): L’immunonutrition entérale : -pourrait améliorer le pronostic -est recommandée pour les polytraumatisés, patients de chirurgie viscérale carcinologique majeure -glutamine et nucléotides (préférés car sans effet secondaire) -n’est pas recommandée chez les brulés, les patients en choc septique, en SIRS, en neuroréanimation -pas d’arginine et acide gras n-3 si SIRS ou sepsis avec défaillance viscérale (stimule activité infl et péroxydation) -diminuerait le coût global de la prise en charge

  28. Conclusion (2): Maispas de recommandation précisepour -le choix des immunonutriments (rôle de chacun ?) -le moment de mise en route -la voix d’administration -la quantité ( arginine 6 vs 12g ) Besoin d’études pour standardiser et démontrer un réel effet bénéfique

  29. MERCI

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