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Douleur aux membres inférieurs chez l’enfant

Douleur aux membres inférieurs chez l’enfant. Audrey Morin-Robitaille Marie-France Poulin Raphaële Charest-Morin. Pédiatrie CHUL Avril 2008. Plan . Objectifs Cas clinique 1: Anamnèse Examen physique Labo et imagerie Traitement et pronostic Cas clinique 2 et 3 Conclusion.

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Douleur aux membres inférieurs chez l’enfant

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Presentation Transcript

  1. Douleur aux membres inférieurs chez l’enfant Audrey Morin-Robitaille Marie-France Poulin Raphaële Charest-Morin Pédiatrie CHUL Avril 2008

  2. Plan • Objectifs • Cas clinique 1: • Anamnèse • Examen physique • Labo et imagerie • Traitement et pronostic • Cas clinique 2 et 3 • Conclusion Selon le dx différentiel

  3. Objectifs • Reconnaître les principales causes de douleurs aux membres inférieurs chez l’enfant • Pouvoir les différencier selon: • Âge • Localisation • Manifestations cliniques • Notions quant au tx et pronostic

  4. Cas Clinique 1 • Fillette de 18 mois • Atcd perso: • trisomie 21, • Chx: canal atrioventriculaire • Admise pour fièvre d’étio X. • Amélioration partielle sous Clavulin PO • Refus de marcher apparaît en cours d’hospitalisation

  5. Cas clinique 1 Anamnèse • aigu/ insidieux • évolution/ fluctuation (composante noct, relation a. phys) • localisation/ irradiation • fx aggravant/ améliorant • trauma/ abus • atcd fam (hémophile, vasculite, anémie falciforme, mx rhumatoïde) / origine ethnique • Sx généraux (état général, température avec son pattern, perte poids, sudation nocturne, abdo aigu, fatigue) • Hx rash/ IVRS/ inf urinaire/ gastro

  6. Cas clinique 1 Examen physique • SV, objectiver la température, courbe croissance • Apparence/ palpation/ mvt passif/ actif/ manœuvres spécifiques si entorse suspectée • Articulation atteinte plus 1 en haut et en bas • Évaluer la démarche et regarder chaussures • Examen neurovasc: atrophie, contracture, réflexes, pouls, coloration… • Présence rash + distribution/ ecchymose/ purpura • Recherche d’adp/ masse si susp néoplasie • Hsm/ uvéite/ psoriasis: si still/ anémie falciforme • r/o appendicite si dlr hanche, r/o endocardite si susp ostéomyélite

  7. Cas clinique 1 Dx différentiel chez les 0-3 ans • Traumatique: entorse / fracture • Infectieuse : arthrite réactive/ arthrite septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire hanche • Inflammatoire: arthrite juvénile / kawasaki • Tumorale: leucémie / neuroblastome • Autres: anémie falciforme / hémophilie

  8. Trauma • Entorse • rare avant l’adolescence • Éliminer fracture associée • Histoire très imp pour classification • E/P: débuter par membre normal • Flot, glaçon, Lachman, tiroir post, valgus et varus • Grade 1-2-3 • Fracture • Fracture des premier pas  • entre 14 et 24 mois • Enfant qui est tombé sur son MI replié • Fx distale tibia • Mode production imp • Intra vs extra-articulaire • Si discordance entre Hx et le type de fracture: suspecter maltraitance

  9. Cas clinique 1 • Arthrite virale: Rubéole/ adénovirus/ parvovirus/ varicelle/ échovirus/ ebv/ hépatite B Début dans les jours suivants l’infection souvent polyarticulaires Guérit sans séquelles • Arthrite réactive: 2-3 semaines post IVRS/inf tractus urinaire ou digestif Reiter : conjonctivite/uréthrite/ arthrite Si strep b +, penser au RAA

  10. Cas clinique 1 • Synovite transitoire de la hanche cause la plus fréq de coxsalgie 18 mois-10ans avec pic entre 4-7 ans ♂>♀ Début aigue, svnt post IVRS Dlr mécanique avec limitations mvt articulaires mais pas fièvre, et diminution dlr au repos R/O arthrite septique Tx symptomatique Suivi nécessaire: nécrose avasc. tête fém. 2-3%

  11. Cas clinique 1 • Arthrite septique • Genou et hanche ***Staph aureus*** • Chez le nouveau né, dx difficile à poser • pseudo paralysie membre atteint

  12. Cas clinique 1 • Ostéomyélite • voie hématogène la plus fréq • garçons> filles • plus souvent avant 10 ans • prédilection métaphyse os long et membres inférieurs • ** s. aureus à tout âge** • Kingella kingae: le plus fréq entre 2 mois et 5 ans (transloc bact lors IVRS) • Si anémie falciforme: salmonelle • Si plaie pénétrante: pseudomonas a.

  13. Cas clinique 1 • Arthrite idiopathique juvénile • Mx chronique très fréq chez les enfants • Début Hab 2-4 ans, touche surtout filles • Présentation par DEG fréq chez jeune • Durée >6 sem et toutes autres causes arthrite doivent être exclues • Kawasaki • Vasculite qui se manifeste par: • Fièvre >5 jours (et 4 des suivants): • Conjonctivite bilatérale non-purulente • Érythème lèvres et muqueuse bucale • Rash polymorphe • Lymphadénopathie cerv. • Atteinte extrémités

  14. Cas clinique 1 Tumorales: • Leucémie: LLA surtout (75%) • T21 : 15x plus prévalent Douleur causée par envahissement de la moelle osseuse production insuffisante des cellules sanguines autres tissus:adénopathies, hépatosplénomégalie, sx neuro surveiller les testicules/méninges sx généraux • Neuroblastome Tumeur la plus fréq chez l’enfant de moins de 1 an Surénale(45%) Chaîne sympathique >50% métastatique au moment du dx (os ou moelle osseuse)

  15. Cas clinique 1 Autres selon tableau clinique • Hémophilie sévère • Anémie falciforme • Abcès abdominal • Discite

  16. Cas clinique 1 • Labo/ imagerie • Fsc, vs, pcr, hémoc • antistreptolysine O • Radiographie: souvent normale dans 10ers jours • Ponction articulaire: liq purulent, GB> 50000 (surtout neutro), coloration gram positive, diminution 50% glucose • scinti os: 1- technétium 2- Gallium • FAN- FR- hémoglobine HbS- bilan coagulation • biopsie moelle/ frottis/ tdm/ biopsie masse

  17. Cas clinique 1 • Radiographie normale • Scinti technitium négative • Scinti gallium: myélite fémur droit Donc atbx iv ( ancef) x 4-6 semaines

  18. Cas clinique 2 Petit garçon de 8 ans A présenté dlr à la hanche gauche durant 3 semaines Présente depuis peu une boiterie à droite Pas de sx systémiques

  19. Cas clinique 2 • Anamnèse En bonne santé Pas d’atcd Dlr insidieuse suivi d’une boiterie Dlr mécanique vs inflammatoire?

  20. Cas clinique 2 • Examen physique Mvt articulaires limités de la hanche gauche

  21. Cas clinique 2 • Dx différentiel chez les 3-10 ans • Trauma • Infectieux: arthrite réactive/ arthrite septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire • Inflammatoire: arthrite idiopathique juvénile/ dermatomyosite/ purpura Henoch Schönlein/ kawasaki • Anatomique: mx Legg-Calves-Perthes • Tumorales: Leucémies/ neuroblastomes/ tumeurs osseuses • Dlr de croissance

  22. Cas clinique 2 • Purpura Henoch-Schönlein • Dépôt IgA petits vaisseaux, (75% 2 à 11 ans) • post IVRS (surtout Strep pyogenes) • Arthralgie, dlr abdo • Purpura MI> MS (non thrombopénique) • atteinte rénale possible au long cours (IRA, hématurie) • Dermatomyosite • Très rare • Faiblesse musc. prox symétrique, arthralgie, myalgie et rash sont les sx les plus fréquents • Atteinte cutanée

  23. Cas clinique 2 • Mx de Legg-Calves-Perthes (nécose avasculaire de la hanche) • Garçon> fille. 20% bilatéral • 3-12 ans avec pic entre 5 et 8 ans • Début insidieux, boiterie • Radiographie: arrêt de croissance de l’épiphyse, zone d’irrégularité, aplatissement et fragmentation tête fém. • Scinti: diminution de la perfusion

  24. Cas clinique 2 • Tumorales • Bénignes • Ostéome ostéoïde • Garçon entre 7 et 15 ans surtout • Plus souvent diaphyse os long (fémur – tibia) • Douleur progressive, augmentée la nuit • Soulagée par AINS • Nidus au RX • Lésion kystique • Malignes • Sarcome d’Ewing (os long) • Entre 1 et 10 ans • Masse tissus mous • 95% entre 4 – 25 ans • 75% basin et os longs • Leucémie, métastase

  25. Cas clinique 2 • Dlr de croissance • Entre 2 et 12 ans • Garçon = Fille • Dlr peu localisée, habituellement bilatérale, soulagée par réassurance, massages, analgésiques, absente le matin • Absence de sx systémique • ATCD fam possible • Examen physique N • Aucune investigation nécessaire

  26. Cas clinique • Labo/ Imagerie

  27. Cas clinique 2 Dx final: Mx Legg-Claves-Perthes Tx: orthèse d’abduction ou ostéotomie Complication: ostéoarthrite vers 50-60 ans

  28. Cas clinique 3 Jeune fille de 16 ans, a consulté il y a 1 mois pour dlr au genou droit qui lui nuit dans ses compétitions sportives. Investigation négative Revient aujourd’hui pour diarrhées sanglantes avec perte de poids

  29. Cas clinique 3 • Anamnèse 1 sœur de 25 ans: colite ulcéreuse Perte de 10 lbs en 1 mois Dlr abdo ++ 8 épisodes de diarrhées par jours avec parfois sang…

  30. Cas clinique 3 • Examen physique • Atteinte peau: • Arthrite résolue • Reste normal

  31. Cas clinique 3 • Dx différentiel chez l’enfants >10ans • Trauma • Infectieux:arthrite réactive/ arthrite septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire • Inflammatoire: arthrite idiopathique juvénile/ /Lupus/spondylarthopathie • Anatomique: mx Legg-Calves-Perthes/ glissement épiphysaire tête fémorale/ syn fémoropatellaire/ ostéochondrite/ osgoog-Schlatter • Tumorales: Leucémies/ tumeurs osseuses • Psychogénique: fibromyalgie/ conversion

  32. Cas clinique 3 • Spondylarthopathie • Chercher psoriasis (orteils saucisses, pitting), mx inflammatoire de l’intestin • Arthrite présente dans 15-20% des mx inflam. Intestin. Svnt mono, parfois poly. • Genou et chevilles +++ • Lupus • rash malaire, photosensibilité, arthralgie, hsm, ulcère buccal, et plusieurs autres…

  33. Cas clinique 3 • Glissement épiphysaire tête fémorale • 3♂:2♀ • entre 10 ans et la fin de la croissance • Obèse et grande taille, hypoT4 • Dlr mécanique hanche/cuisse/genou • Limitation rotation interne • Syndrome fémoropatellaire • Chez l’ado actif • Dlr mécanique a/n compartiment fémoropatellaire, augmentée montée escaliers, accroupissement et flexion prolongée genous • Crépitements, rabot et préhension positifs

  34. Cas clinique 3 • Ostéochondrite disséquante • ♂ à l’adolescence • Fx os souschondral du condyle fémoral • Étio: trauma vs familiale • Dx: radiographie • Mx de Osgood-Schlatter • Épiphysite épine tibiale antérieure • Ado sportif • Microtrauma répétés imposés par le tendon rotulien à son site d’insertion • Dlr mécanique région antéroinférieur genou + gonflement dlreux • Radiographie

  35. Cas clinique 3 • Tumorales • Leucémie • Tumeurs osseuses primaires • Bénignes • Lésion kystique • Enchondrome • Malignes • Ostéosarcome • pic entre 10 – 25 ans • 60% autour du genou • Sarcome d’Ewing • Os plats • Entre 10 et 30 ans • Métastases • rare

  36. Cas clinique 3 • Fibromyalgie • Conversion • Dystrophie neurovasculaire réflèxe • Adolescente surtout • Suit trauma ou chirurgie parfois • Hyperesthésie, signe dysfonction SNA • Risque perte fonction du memebre • Référence clinique Douleur Dx à considérer lorsque les autres causes plus probables ou dangereuses ont été éliminées

  37. Cas clinique 3 • Labos/ imagerie: • HLA-B27 • 50% positif si présence de manifestation arthritique avec mx inflammatoire de l’intestin • Albumine, culture selles • Sigmoïdoscopie

  38. Cas clinique 3 • Dx final: arthropathie associée à la colite ulcéreuse • Tx maladie causale • Suivi pour néoplasie 8 ans après Dx

  39. Conclusion

  40. Des questions???? MERCI

  41. Bibliographie • Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique de Weber • Notes de cours de locomoteurs • Up to date • Guide pratique médecine interne • Toronto notes

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