به نام خدا

به نام خدا

سیستمهای نامگذاری Nomencluter سیستمهای طبقه بندی Classification

بحث اساسی درمطالعات کمی ضرورتی برای تمام نتیجه گیری های علمی رکن اصلی در روش شناسی آماری شرط لازم برای پیشرفت علم ودانش طبقه بندی

تعاریف یکنواخت و سیستم های همگون به تعدادی از طبقات محدود شودکه این طبقات کلیه حدودوشرایط بیماریها را در برگیرد طبقات باید جامع باشند گروهها باید منحصر به فرد باشند مطالعات وتحقیقات پزشکی بااستفاده از آن به آسانی انجام شود واژه های مبهم ونامعلوم نظیر (سایر) یا(متفرقه)به حداقل برسد خصوصیات طبقه بندی خوب

استفاده از یک طبقه بندی استاندارد ازبیماریها وصدمات برای مقاصد آماری در مطالعات بیماری ومرگ اساسی می باشد یک طبقه بندی آماری از بیماری ومرگ به هدف و کاربرد آمارهای گرداوری شده وابسته است توجه

آمار بدون شک یک علم طبقه بندی است هرطبقه بندی که بتواند گروهی از بیماریها را که وابستگی قابل توجهی به یکدیگر دارند را در یک گروه جمع کند به ایجاد و وضع اصول کلی کمک کرده است طبقه بندی یک روش عمومیت دادن وکلی کردن است بر اساس نیاز ها و نقطه نظرات گروههای مختلف(پزشکان،آسیب شناسان،حقوقدانان) روشهای متفاوت طبقه بندی مورد استفاده قرار می گیرد. اهداف طبقه بندی آماری بیماریها ویلیام فار William farr

ضبط اطلاعات پزشکی استاندارد

سیستمهای نامگذاری

مطالعه آماری بیماریها توسط جان گرانتjohn graunt) ) مطالعه بر روی مرگ ومیر کودکان زنده به دنیاآمده زیر شش سال لندن قرن هفدهم

اولین تلاش برای طبقه بندی سیستماتیک بیماریها توسط سر جرج اچ نیبس ( H.Knibbs.sir Georg) آماردان استرالیایی معروف به ساویج انتشار مقاله روشهای بیماری شناسی(Nosologia Methodica) قرن هجدهم

طبقه بندی ویلیام کولن(William Cullen) که در سال 1785 تحت عنوان خلاصه روشهای بیماری شناسی به چاپ رسید ویلیام فار(William Farr)با استفاده از طبقه بندی کولن بهترین طبقه بندی بیماریها تا آن زمان رابر اساس 5گروه تنظیم کرد قرن نوزدهم

1- امراض اپیدمیک 2-امراض عمومی 3-امراض موضعی(ازدیدگاه آناتومی تنظیم شده بود) 4- امراض پیش رونده 5- صدمات ناشی از اتفاقات وتصادفات طبقه بندی فار

سال1893 دکترجسوس برتیلون (Jacques Bertillon)با استفاده از لیست بین المللی علت های مرگ ویلیام فار سه طبقه بندی ارائه نمود 1-طبقه بندی خلاصه شده مشتمل بر44 عنوان 2-طبقه بندی مشتمل بر99 عنوان 3-طبقه بندی مشتمل بر161 عنوان اواخر قرن نوزدهم

سال 1900 اولین کنفرانس بین المللی برای اصلاح لیست علت های مرگ برتیلون یا طبقه بندی بین المللی علتهای مرگ در پاریس برگزار شد انتشار یک طبقه بندی مفصل وجامع ازعلتهای مرگ شامل 179گروه ویک طبقه بندی خلاصه شامل 35 گروه(ICD.1) در این کنفرانس نیاز به تجدید نظر ده ساله مورد تایید وتصویب قرار گرفت قرن بیستم

استفاده اصلی و اولیه از ICD برای طبقه بندی علل مرگ ومیر ثبت شده روی گواهی های فوت بوده است. اما در حال حاضر برای طیف گسترده ای از بیماریها ، صدمات، علائم و نشانه ها ، یافته های غیر طبیعی کلینیکی و آزمایشگاهی ، شکایات وشرایط اجتماعی و ...... استفاده میشود. I c d - 10

این طبقه بندی می تواند برای کلاسه کردن داده های ثبت شده تحت عناوینی از قبیل تشخیص نهایی،دلیل مراجعه و پذیرش،مشاوره که بر روی انواع ثبت های بهداشتی درج می گردد استفاده شود. I c d - 10

کلمات،حروف یا اعدادی که بجای یک عبارت به صورت رمز بکار می رود کوچک کردن عبارات بزرگ به حروف،اعداد یا ارقام کوچک کد گذاری(Coding) فردی که کدگذاری می کند(Coder) تعریف کد – کدگذاری – کد گذار

1-کدهای بین المللی(جهانی) 2-کدهای منطقه ای(قاره ای) 3-کدهای ملی(کشوری) 4-کدهای محلی یا ناحیه ای انواع کد

علاوه بر تشخیص پزشکی به سایر موارد ثبت شده که برای تحقیقات ومطالعات پزشکی،مطالعات آماری و ارزشیابی بیمارستانی مفید باشند کد تخصیص می یابد چه چیزهایی کدگذاری می شوند

1-هماهنگی عناوین تشخیص بیماریها واقدامات درمانی در بین کشورهای مختلف 2-آمارهای مختلف ازتشخیصها واقدامات قابل سنجش و قیاس باشند و معنی یکسان وهماهنگ داشته باشند 3-امکان تحقیق بر روی یک یا چند بیماری مشخص 4-برنامه ریزی های بیمارستانی،بهداشتی و.... 5-ارزیابی کیفیت خدمات مراکز 6-ارزیابی شیوع بیماریها در نقاط مختلف جهان 7-ارتقاء سطح آموزش پزشکی و پیراپزشکی کدگذاری برای چه ؟

Icd10 بر اساس طبقه بندی ویلیام فار توسعه یافته است. بیماریهای اپیدمیک یا همه گیر بیماریهای عمومی بیماریهای موضعی بیماریهای پیشرونده صدمات و آسیب ها ساختار کلی Icd10

ICD فهرست منحصر به فرد از طبقات سه نمادی است که می تواند به ده طبقه فرعی چهار نمادی گسترش یابد ( 0-9 ) • به جای سیستم شماره ای محض در ویرایش های قبلی در icd10 از کدهای حرفی عددی استفاده شده( AOO Z99 ) • از حرف Uاستفاده نشده توسعه آتی • مثال ( UO4 ) ساختار کلی Icd10

جلد اول : لیست شماره ای ( Tabular List ) جلد دوم : راهنمایی آموزشی جهت استفاده از Icd- 10 جلد سوم : ایندکس الفبایی ( Alphabetical I NDEX ) ساختار کلی Icd10

لیست شماره ای ( کتاب اصلی ) دارای چهار بخش اصلی و دو بخش ضمیمه : • بخش اول : فهرست طبقات سه نمادی ( Core ) • بخش دوم : فهرست جدول بندی شده موارد مشمول و طبقات فرعی چهار نمادی • بخش سوم : مورفولوژی سرطانها • بخش چهارم : فهرست های جدول بندی شده خاص • ضمیمه اول : تعاریف • ضمیمه دوم : قوانین نامگذاری ساختار کلی Icd10

فهرست طبقات سه نمادی ( Core )

تجزیه و تحلیل تک وضعیتی ( Condition - Single ) تجزیه و تحلیل چند وضعیتی ( Condition - Multiple ) داده های بالینی موجود در پرونده بیماران

در تجزیه و تحلیل تک وضعیتیمهمترین وضعیت در طی دوره مراقبت مدنظر است (Main Condition) ( M.C ) * در پایان دوره مراقبت تشخیص داده شده است * در تجزیه و تحلیل چند وضعیتی کلیه وضعیت ها و مشکلات به وجد آمده حین مراقبت علاوه بر وضعیت اصلی لیست می شوند ( O.C ) سایر وضعیت ها ( ConditionOther )

حتی الامکان از تجزیه و تحلیل چند وضعیتی استفاده شود ( در ارائه تشخیص بیماری و مرگ ) • وضعیت اصلی ( MC ) و سایر جالات بیماری ( OC ) توسط پزشک مسئول مشخص و در پرونده ثبت می شود. • هر داده تشخیصی باید کامل و مفید بوده که نیاز کد گذاران Icd را بر طرف نماید. • مثال : در شرح بیماریهای عفونی باید : • موضع عفونی • عامل عفونی • عوارض جانبی عفونت • مشخص باشند MeningococalPericarditis

توصیه می شود که در ثبت اطلاعات علاوه بر حالت اصلی سایر حالات مربوط به یک مرحله مراقبت هم ثبت گردد انتخاب کد صحیح توجه:

- Single Condition - Condition Multiple - Mixed Condition *انواع روش های کد گذاری بر اساس آنالیز اطلاعات

انتخاب نحوه کدگذاری در بیمارستان به عوامل زیادی بستگی دارد 1- نوع بیمارستان 2- نیاز بیمارستان 3- نیاز جامعه محقق 4- نیاز مدیریت و .........

اگر هنگام ترخیص بیمار هیچ تشخیص واضح و قاطع ارائه نشده باشد بهتر است به جای ثبت تشخیص احتمالی یا نامعلوم یک علامت اصلی یا یافته غیرعادی و یا مشکلی که ضرورت مراقبت از بیمار را واجب نموده ثبت گردد. به عبارت ساده تر باید حالتی که بیشترین نیاز به مراقبت را ایجاب کرده است به عنوان وضعیت اصلی در پرونده ثبت گردد توجه :

فن و هنر تمیز دادن یک بیماری از بیماری دیگر تعیین ماهیت یک مورد بیماری تشخیص : Diagnosis

تشخیص اولیه : Primary D تشخیص موقت ( هنگام پذیرش ) Admitting D تشخیص اصلی Principal D تشخیص نهایی Final D انواع تشخیص :

*تشخیص نهایی باید بر اساس یک ترمینیولوژی پزشکی قابل قبول و استاندارد ثبت شده باشد. شرایط بیمار در هنگام پذیرش وی در بیمارستان عامل تعیین کننده جهت انتخاب تشخیص اصلی پرونده می باشد

زمـانی که یک تشخیص نهـایی قطعی در پرونده بیمار ثبت شده باشد هرگز از کدهای فصل 18 ( علائم ، نشانه ها و وضعیت های بد تعریف شده به عنوان وضعیت اصلی استفاده نمی شود ( در موارد خاص ) • کدهای حاد و مزمن • دو یا چند بیماری وابسته به هم که هر کدام می توانند تشخیص اصلی باشند. • دو یا چند وضعیت غیرقاطع اولین وضعیت • زمانی که بیشتر از یک سوختگی گزارش شده موضعی که دارای شدیدترین درجه سوختگی است در اولویت است. نکات مهم :

زمانی که بیشتر از یک صدمه گزارش شده شدیدترین صدمه اولویت دارد. • در مورد مسمومیت ها ( غذایی ، دارویی ، و ... ) تشخیص اصلی خود مسمومیت است نه تظاهرات بالینی آن. • تشخیص بعد از عمل جراحی – تشخیص قبل از عمل جراحی. • تشخیصی که جراحی به خاطر آن انجام شده تشخیص اصلی. • تمام وضعیت های ثبت شده در زمان ویزیت بیمار که بر درمان یا فوت وی تأثیر داشته مدنظر قرار گیرد. • تشخیص های توصیف شده با صفت هایی مانند Ruleout و Qustionable و Suspected و Probable را به عنوان تشخیص اصلی استفاده نکنید. نکات مهم :

1-زمانی که حتی بعداز تمامی روشهای تحقیقاتی وارزیابی از کیس مورد بررسی،تشخیص مشخصی بدست نیاید 2-علائم ونشانه هایی که دربرخورد اولیه با بیماری مشخص می شوند این علائم بطور موقتی ظاهر می شوند وعلت نا معلوم دارند 3- در مواردی که تشخیصهای موقت داده شده است وبیمار برای بررسی ومراقبت بیشتر مراجعه نکرده است 4-درمواردی که قبل از رسیدن به تشخیص نهایی بیمارجهت ادامه درمان به مرکز دیگری ارجاع داده شده 5-ر مواردی که بنا به هر دلیلی تشخیص صحیح ودرستی در دسترس نباشد 6-علائم مشخصی که در حین مراقبت ظاهر می شوند این علائم در اصل بیانگر مشلات مهم در مراقبت پزشکی هستند ومی توان آنها را بعنوان یک مشکل مهم در مراقبت در نظر گرفت موارد مجاز استفاده از کدهای فصل 18

1-علائم و نشانه های سیستم گردش خون وسیستم تنفسی 2-علائم ونشانه های سیستم گوارش وشکم 3-علائم ونشانه های پوست وبافت زیرجلدی 4-علائم ونشانه های سیستم عصبی وسیستم اسکلتی عضلانی 5-علائم ونشانه های سیستم ادراری 6-علائم ونشانه های بیماری های نگرش ادراک وضعیتهای هیجانی رفتاری 7-علائم ونشانه های صحبت کردن وصدا 8-علائم ونشانه های عمومی 9-یافته های غیر عادی درآزمایش خون 10-یافته های غیر عادی درآزمایش ادرار 11-یافته های غیر عادی درآزمایش سایرمایعات بدن 12-یافته های غیر عادی در تصاویر تشخیصی 13-علل ناشناخته و بد تعریف شده مرگ و میرها R95 – R99 * بلوکهای فصل 18)علائم ،نشانه هاویافته های غیرطبیعی کلینیکی) R00 – R99

زندگی یعنی پژوهش و فهمیدن چیزی جدید (دکتر حسابی)

به نام خدا