Fibrilace síní

1. Fibrilace síní MUDr. Hana Hošková

2. Definice • supraventrikulární arytmie charakterizovaná rychlou nekoordinovanou akcí síní • na mechanismu vzniku se podílí ektopická i reentry aktivita vycházející z levé síně • nejčastější porucha rytmu, incidence 1-2%, stoupá s věkem • zvyšuje morbiditu a mortalitu, riziko CMP je pětinásobné

3. Diagnostická kritéria • nepravidelná akce komor s nepravidelnými R-R intervaly • absence jednoznačných a pravidelných vln P • frekvence fibrilačních vlnek nad 300/min • trvá min. 30s

4. Klasifikace • nonvalvulární • valvulární • prvně diagnostikovaná • paroxysmální • perzistující • perzistující dlouhodobě • permanentní

5. Symptomy • může být asymtomatická • palpitace, stenokardie, snížená tolerance zátěže, dušnost, únava, závratě • CMP, srdeční selhání • EHRA I-IV

6. Příčiny • přibývá s věkem – fibrotizace myokardu, ztráty myocytů • hypertenze, srdeční selhání, chlopenní vady, kardiomyopatie, defekt síňového septa, ICHS • obezita, DM, poruchy fce štítné žlázy, CHOPN, chron. on. ledvin • genetické predispozice • hypovolemie, snížený žilní návrat, poruchy vnitřního prostředí

7. Terapie • léčba a prevence příčinného on. • prevence tromboembolismu • vlastní léčba FiS – kontrola rytmu a frekvence

8. Riziko tromboembolizace • u všech forem stejně vysoké • skórovací systém CHA2DS2-VASc: • C…městnavé srdeční selhání, dysfce LK • H…hypertenze • A…věk nad 75let x2b • D…DM • S…CMP, TIA v anam. x2b • V… cévní on. • A…věk 65-74let • S…ženské pohlaví

9. Antikoagulační léčba • FiS valvulární: antagonisté vit. K ( INR 2-3/ 3,5 ) • nonvalvulární FiS bez riz. faktorů, věk pod 65let – bez terapie • u všech ostatních by mělo být zváženo podávání nových p.o. antikoagulacií • jen u nemocných odmítajících p.o. antikoagulancia – antiagregační léčba

10. Nová p.o. antikoagulancia • přímé inhibitory trombinu „gatrany“, př. dabigatran ( Pradaxa ), 2x150mg • inhibitory f. Xa „xabany“, př. rivaroxaban ( Xarelto ) • vyšší účinnost než warfarin s nižším výskytem krvácivých kompl. • Výhody: fixní dávkování, ne monitorace léčby, ne interakce s potravinami a léčivy, rychlý nástup a odeznívání • Nemají dostupné antidotum • KI: clearence kreatininu pod 30ml/min

11. Kontrola srdeční frekvence • terapie první volby u všech nemocných s nově vzniklou FiS do doby než lze provést kardioverzi nebo když je kardioverze neúspěšná nebo nevhodná a u starších asymptomických pacientů • cíl: f pod 110/min, při symptomatických obtíží pacienta a zhoršování fce LK intenzivnější kontrola • akutně: beta-blokátory, verapamil – p.o., i.v. • chron.: blokátory kalciových kanálů ( verapamil, diltiazem ), beta-blokátory ( metoprolol, bisoprolol, atenolol, esmolol ), digoxin ( u neaktivních pacientů ) • u paroxysmální FiS: antiarytmika kontrolující rytmus i frekvenci ( sotalol, dronedaron, amiodaron )

12. Kontrola srdečního rytmu • u déletrvajících FiS učinit alespoň jeden pokus o nastolení sinus. rytmu, ze kterého mají prospěch zejména pacienti mladší, významně symptomatičtější či se srdečním selháním • časná léčba má vyšší úspěšnost a nižší pravděpodobnost embolické kompl.

13. Kardioverze • neznámé trvání nebo delší než 48h – antikoagulační léčba 3tý před a 4tý po nebo vyloučit sraženinu jícnovou echokardiografií • do 48h od vzniku – nitrožilní podání nefrakcionovaného heparinu, poté LMWH do terapeutické hladiny INR • při hemodynamické nestabilitě – nefr. heparin, poté LMWH + p.o. antikoagulancia 4tý

14. Elektrická kardioverze • nejúčinnější ( 90% úspěšnost ) a nejbezpečnější • bifázický výboj 100-150j synchronizovaný s kmitem R, popř. 2. výboj za 3min 200J, anteroposteriorní/anterolaterální umístění elektrod • v CA, nejlépe vedenou anesteziologem, • účinnost zvyšuje premedikace antiarytmiky • KI: při intoxikaci digitalisem

15. Farmakologická kardioverze • při strukturálním on. a oběhové nestabilitě: amiodaron 5mg/kg během 60ti min, poté 50mg/h nebo 150-300mg bolus, dále 600-900mg/den • bez myokardiální dysfce: propafenon (rytmonorm) – účinkuje rychleji, 2mg/kg během 10-20min i.v. • nové antiarytmikum vernakalant (brinavess): • selektivně zpomaluje vedení a prodlužuje refrakterní fázi síní, rychlý nástup, biol. poločas kolem 3h • při FiS trvající pod 7dní (do 3dnů u kardiochir. nemocných poop.) • KI: ak. koron. sy v předcházejících 30dnech, hypotenze, měst. srdeční selhání, NYHA III a IV, EFLK pod 30%, aortální stenóza, prodloužený QT interval • 3mg/kg i.v. během 10ti min. (max. 339mg), při neúspěchu za 15min 2mg/kg i.v. 10min (max. 226mg)

16. Udržení rytmu • k prevenci častých a symptomatických atak FiS užíváme antiarytmika IC a III, beta-blokátory u tachykardií se spolupodílem aktivace sympatiku • bez org. postižení: • propafenon 150-300mg 3xd • sotalol 80-160mg 2xd • u paroxysmální FiS bez kardiovaskulárního on.: dronedaron 400mg 2xd. – benzofuranový derivát amiodaronu • amiodaron 200mg 1xd

17. Nefarmakologická léčba FiS • kardiostimulace: po neselektivní ablaci AV junkce, u symtomatické FiS s nevyrovnanou akcí komor • Ablace AV uzlu: u mladších aktivních s paroxysmální nebo perzistující symptom. FiS, bez komorbit, se syst. dysfcí LK • chirurgická ablace • nefarm. metody prevence mozk. příhod: okluze ouška LS – u pacientů s vysokým rizikem CMP za současné KI dlouhodobého podávání p.o. antikoagulancií

18. Konec Děkuji za pozornost