Classification MODIC et son impact clinique

1. Classification MODIC et son impact clinique Dr Norbert MANZO Neurochirurgie CHU de Fort-de-France Janvier 2010

2. PLAN • Introduction • Classification MODIC • Corrélation clinique • Intérêt thérapeutique • Conclusion

3. INTRODUCTION • Aspect IRM normal de la moelle osseuse : - moelle jaune : signal T1 élevé, T2 intermédiaire - moelle rouge : signal T1 intermédiaire, T2 faible • Variation avec l'âge : - conversion moelle rouge en moelle jaune (physiologique) augmente la proportion de¢ graisseuses, donc augmentation du signal T1 avec l'âge.

4. Coupes sagittales T1 avec corrélations autopsiques Homme 25 ans Femme 70 ans Homme 66 ans Involution graisseuse médullaire liée à l’âge : augmentation physiologique du signal T1

5. Aspects pratiques • Dégénérescence des disques intervertébraux s'accompagne dans plus de 50% des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents (décelable en IRM). • Lésions osseuses : rupture os sous-chondral, érosions superficielles, hyperostose. • Lésions de la moelle : remplacement de la moelle hématopoïétique.

6. Classification de MODIC • En 3 stades, basée sur l'IRM; • Stade 1 : Hyposignal T1, Hypersignal T2 → réaction inflammatoire, hypervascularisation • Stade 2 : Hypersignal T1, Hypersignal T2 → involution graisseuse de la moelle • Stade 3 : Hyposignal T1, Hyposignal T2 → fibrose et hyperostose

7. Exemples Modic 1 Stade 1 : hypoT1, hyperT2 . Atteinte isolée du coin antéro-inférieur de L5

8. Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux vertébraux adjacents de type Modic 1.

9. Exemple Modic 2 Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir : stade 2 de Modic

10. Exemple Modic 3 Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir des coins antérieurs. Stade 3 de Modic.

11. Corrélation avec la clinique • Évolution des stades : suivi linéaire. -5 stades 1 sur 6 passent au stade 2 dans un délai de 14 mois à 3 ans, -Les stades 2 apparaissent stables sur 3 ans -Les stades 3 : stade ultime de condensation des plateaux • Sujets asymptomatiques - Chez 20% des >50 ans asymptomatiques : anomalies stade 2, limitées au tiers antérieur du plateau vertébral - Chez sujets sains de <50 ans : remaniements rares

12. Corrélation avec la clinique • Expression clinique (étude sur 74 lombalgiques, Toyone) - Les anomalies de stade 2 sont plus souvent observées chez patients peu symptomatiques, et anomalies de stade 1 plus souvent chez patients plus symptomatiques avec phénomènes d'instabilité discale segmentaire (exploration radiologique dynamique) - Confrontation discographie-IRM lombaire : tous les disques dont les plateaux sont remaniés à l'IRM étaient douloureux (anomalies de signal : bons marqueurs de la douleur d'origine discale) - Confrontation avec histologie : anomalies MODIC 1 des plateaux indiquent matériel cartilagineux au sein de la hernie

13. Corrélation avec la clinique Le signal Modic 1 n’est quasiment jamais observé chez les patients asymptomatiques, donc probablement prédictif d’un disque symptomatique.

14. (Rannou et al, Arthritis Rheum accepted for publication)

15. Donc : Les anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre. Elles sont très fréquentes, et les études récentes prouvent qu'elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique ; les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur.

16. Corrélation avec le traitement la discopathie active (Modic) est le reflet : 1) d’une souffrance discale qui parait cliniquement pertinente 2) inflammation locale (Modic 1) : infiltration intradiscale ?

18. Injection intra-discale • Recherche de complications radiologiques Lecture des radios par 2 observateurs en aveugle • 68 disques injectés (25 mg d'acétate de prednisolone) • Suivi après l'injection : 10,25 mois • Pas de calcification • Pincement de 2 disques → 20 et 25 % respectivement à 6 et 12 mois - Balance bénéfice/risque probablement bonne

19. Traitement chirurgical • Évolution post-thérapeutique : • Etude Vital et coll. (France) sur le devenir de 17 arthrodèses postérieures chez lombalgiques avec signal Modic 1 : parallèlement à l'amélioration clinique, - le signal devient Modic 2 dans 13 cas - et se normalise dans les 4 autres cas. • La simple instrumentation sur un disque dégénératif avec stade 1 accélère son évolution naturelle vers stade 2.

20. Après discectomie laser : modifications du signal Modic 1 des plateaux dans presque 40%, mais ne modifient pas l'évolution clinique. • Quelques patients restant douloureux ont vu leurs symptômes disparaitre avec le temps parallèlement à la diminution des anomalies de stade 1.

21. GREFFE LOMBAIRE INTERSOMATIQUE PAR MINI-ABORD ANTÉRIEUR CHEZ LES LOMBALGIQUES CHRONIQUES ( GAGNA. G, RAKOVER. J–P, Le Mans) Série de 31 arthrodèses , en L4-L5 et L5-S1. Age moyen : 44 ans 20 cas de cages vissées, 11 cas de cages impactées Etude des scores post-op de Beaujon Corrélation : pas de différence significative selon le type d’implant, et surtout selon la classification Modic pré-op : ModicGain O           50 % 1            86 %  2            40 % Tab V. Gain relatif moyen

22. Discussion Conduite à tenir possible selon classification Modic ? MODIC 1 = ? Pas touche ? Infiltration ? Ou Chirurgie ??? MODIC 2 = RIEN ? MODIC simplement une classification IRM ou modic unvrai « miroir » de la pathologie disco-vertebrale ?? Merci de me donner ton avis cher GUY . Merci . Norbert.