Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans?

1. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans? Dineke Feenstra Joost Hutsebaut VKJP 21 mei 2010

2. PS bij adolescenten?! • Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig gesteld: • Slechts 2% van de kinder-en jeugdpsychiaters stelt effectief een diagnose op as 2 • 65% meent dat de diagnose niet voor de leeftijd van 18 jaar mag gesteld worden • Van de laatste 20 aanmeldingen bij de Viersprong, kreeg geen enkele adolescent een diagnose van een PS.

3. PS bij adolescenten?! • Waarom niet (o.a. Freeman & Reinecke, 2007)? • Idee is dat PS enkel mag worden vastgesteld bij mensen ouder dan 18 jaar. • Adolescentie is stormachtige fase, trekken van PS zouden horen bij deze fase. • Angst voor stigmatisering of creëren van een ‘probleemidentiteit’. • Geloof in spontaan herstel van problemen of minstens (grotere) flexibiliteit van adolescente persoonlijkheid

4. PS bij adolescenten?! • DSM-IV-TR (2000, p. 687): PS in de kindertijd en adolescentie mogen gesteld worden • Wees voorzichtig • Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen of ontwikkelingsfenomenen • Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS voldaan werd • Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)

5. Prevalentie PS algemene en klinische adolescenten populatie • Children in the Community studie (CIC): • Prevalentie op 14 jaar: 14.6% 16 jaar: 12.7% 22 jaar: 13.9% 33 jaar: 12.7% • Cumulatieve prevalentie: 28.2% • TRAP-studie: 40,5% van de aangemelde adolescenten lijdt aan een PS (22,6% Cluster B; 14,4% Cluster C)

6. PS = ernstige psychopathologie De diagnose zegt iets over de ernst van de problematiek. Een adolescent met een PS heeft meer kans op: • Suïcidegedachten en -pogingen (Westen et al., 2003; Braun-Scharm, 1996) • Problemen op school en minder vrienden (Westen en al., 2003) • Gedragsproblemen en moeilijkheden op school (Johnson et al., 2005) • Alcoholmisbruik, drugsgebruik en roken (Serman et al., 2002) • Meer seksuele partners en onveilig seksueel gedrag (Lavan & Johnson, 2002) • Gewelddaden (aanrandingen, inbraak, starten van gevechten, bedreigingen) • Crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen et al., 2007)

7. PS = dure aandoening (Feenstra et al., in prep) Een adolescent met PS kost aan de maatschappij per jaar 14344 euro!! (dat is 3218 euro méér dan een volwassene met PS) • N=131, 14-19 jaar • Trimbos and Institute for Medical Technology Assessment Questionnaire on Costs associated with Psychiatric Illness (TiC-P) • Directe medische kosten: €13.904 • Bijna dubbel zo hoog als directe medische kosten bij volwassenen (€7398 (Soeteman et al., 2008))

8. PS = chronische aandoening De diagnose heeft voorspellende waarde. Een adolescent met een PS heeft als (jong-)volwassene meer kans op: • falen op school (Johnson et al., 2005) • negatieve affecten, lijden, minder sociale steun, meer geldproblemen en meer gezondheidsproblemen (Chen et al., 2006) • problematische contacten, minder goed in je vel voelen en meer tegenslagen (Chen et al., 2006) • conflicten met andere gezinsleden (Johnson et al., 2004) • depressie (Daley et al., 1999) • inter-persoonlijke moeilijkheden en stress (Daley et al., 2006) • problematische partnerrelaties (Daley et al., 2000) • angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson et al., 1999) • drugsmisbruik, meer crisisopnames (Levy et al., 1999)

9. Persoonlijkheidspathologie is redelijk stabiel, persoonlijkheidsstoornissen evolueren in expressie • Specifieke diagnoses van PS zijn slechts matig stabiel. • Doorgaans neemt de ernst af na verloop van tijd (Johnson et al., 2000) • Toch voldoet na twee jaar nog steeds 3/4e van de adolescenten met een PS aan de criteria van een PS (Chanen et al., 2004) • Er zijn qua stabiliteit nauwelijks verschillen tussen adolescentie, jong-volwassenheid en midden-volwassenheid (Lenzenweger, 1997)

10. PS ≠ ‘normale adolescentie’ • Natuurlijk: persoonlijkheidspathologie is dimensioneel (meer-minder) • Toch: alle criteria van BPS discrimineren tussen een groep BPS-adolescenten en een groep gezonde adolescenten (Becker et al., 2002) (en dan met name ‘identiteitsverstoring’)

11. Zijn PS bij adolescenten en volwassenen identiek? • Prevalentie van specifieke categorieën PS is ten dele leeftijdbepaald • Vermijdende, borderline, OC en depressieve PS nemen toe vanaf jong-volwassenheid • Afhankelijke PS piekt op jong-volwassenheid en neemt dan weer af • Narcistische en schizotypale PS nemen af vanaf jong-volwassenheid • De uitingsvorm van een PS is ten dele leeftijdsbepaald • Impulsiviteit en affectdysregulatie staan erg voorop bij adolescenten • Zelfverwonding en suïcidepogingen kennen hoogtepunt tussen 16 en 18 jaar • 90% van de zelfverwonding gebeurt in de adolescentie • PS in de adolescentie zijn diffuser dan bij volwassenen • Meer kenmerken van verschillende PS • Vaker verspringen van categoriale diagnose

12. Samengevat • Wat weten we ‘zeker’? • Adolescenten kunnen lijden aan persoonlijkheidspathologie • DSM-IV laat classificeren toe • Prevalentie komt +/- overeen met prevalentie bij volwassenen • Diagnose lijkt valide (ernstig, negatieve prognose, te onderscheiden van normale ontwikkelingsfenomenen, etc) • Stabiliteit van algemene PS is redelijk (vgl. volwassen diagnose)

13. Samengevat • Waar zijn we niet zo zeker van? • Dat de volwassen criteria voor deze PS de beste zijn om PS in de adolescentie vast te stellen • Dat de manier waarop deze criteria ‘geoperationaliseerd’ worden (vb SCID-II) de beste manier is in deze leeftijdsfase

14. Samengevat • Wat denken we? • PS vormen chronische aandoeningen, waarvan de expressie doorheen de levensloop kan variëren en die nu eens boven, dan weer onder de ‘categoriale drempel’ zitten • Een categoriale diagnostiek onderwaardeert de ernst-dimensie: mogelijk zijn ernstige PS een stuk stabieler • DSM 5 zal deze ernst-dimensie herwaarderen • Levels of self functioning: identity integration, integrity of self-concept, self-directedness • Levels of interpersonal functioning: empathy, intimacy and cooperativeness, complexity and integration of representations of others

15. Van diagnose naar behandeling: diagnostische formulering • Diagnose dient geïndividualiseerd en geconcretiseerd te worden • Voorkomt stigmatisering en bevordert mentaliseren • Diagnose dient dynamisch te zijn met accent op veranderbaarheid • Werkt motiverend • Diagnose dient contextueel en ontwikkelingssensitief te zijn • Verbreedt de diagnose tot het systeem • Plaatst de diagnose binnen ontwikkelingscontext

16. Doel: dynamische diagnostische formulering • Ontwikkelen van een diagnostische formulering die de interactie tussen • Persoonlijkheidspathologie • Symptomatologie • Ontwikkelingsantecedenten • Actuele ontwikkelingscontext • Omgevingsreacties • Op een begrijpelijke en dynamische manier formuleert • Met aanknopingspunten voor de behandeling • Zodat ze motiverend werkt voor jongere en gezin

17. Illustratie diagnostische formulering: casus Femke De casusinformatie is uit de presentatie gehaald, vanwege privacy gevoeligheid.

18. Diagnostische formulering • Persoonlijkheidspathologie • Korte formulering van centrale persoonlijkheidspatronen • I.t.v. mental states, schema’s, defensiemechanismen etc

19. Diagnostische formulering 2. Symptomatologie • Persoonlijkheidspatronen dynamisch linken aan voornaamste symptomen om ‘persoonlijkheidsstoornis’ inzichtelijk te maken

20. Diagnostische formulering 3. Ontwikkelingsantecedenten • Korte link tussen patronen/mental states en ontwikkelingsgeschiedenis • Let op voor het suggereren van een te eenvoudig causaal verband

21. Diagnostische formulering 4. Ontwikkelingscontext • Hoe interageren de (maladaptieve) persoonlijkheidstrekken met de ontwikkelingstaken in de adolescentie?

22. Diagnostische formulering 5. Interactie met de omgeving • Link met betekenis van problemen voor (bijvoorbeeld) ouders, hun reactie erop en de betekenis daarvan voor jongere

23. Diagnostische formulering 6. Identificeren van behandeldoelen en valkuilen • Welke doelen volgen uit deze analyse? Met welke valkuilen moet de behandeling rekening houden? Hoe hierop anticiperen?

24. Waarom wel diagnose stellen (kans)? • Omdat de diagnose de behandeling informeert! • Het geeft erkenning voor groot lijden van jongere en gezin • Het waarschuwt: dit wordt een lange en moeilijke behandeling zonder snel resultaat • Het waarschuwt: deze jongere is niet in staat om ‘uit zichzelf’ een constructieve werkrelatie aan te gaan • Het gaat uit van problemen in motivatie en commitment • Het richt de aandacht op pathogenetische mechanismen die belangrijk blijken in deze doelgroep (vb mentaliseren)

25. Is de diagnose stigmatiserend (label)? • Een diagnose kan stigmatiserend werken (en anti-mentaliserend) • Andere diagnoses zijn natuurlijk ook stigmatiserend • Deze jongeren worden ook zonder diagnose gestigmatiseerd (‘aanstellen’, ‘manipuleren’, ‘rotkind’) • Het stigmatiserende van de diagnose PS hangt wellicht vooral samen met verkeerde opvattingen over behandelbaarheid (dus goede psycho-educatie is belangrijk!) • Anti-mentaliserende uitspraken moeten onderzocht worden (“ik heb borderline”)

26. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten Behandeling

27. Behandeling • Geen richtlijnen vanuit APA, ook in multidisciplinaire richtlijn geen verwijzing naar adolescenten • Geen evidence based programma’s voor de behandeling van PS bij adolescenten • Weinig uitgeschreven behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten • Weinig uitkomstonderzoek naar behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten

28. Wat is er wel voor adolescenten? • DGT voor adolescenten: • Vooral gericht op suïcidale jongeren met BPS-trekken • Enkele niet-gerandomiseerde studies (Rathus et al., 2002) • Toepassing in Nederland (De Bascule, A’dam / Curium Oegstgeest), trainingsboek • Emotieregulatietraining (ERT, VERS) • Vaardigheidstraining, verwant aan DGT • (Mildere) BPS, fase-problematiek • Pilot studie (Schuppert et al., 2009) • Toepassing o.m. in Accare, trainingsboek

29. Wat is er wel voor adolescenten? • CAT voor adolescenten: • Gerandomiseerde studie (Chanen et al., 2008) • Ambulante behandeling • Gericht op jongeren met BPS trekken • Geen toepassing in Nederland • MBT voor adolescenten: • Bleiberg, 2001/2004 • MBKT, 2005 • MBT-A (Hutsebaut, 2009) • MBFT

30. Samengevat • Op het vlak van (evidence based) behandelmodellen voor adolescenten met PS staan we ‘nergens’ • Dat neemt niet weg dat er pogingen gedaan worden om evidence based volwassen modellen toe te passen bij adolescenten • Op dit moment staan we niet verder dan practice based aanwijzingen wat de verschillen met volwassen behandelmodellen betreft

31. De toekomst • Indeling in types wordt minder belangrijk • Indeling naar ernst van persoonlijkheidspathologie wordt belangrijker • Behandeling wellicht minder gericht op Cluster B versus C etc, maar op ernstig versus matige versus milde PS • Volwassen modellen gaan verder aangepast worden voor adolescenten en kinderen • Model-gebaseerde systeemtherapie wint aan belang

32. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans? Deel II: Diagnostiek van persoonlijkheidspathologie bij adolescenten Dineke Feenstra 21 mei 2010 VKJP

33. Diagnostiek bij vermoeden van persoonlijkheidspathologie • Bij vermoeden van persoonlijkheidspathologie: voer grondige assessment uit (Feenstra & Hutsebaut, 2009) • Vraag de ontwikkelingsgeschiedenis goed uit • Maak gebruik van meerdere informanten • Maak gebruik van (semi-) gestructureerde interviews, zoals SCID I en SCID II • Maak gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten, zoals MMPI-A, DIPSI, SIPP • Vul je gegevens aan met projectief materiaal, zoals de Rorschach, TAT, tekeningen

34. Casus Sara Vanwege de privacygevoeligheid van de informatie is het casusmateriaal uit de presentatie gehaald.

35. Casus Sara: intakeprocedure • Individuele intake • Gezinsintake • Standaarddiagnostiek

36. Casus Sara: standaarddiagnostiek • Vragenlijsten: • Klachten (BSI) • Klachten volgens ouders (CBCL) • Persoonlijkheidsfunctioneren (SIPP) • Gezinsfunctioneren (FAD-N) • Interviews: • Adis/C + SCID I • SCID II

37. Casus Sara: indicatiestelling • Om de discrepantie die lijkt te bestaan tussen de gerapporteerde klachten en de weinig invoelbare lijdensdruk te verklaren wordt een psychologisch onderzoek aangevraagd.

38. Casus Sara: testmateriaal • Klinisch interview • WAIS-III • NLV • MMPI-2 • NPV-2 • ZALC • Tekeningen: gezin in dieren • TAT • Rorschach

39. Contact • Website: • www.deviersprong.nl • www.vispd.nl • Email: • dineke.feenstra@deviersprong.nl

40. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label of kans? Deel II: Van diagnostiek naar behandeling: het probleem van motivatie en commitment Joost Hutsebaut 21 mei 2010 VKJP

41. Take home message • Vanaf sessie 1 speelt de PS mee in de therapie • Ga voorspellen op basis van grondig uitpluizen van eerdere ervaringen • Voorspel i.t.v. mental states

42. Therapeutische relatie onder druk • Kenmerken: • Basisonveiligheid (achterdochtig, vijandig) • Snel aroused • Hypersensitief (gevoelig voor afwijzing, kritiek) • Niet in staat tot stabiele relaties (breuken) • Weinig ‘observerend’ ego ten aanzien van ‘probleem’ • Crisisgevoelig • Je weet: vroeg of laat loopt het ook mis in de therapeutische relatie • Je weet: vroeg of laat raak je zo ‘opgeslorpt’ dat je je gedwongen voelt om te handelen (crisisopname, ouders bellen etc)

43. Drop outs • Typische verzuchtingen: • Hij nam me niet serieus • Hij deed alsof ik me aanstelde • Ze behandelde me als een kind • Ik deed me beter voor dan ik was • Het ging nergens over • Ze koos steeds partij voor mijn ouders • Ik mocht niet spreken over zware onderwerpen in de groep

44. Uitgangspunten • Motivatie is geen stabiele trek (Iemand is niet wel of niet gemotiveerd voor therapie), maar wisselt • Drop in motivatie/commitment hangt samen met breuken in therapeutische relatie • Relatiebreuken en crisissen worden ‘veroorzaakt’ door specifieke mental states (belevingen, emoties)

45. De kern • Zoeken terugkerende mental states die erg overweldigend zijn, alleen maar erg veel pijn doen en nopen tot ‘afweer’ (vaak externalisatie) • Alien self  projectieve identificatie (ik ben een rotkind)  (jij bent een rottherapeut) • (Voorlopig) behandelplan: identificeren van transference tracers die zullen interfereren met commitment

46. Therapeutische houding • Therapeutische houding is • Onwetend en nieuwsgierig: echt willen begrijpen • Transparant: eerlijk, open (vb over doel gesprek) • Speels/humoristisch: doseren van afstand/nabijheid • Outreachend: actief contact zoeken • Flexibel • ‘Gewoon’

47. Therapeutische interventies • Bij twijfel: steeds steunen • Markeren: ik… • Niet te snel tevreden zijn, niet te snel denken dat je het begrijpt • Genoeg samenvatten (dus toen hij … zei, kreeg jij het gevoel… en ging je…doen)

48. Eerste gesprek • Transparante uitleg over doelen van gesprek • Vragen naar eerdere hulpverlening • Algemene ervaring • Wat was positief / negatief? • Wat waren breukmomenten (afhaken)? • Heel grondig uitpluizen van voorlopers, mental state, gevolgen

49. Tweede gesprek • Transparant zijn over doelen gesprek • Uitpluizen van 1 of 2 belangrijke relaties (vriend(in), ouders) • Hoe mekaar leren kennen? Hoe ging dat contact in het begin? Hoe is het verlopen? Wat waren ups en downs? • Uitspitten van voorlopers van breukmomenten (ruzies etc) • Voldoende concreet en microscopisch: toen hij dat zei, hoe was dat dan voor jou? Vanuit welk gevoel ging je dan … doen? • Proberen linken te leggen met eerste gesprek (op niveau van mental states-patronen)

50. Derde gesprek • Transparant over doel gesprek (vb erg belangrijk om te begrijpen waarin iemand geraakt wordt, wanneer dat heftig is) • Ingaan op ernstige crisis (TS-poging, heftige AM) • Cfr video: terugspoelen, slow motion, uitvergroten • Wat was toen precies je gevoel? Hoe was het om toen dat te voelen, wat deed dat met je? Wat gebeurde er met je net voordat je dat besluit nam? Vanuit welk gevoel?