Zorgtrajecten

1. Zorgtrajecten

2. Vooraf… • Waarom een zorgtraject aan de patiënt voorstellen? • Wat is de rol van de huisarts en de apotheker in een zorgtraject? • Welke praktische problemen ervaart u bij het toepassen van een zorgtraject? • Hoe kunnen we de begeleiding en opvolging van patiënten in een zorgtraject beter op elkaar afstemmen? Zorgtrajecten

3. Een zorgtraject organiseert en coördineert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte. • Een zorgtraject beoogt een multidisciplinaire samenwerking tussen de zorgverleners en de patiënt. • 2 zorgtrajecten, voor subgroepen van patiënten met: • Chronische nierinsufficiëntie en/of • Diabetes type 2 Zorgtrajecten Wat is een zorgtraject?

4. De toegangtoteenzorgtrajectisafhankelijkvan medischecriteria en gebeurt in overleg met de huisarts. Inclusiecriteriadiabetes type 2 • maximale orale antidiabetica, insuline wordtoverwogen • 1 of 2 insuline-inspuitingen per dag of incretinemimetica Inclusiecriteriachronische nierinsufficiëntie • stadium 3b, 4 en 5 (GFR<45, 2 keer bepaald door middel van een bloedanalyse) • een proteïnurie van meer dan 1g/dag, 2 keer bepaald door middel van een urineonderzoek) Zorgtrajecten Welke patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject?

5. Anderevoorwaarden: • Een globaal medisch dossier (GMD) hebben. • In staat zijn om op raadpleging te gaan. • Voorwaarden om het zorgtraject te behouden: • minimaal 2 contacten/jaar bij de huisarts (raadpleging of huisbezoek) • minimaal 1 raadpleging/jaar bij de specialist Zorgtrajecten Welke patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject? Welke moeilijkheden ondervinden we met de inclusie van patiënten? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

6. Consultaties bij de huisarts en bij de specialist worden volledig terugbetaald. • Gedeeltelijke terugbetaling diëtetiek: 2 x 30 min./jaar • Gedeeltelijke terugbetaling podologie: 2 x 45 min./jaar (te beginnen met risicogroep 1) • Educatie en materiaal: volledig vergoed door de mutualiteit (gedeeltelijk voor de bloeddrukmeter) Zorgtrajecten Wat zijn de voordelen voor de patiënt? Welke andere voordelen bieden de zorgtrajecten naast de verhoogde tegemoetkoming?

7. Persoonlijke doelstellingen bereiken, volgens een concreet zorgplan dat met de huisarts wordt opgesteld (bv. stoppen met roken, gezonde voeding, regelmatige beweging, griepvaccinatie,…) • Zijn GMD laten beheren door de huisarts. • Minstens 2 contacten per jaar met de huisarts. • Minstens 1 maal per jaar de specialist raadplegen. Zorgtrajecten Welke engagementen neemt de patiënt? Hoekunnenwesamenwerken om eroptoe te ziendat de objectieven van de patiëntbereiktworden?

8. De huisarts: • informeert de patiënt over de inhoud enbetekenis van het zorgtraject. • spreekt samen met de patiënt een persoonlijk zorgplan af en begeleidt de patiënt verder. • registreert 4 gegevens (HbA1c, bloeddruk, LDL, BMI). • schrijft de specifieke voorschriften voor (2x/jaar). Zorgtrajecten Wat doet de huisarts in een zorgtraject?

9. De apotheker: • levert zelfzorgmateriaal, op basis van het voorschift van de huisarts en het attest van de educator voor de glucometer. • legt de werking van het toestel uit en geeft de noodzakelijke uitleg over het goed gebruik als aanvulling bij de uitleg van de huisarts of diabetes-educator. • volgt de medicamenteuze behandeling op en geeft bijkomstig advies over de glycemiemeting, bloed-drukmeting, levensstijl, hypertensie, ... Zorgtrajecten Wat doet de apotheker in het zorgtraject? Hoezorgenwevooreeneenduidige communicatienaar de patiënt?

10. Zorgtrajecten • 3. Vernieuwing glucometer: • Voorschriftvoor de vernieuwing van de glucometer na 3 jaar • Voorschriftvooreducatie Vernieuwing glucometer «ZORGTRAJECT» 2. Vernieuwing materiaal na 6 maanden: Moet in 3 gevallen verplicht voorzien zijn van een voorschrift voor educatie: • bij start van 1 injectie (5x 30m) • bij overgang naar 2 injecties (2x30m) • Metabole controle > 58mmol/mol 7.5% (2x30m) 150 strips en 100 lancetten «ZORGTRAJECT» • 1. Eerste voorschrift voor 6 maanden: • Voorschriften voor het materiaal • Voorschrift vooreducatie Glucometer, 150 strips en 100 lancetten «ZORGTRAJECT»

11. Zorgtrajecten Attest van de educator dat nodig is voor de aflevering van een glucometer in een zorgtraject diabetes

12. De strips en lancettenmoetensteedssamenvoorgeschrevenworden. • De melding van hetaantalstrips en lancettenisfacultatiefgezien de hoeveelhedenvastliggen. • De opvolging van de voorschriftenom deterugbetaaldehoeveelheden niet te overschrijden, valtonder de verantwoordelijkheid van de huisarts. • Hetattest van de educatorisenkelnodigvoor de aflevering van eenglucometer in hetkader van eenzorgtrajectdiabetes. Zorgtrajecten Wat zijn de aandachtspunten bij het opstellen van het voorschrift voor materiaal? Welke moeilijkheden ondervinden we met deze praktische modaliteiten? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

13. Diabeteseducatoren zijn verpleegkundigen, diëtisten, podologen of kinesitherapeuten die een bijkomende opleiding diabeteseducatie gevolgd hebben (150 uur). De diabeteseducatoren in Brussel vindt u op: • www.huisvoorgezondheid.be of 02 412 31 66 (NL) • www.rmlb.be of 02 375 12 97 (FR) Zorgtrajecten Wie zijn de diabeteseducatoren binnen het zorgtraject?

14. Informatieen ziekte-inzicht geven: oorzaak, ziekteverloop, verwikkelingen, levensverwachting, … • Motiveren tot levensstijlaanpassingen: evenwichtige voeding, rookstop, beweging, … • Informeren hoe hypo- en hyperglycemie voorkomen, herkennen en corrigeren. • Uitleg geven over het effect van bepaalde geneesmiddelen op de glycemie (o.a. siropen). • Aanleren van de inspuittechniek van insuline, rotatie van injectieplaatsen. • Uitleg geven over de werking en bewaring van insuline. • Aanleren van glycemiemetingen met glucometer, lancetten en strips (autocontrole). • Uitleg geven over levensverzekeringen, rijbewijs, sollicitaties, reizen, … Zorgtrajecten Wat is de taak van diabeteseducatoren?

15. Bij een zorgtraject of diabetesconventie wordt een reeks specialiteiten vergoed als de huisarts één van volgende vermeldingen op het voorschrift plaatst: • ZTN(Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie) • ZTD(Zorgtraject diabetes) • DC(Diabetesconventie) • De huisarts is verantwoordelijk om na te gaan of de patiënt in aanmerking komt voor terugbetaling van de specialiteit. • Wanneer de huisarts geen vermelding op het voorschrift plaatst, is er nog steeds een attest van de adviserend geneesheer vereist voor tegemoetkoming. Het volledig overzicht van de betrokken specialiteiten en de vereiste melding vindt u op www.upb-avb.be, rubriek Tarificatie > Nuttige documenten. Zorgtrajecten Wanneer moet de vermelding ZTD, ZTN of DC op het voorschrift? Welke moeilijkheden ondervinden we met deze praktische modaliteiten? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

16. Wat is het verschil tussen het ZTD, de educatie en zelfzorg en de diabetesconventie? Zorgtrajecten

17. Zorgverleners kunnen terecht bij de LMN’svoor: • informatie • documentatie • contactlijsten van de verschillendezorgverleners in hetzorgtraject De zorgtrajectpromotoren in Brussel vindt u op: • www.huisvoorgezondheid.be (NL) • www.rmlb.be (FR) Zorgtrajecten Waar vindt u informatie over de zorgtrajecten?

18. Tot slot… • Watonthoudenweuitdezeuitwisseling? • Watverwachtenwe van elkaar? Zorgtrajecten