Zorgprogramma Ouderenzorg Zorgpunt Den Haag

1. Zorgprogramma Ouderenzorg Zorgpunt Den Haag NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde Shanti van Maurik-Brandon, kaderhuisarts ouderengeneeskunde Inleiding In de huidige situatie is de ouderenzorg nog niet in kaart gebracht. De meeste informatie zit als kennis opgeborgen in de huisarts en POH en doktersassistente. Ze weten welke ouderen onder de categorie kwetsbare ouderen vallen en ook welke ouderen het prima zelfstandig redden. Het streven is om in deze grote populatie (zie tabel 1) de kwetsbare ouderen in kaart te brengen en proactieve zorg te leveren. Verbeter doel In kaart brengen kwetsbare ouderen voor de zorgpunt praktijken in Den Haag Secundair doel Het creëren van en regionaal netwerk voor overleg, advisering, consultering en verwijzing bij complexe gevallen Methode Casefinding (GFI en TraZAG) allen Probleeminventarisatie (actualisatie) POH/ HA Evaluatie GPO 3mnd Zorgbehandelplan (aanpassen) Terugkoppeling patiënt Polifarmacie HA/ AP Elektronisch GPO Alle medewerkers mogen kwetsbare ouderen aandragen. Casefinding met behulp van Groningen Frailty Index (GFI) of TraZAG start. De huisarts(HA) selecteert. Inventarisatie met huisbezoek door HA en praktijkondersteuner (POH). Hierna formuleren ze samen een zorgbehandelplan volgens het SFMPC-model. De huisarts bespreekt (elektronisch) de medicatie met de apotheker (AP) bij voorkeur voor het geriatrisch periodiek overleg(GPO). Het GPO volgt en alle leden brengen hun bevindingen naar voren/ discussie volgt elektronisch en de vervolg onderzoeken/ consulten worden door POH en HA aangevraagd. Er volgt een terugkoppeling naar de patiënt over de resultaten van het GPO. Na 3 maanden volgt de evaluatie van het GPO (zijn de aanbevelingen opgevolgd?, aanpassingen gemaakt?). Hierna kan met behulp van de probleeminventarisatie de situatie weer actueel worden gemaakt en het zorgbehandelplan aangepast worden. ZORGCENTRA ZORGPUNT • Resultaten • Plan van aanpak en werkprotocol • Werkafspraken kwetsbare ouderenzorg zijn gemaakt • Netwerk geriatrische consultatie • Raamwerk elektronisch GPO • GPO basis: huisarts en praktijkondersteuner, geriatrisch fysiotherapeut, geriater • Mogelijkheid tot toevoegen/ consulteren: diëtist, POH-GGZ, ergotherapeut, maatschappelijk werker, thuiszorg. • Financiering project door alle verzekeraars • Eerste patiënten geïnventariseerd en zorgplannen gemaakt BENOORDENHOUT MARIAHOEVE BEZUIDENHOUT HAAGSE HOUT DEN HAAG DEN HAAG ZUID • Conclusie • Het netwerk geriatrische consultatie en zorg bestaat en functioneert • Helaas zijn er nog onvoldoende patiënten om een GPO te starten • Raamwerk elektronisch GPO • Alle leden hebben enthousiast gereageerd op het elektronisch GPO • Nu de financiering rond is (maart 2012), kan het project van start • Kennismakingbijeenkomst 12 juni • Evaluatie rond december 2012 • Het zorgprogramma wordt beoordeeld door de medische raad (6 juli) om mogelijk in andere Zorgpuntpraktijken (26 totaal) ingevoerd te worden