homeostazA wodno-elektrolitowa ciężarnej i rodzącej

1. Fluid Therapy Might Be More Difficult Than You Think Robert G. Hahn Anesth Analg 2007 Sekcja PłynoterapiiPTAiIT CKP WUM Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej Warszawa 20-21.04.2012 homeostazA wodno-elektrolitowa ciężarnej i rodzącej

2. W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi firmami medycznymi: • ABBOT Polska • Fresenius- Kabi Polska • Novo-Nordisc • Octopharma • Thorex Chiesi ……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu. KONFLIKT INTERESÓW NowackaE

3. PRZESTRZENIE PŁYNOWE I DYFUZJA WODY TBW: 60 -70% - 600-700 ml/kg ICF: 40 -50%- 450 - 500 ml/kg ECF : 20 - 35% - 150-350ml/kg BV: 70 - 100ml/kg NowackaE NowackaE

4. Ciężarna, lat 35, wzrost 167 cm, masa ciała 76kg, C1, P1, 40 Hbd, położenie miednicowe płodu, cholestaza, cukrzyca ciężarnych typu GDMG1. Szacowana objętość krwi krążącej u tej pacjentki wynosi: • 5000 ml • 6000 ml • 7600 ml • 10 000 ml PYTANIE NowackaE

5. NowackaE

6. NowackaE

7. NowackaE

8. Podaż: • Woda preformowana: • Płyny po – 1500 ml; • Pokarmy stałe - 700 ml. • Woda oksydacyjna – 300 ml: • 100 g węglowodanów – 60 ml; • 100 g tłuszczów – 109 ml; • 100 g białek – 44 ml. • GŁODZENIE - ↑ WODY ENDOGENNEJ = 1,5 x WODY OKSYDACYJNEJ BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY 2500/2500 NowackaE

9. NowackaE

10. NowackaE

11. NowackaE

12. Utrata: • Parowanie niewidoczne (15 x mc = ml/d): • Płuca – 400 ml; • Skóra – 500 ml. • ↑ TEMPERATURY - + 350 -500 ml/*C > 37 *C. • Diureza – 1500 ml. • Kał 100 ml. BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY 2500/2500 NowackaE

13. NowackaE

14. izohydria NowackaE

15. NowackaE

16. NowackaE

17. NowackaE

18. Efektywna molalność ( mOsm/kgH2O): 2 x Na (mmol/l) + mocznik (mmol/l) + glukoza (mg/dl):18 • Mechanizm wytwarzania wolnej wody na poziomie nerek: • Wazopresyna: • ↓ objętości krwi krążącej. • ↑ o 2% efektywnej molalności osocza. • Mechanizm powstawania lub zaniku pragnienia: • ↑hipertonii osocza. • Oligowolemia. • Bilans potasowy. • Kalcemia. • Inne (napięcie ścian żołądka, uwodnienie śluzówek). Regulacja izotonii NowackaE

19. NowackaE

20. SKŁAD JONOWY USTROJU ↑Na w ustroju Dodatni bilans wodno-elektrolitowy ↓Na w osoczu ↓K w komórce NowackaE

21. NowackaE

22. adrenomedulina • Peptyd rozszerzający naczynia. • Wzrost stężenia osoczowej adrenomeduliny proporcjonalnie do wieku ciąży. • Odgrywa ważną rolę w adaptacji układu krążenia do ciąży. • Korelacja objętości osocza i masy ciała. • Występuje w dwóch formach molekularnych: • Pośredniej; • Dojrzałej. • Tylko forma dojrzała jest biologicznie aktywna. Stężenie dojrzałej formy adrenomeduliny (mmolxml-1) NowackaE Anesth Analg 2005;101:1816–20

23. NowackaE

24. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny • Działazapośrednictwemreceptorówbłonowych. • T ½ = 22 minuty. • Antagonista układu R-A-A. • Efekt: • natriureza; • diurezawywoływanawzrostemfiltracjikłębuszkowej; • zahamowaniereabsorpcjizwrotnejsodu; • rozszerzenienaczyńkrwionośnych; • zmniejszenienapięciamięśniówkigładkiejnaczyń; • obniżenieciśnieniatętniczego; • zmniejszenieobciążenia wstępnegokomór; • odgrywa istotną rolę w regulacji objętości przestrzeni pozakomórkowej. Anesthesiology 2000; 92 Suppl:A8. NowackaE

25. NowackaE

26. Prawo starlinga Q = kA x [(Pc – Pi) – v (Πi – Πc)] Q – objętość filtrowanego płynu k – współczynnik filtracji kapilarnej (konduktywność wody) A – powierzchnia błony kapilarnej Pc - ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach kapilarnych Pi – śródmiąższowe ciśnienie hydrostatyczne V – współczynnik przesiąkania albumin Πi – śródmiąższowe ciśnienie onkotyczne Πc – ciśnienie onkotyczne w naczyniach włosowatych NowackaE

27. Prawo starlinga • Reguluje przechodzenie płynu przez śródbłonek włośniczek. • W warunkach zdrowia determinuje stały ruch płynu z przestrzeni włośniczkowej do śródmiąższowej. NowackaE

28. COP = (4,0814 x A/G x TP) / (A/G + 0,0153 x TP) COP = A x (1,058 x G + 0,163 x A + 3,11) COP – ciśnienie koloidoosmotyczne; TP – stężenie białka całkowitego w surowicy; A – stężenie albumin w surowicy; G – stężenie globulin w surowicy. Ciśnienie koloidoosmotyczne NowackaE

29. CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE NowackaE NowackaE

30. Objętość krwi krążącej (1/3 objętości przestrzeni pozakomórkowej): • Efektywna objętość krwi krążącej (15% objętości krwi krążącej) – perfuzja tkankowa. • Monitorowanie – mechanizmy: • Nerwowe • Hormonalne • Humoralne. • Receptory: • Wysokociśnieniowe (zatoka szyjna, łuk aorty, LKS, aparat przykłębuszkowy) • Niskociśnieniowe (PS, PKS, naczynia płucne) • Chemoreceptory (serce płuca, nerki, wątroba) OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ NowackaE

31. Autonomiczny układ nerwowy Częstość Objętość wyrzutowa X Pojemność wyrzutowa (rzut serca) CIŚNIENIE SYSTEMOWE PRZEPŁYW ŁOŻYSKOWY Obwodowy opór naczyniowy Hormony Pozycja ciała i/lub wysiłek Objętość krwi krążącej Ruchy oddechowe Autonomiczny układ nerwowy POWRÓT ŻYLNY NowackaE

32. Homeostaza przestrzeni wodnych ciężarnej charakteryzuję się: • Obniżonym systemowym i płucnym oporem naczyniowym. • Retencją sodu. • Izohydrią. • Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe. pytanie NowackaE

33. NowackaE

34. NowackaE

35. NowackaE

36. NowackaE

37. NowackaE

38. NowackaE

39. NowackaE

40. WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h); • + 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie); • + straty ( 0,5-1 ml/kg/h); • ∑ = 2,5 – 3 ml/kg/h. • SÓD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d. • POTAS: 1 mmol/kg/d. PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE WODNO-ELEKTROLITOWE W TRAKCIE PORODU NowackaE

41. Ciężarna, lat 28, wzrost 156, masa ciała 70 kg, C2, P2, stan po cięciu cesarskim z powodu miednicowego położenia płodu. Zapotrzebowanie na wolną wodę i sód u tej pacjentki wynosi: • 120 ml/h wolnej wody i 100 mEq Na/d • 180-200 ml/h wolnej wody i 70-100 mEq Na/d. • 250 ml/h wolnej wody i 70 mEq Na/d. • 300 ml/h wolnej wody i 300 mEq/Na/d. pytanie NowackaE

42. Zapotrzebowaniegodzinowe (woda, elektrolity, energia). • Utratę niewidoczną. • Diurezę. • Aktualnydeficyt (głodzenie, wcześniejsze straty). • Stratykrwi. • Straty do trzeciejprzestrzenii. • Dostępnośćpłynówinfuzyjnych: • Krystaloidy. • Koloidy. Dokonując wyboru płynu infuzyjnego należy brać pod uwagę Machała 2010 NowackaE

43. Machała 2010

44. JAKI PŁYN ? - ETYKIETY NA „BUTELKACH” The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122 NowackaE

45. SRÓDBŁONEK BŁONA KOMÓRKOWA 9400 ml 5% Glukozy 5000 ml 0,9% NaCl 1000 ml 6% HES NowackaE

46. KRYSTALOIDY NIEZBILANSOWANE • 0,9 % NaCl, niezbilansowane krystaloidy, 5% glukoza. • Obecność: Na+ – zmiana osmolal(r)ności – obrzęki: • Obrzęk → ucisk kapilar → zaburzenia perfuzji tkankowej (utrudniautlenowanietkanek). • Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. • Gorszegojenie ran. • Gorszakontrolabólu. • Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolnośćoddechowa. • Obecność: Cl- – kwasicahiperchloremiczna. • Niskie pH (brak czynników buforujących). Machała 2010 NowackaE

47. ZAWIERA W SWOIM SKŁADZIE KATIONY I ANIONY ZNAJDUJĄCE SIĘ W OSOCZU (Na, K, Mg, Ca, Cl, P) oraz DWUWĘGLANY lub ULEGAJĄCE METABOLIZMOWI ANIONY KWASÓW ORGANICZNYCH (octan, mleczan, jabłczan, cytrynian). • Mleczany ( ↑ apoptozy w pp i wątrobie, immunosupresja, kwasica). • Octany (szybki metabolizm ogólnoustrojowy, szybki efekt alkalizujący, kluczowa rola w metabolizmie wodorowęglanów i lipidów). ZRÓWNOWAŻONY KRYSTALOIDY NowackaE

48. ZBILANSOWANE KOLOIDY + PWE + PWE NowackaE

49. DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ