580 likes | 1.17k Views
Laboratóriumi vizsgálatok eredményeit befolyásoló preanalitikai tényezők. Vásárhelyi Barna. bemutatkozó előadás Laboratóriumi Medicina Intézet. Orvosi ellátás. Annak a valószínűsége, hogy valaki rossz egészségügyi ellátás miatt meghal az USA-ban, nagyobb , mint hogy baleset miatt
E N D
Laboratóriumi vizsgálatok eredményeit befolyásoló preanalitikai tényezők Vásárhelyi Barna bemutatkozó előadásLaboratóriumi Medicina Intézet
Orvosi ellátás Annak a valószínűsége, hogy valaki rossz egészségügyi ellátás miatt meghal az USA-ban, nagyobb, mint hogy • baleset miatt • emlőrák következtében • HIV fertőzés miatt hal meg. Becslések szerint: évi 50 – 100ezer az áldozat. Esetek döntő hányada: diagnosztikus tévedés. Diagnosztikus vizsgálatok 70%-át a laboratórium végzi. Hibás (nem a valóságot tükröző) laboratóriumi eredmények gyakorisága: 1/ 164 - 1/330 mérés
Eredmény értelmezése Vizsgálat-kérés Eredmény Hibákért az esetek 84,5%-ában a preanalitikai szak a felelős. Fekete doboz: a labor Mintavétel Betegágy melletti laboratóriumi vizsgálatok (POCT)
Előadás tartalma • Laboratóriumi eredményeket befolyásoló tényezők a mintavételi fázisban • Vérvételi technikák • POCT: vércukor- és vizeletvizsgálat *** • Laboratóriumi Medicina Intézettel kapcsolatos vezetői elképzelések
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők • Biológiai variabilitás és környezeti tényezők • Beteg előkészítése • Mintavétel • Betegazonosítás kérdése • Feldolgozás
Biológiai variabilitás és környezeti tényezők életkor- és nem specifikus referenciaértékek (KEVÉS LEHET AZ EGÉSZSÉGES KONTROLL) • Életkor • Nem • Napszaki ingadozás • Testhelyzet és megelőző testmozgás • Táplálkozás
Életkortól független paraméterek 180 170 160 150 Paraméter 140 130 120 110 100 0 5 10 15 20 25 thrombocyta, nátrium, klorid, ozmolalitás, karbamid, ammónia
Életkorral emelkedő paraméterek 160 140 120 100 Paraméter 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Összfehérje, albumin, koleszterin, triglicerid, kreatinin-ürítés, saját immunglobulin
Életkorral csökkenő paraméterek 160 140 120 100 Paraméter 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Alkalikus foszfatáz, LDH, bilirubin, kálium
Napi ingadozás + kortizol-regulált citokinek (pl. IL-6); csontmarkerek stb.
Testhelyzet Ülő helyzetben a legtöbb celluláris és nagymolekula (pl. albumin) szintje 5-15%-kal nő;szabad gyógyszerszintek és kismolekulák szintjei nem változnak. Fekvő helyzetben dilúciós hatás: pl. koleszterin, trigliceridszintek csökkennek (10-12%). A testhelyzet hatása a plazmatérfogattól függ (vízterek gyermekeknél gyorsan változnak).
Mintavételi probléma PREANALITIKAI ELTÉRÉSEK DÖNTŐ OKA (60%) A VÉRVIZSGÁLATOK ESETÉBEN: Nem megfelelő a minta minősége / mennyisége
Éhomi mintavétel Felnőtteknél: 12 órás éhezés javasolt: Alkalikus foszfatáz Koleszterin Dopamin Vas Glükóz Húgysav Inzulin Kálium Kortizol CRH-stimulációs teszt Anorganikus foszfát triglicerid
HA étkezés után veszik: lipémiás savó, ami zavarhatja a méréseket
Hemolizált minta Mérésre alkalmatlan minták 40 – 70% hemolizált. 8440 hemolizált minta megoszlása az összes mintán belül Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):616-8
HEMOLIZÁLT MINTA – DEFINÍCIÓ http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331
HEMOLIZÁLT MINTA bilirubin Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése Eltérő mértékben hemolizált minták • Intracelluláris analitok szérumszintje nő • Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin • Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis
HEMOLÍZIS FELISMERÉSE Sokszor nem észlelhető!! Interobserver variabilitás (60%-os egyezés) Icterusszal téveszthető Savóban felül, plazmában alulbecslik • Minta megtekintése (56%) • Hemolízis-index mérése (43%) • Káliumszint mérése Jellegzetes elnyelési spektrumot mérés előtt ellenőrizni kell (klinikai kémiai automaták egy része erre alkalmas)
HEMOLIZÁLT MINTA: MEGELŐZÉS VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA • A vérvétel megtervezése: • Mennyit • Mibe • Hogyan • Honnan Mikromódszerek vs. ‘szokásos’ mennyiségek Csőtípus Vénás vagy kapilláris? Beteg előkészítése
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MENNYIT • Minta mennyisége különösen kora- és újszülötteknél fontos (80 ml/ttkg vérmennyiség) • Fontos: a mintaigény viszonylag alacsony, a kémiai paraméterek esetében pár mikroliter • Speciális odafigyelést igényel a takarékoskodás.
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MIBE • Natív (piros /sárgakupak): szérum. • (A legtöbb klinikai kémiai paraméterhez alkalmas) • EDTA (K2) (rózsaszín kupak): vérkép (esetleg: plazma, bizonyos analitok mérésére alkalmas) • Fluoridos (szürke kupak): vércukorszint-mérés • Citrátos (kék kupak): alvadási vizsgálatok • Citrátos (fekete kupak): vvt-süllyedés • Lítium-heparinos (zöld kupak):FACS vizsgálat • Mintát a csövön látható • jelzésig kell levenni • (alvadásgátló arány fontos).
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN • Vénás vérminta: kézfej, cubitalis vena. • Infúziós szerelékből: kerülendő. Ugyanazon az oldalon a szereléktől distalisan. • Ha mégis szerelékből veszik, dokumentálandó. • Egyszeri vizsgálatokra kisgyermekektől: kapilláris vérminta
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA • VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: • megfelelő tűméret kiválasztása. • leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől HEMOLÍZIS!!!
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN • Kapilláris vérminta: Előnyösebb: POCT, rettegő betegek, ‘rossz’ vénák Szúrás: monitorozásra, kis mennyiségű vérminta nyerésére Incízió: kisebb fájdalom, gyorsabb vérvétel, atraumatikusabb. Egyszeri vizsgálatokra alkalmasabb. Fontos: glükózszint nagyobb, kálium, összfehérje, kalcium kisebb, mint a szérumban.
KAPILLÁRIS VÉR VÉTELE 1. Első cseppet le kell törölni (szöveti folyadéktartalma magas) 2. Kapillárist a vércsepphez érinteni, nem szabad a bőrhöz nyomni. 3. Kapillárist tartsa vízszintesen 4. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció) 5. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni.
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN • Kapilláris vérminta: • 1 éves kor alatt: talp oldaláról. • SAROKRÓL és UJJBÓL NE. • 1 éves kor után: középső és • gyűrűs ujj, 3. perc. • Kerülendő: fülcimpa, hüvelyk, • Mutatóujj
Technikai kérdések Terület megtisztítása 70%-os izopropil alkohollal. (Etil-alkohol kerülendő, károsítja a bőr integritását újszülöttnél) NE fújja a területet. Várja meg, amíg megszárad (kontaminálhat, hemolizálhat) Vérellátás javítása Terület 38 °C-on való előmelegítése. NE dörzsölje
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA • Gyermek előkészítése, megnyugtatása (szorongás vérvételt nehezíti) Egy éves kor alatt Gyermek megnyugtatása: orális glükóz / szacharóz adása a mintavétel előtt [14 vizsgálat metaanalízise: 20%-os fájdalomcsökkenés; 12s-mal csökkent a sírás időtartama] Szoptatás hasonló hatású
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA 1- 3 éves kor között Ha a szülő alkalmas rá, ő tartsa a gyermeket Határozottság, nyugalom. Az asszisztens feladata a gyermek nyugton és mozdulatlanul tartása és állandó bátorítása. Nehéz kommunikálni 4 éves kor után Kommunikáció szerepe egyre nő. Részleteket érdemes elmagyarázni előre, megmutatni a vérvételi eszközt, mi történik utána stb. filmnézés a várakozás ideje alatt. [69 db 7-12 éves gyermek] Gyermekek által érzékelt fájdalom Anyák által érzékelt fájdalom Arch Dis Child. 2006;91(12):1015-7.
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA Mintavételi csövek sorrendje: Vénás vérvételkor // jelig • Hemokultúra • Koagulációs vizsgálathoz citrátos cső • Natív cső szérumhoz • Heparinos vér (plazma) • EDTA-s vér vérképvizsgálathoz • NaF vércukorvizsgálathoz • Egyebek Kapilláris vérvételkor // jel +/- 10% • EDTA-s vér • Egyéb additíveket tartalmazó csövek • Natív cső szérumhoz
MINTAAZONOSÍTÁS 1. Beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni 2. Név, időpont, azonosítószám 3. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció) 4. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni. 5. Címke megfelelő módon legyen felhelyezve. 6. (mintavételt végző személy)
MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁS Néhány szempont: • Álló helyzetben szállítsák • Fénytől védeni (bilirubin) • 2 órán belül jusson el a laboratóriumba • Tárolási hőmérséklet
POCT – amikor nem a laboratórium végzi a méréseket Ágy melletti / Önellenőrző rendelőben végzett vizsgálatok vizsgálatok POCT Sürgősségi Speciális vizsgálatok vizsgálatok
ORVOSI RENDELŐKBEN VÉRCUKOR VIZSGÁLAT VIZELET VIZSGÁLAT Hb, Htc, WBC, PLT --- vérképvizsgálat HbA1c + MICROALBUMIN CHOL + TG PT, aPTT CRP, HCG FERTŐZÉSEK. Rendelőben végzett mérések
Önellenőrző vizsgálatok Vércukorszint mérése
Hibalehetőségek: • Nem a megfelelő időpontban történik a mérés • Kicsi a vércsepp. Erőteljesen kisajtolt vérminta (szöveti nedv). Segíthet, ha a gyűrűs- ill. a kisujjat oldalt szúrják. Melegíteni célszerű a területet. • Túl nagy a vércsepp: beszennyezheti a mérőterületet. • Készülék mérőfelülete piszkos • Lejárt a tesztcsík (helytelen a tárolás) • Nem vezeti át a beteg a vércukornaplóba az adatokat • Más is használja a készüléket (adatok visszakeresése)
Vizeletvizsgálat Reagensek színváltozása jelzi a vizsgált paraméterekben az eltérést (szemikvantitatív). Amit tudni kell: a mért értéket befolyásolja • mintagyűjtés módja • egyes vegyületek jelenléte a vizeletben • tárolás módja, időtartama • diéta • NEM az előírt időpontban történő leolvasás / lejárt tesztek használata --- téves eredményt adhat!
ÖSSZEFOGLALÁS • Számos tényező befolyásolja a minta minőségét. • Oda kell figyelni: • minta mennyiségére • cső típusára • standardizált körülményekre, ezen belül az alábbi tényezőkre: • napszak • biológiai sajátosságok, • testmozgás • testhelyzet
LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET: MÚLT és JELEN • Alapítva: 2010 • Jelenlegi felépítés: diagnosztikus egységek (5 telephely) • Oktatási részleg • Kutatási részlegek (földrajzilag elszigetelten)
LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:MÚLT és JELEN • Diagnosztika: Központi Laboratórium és kihelyezett egységei: endokrinológiai, immunológiai, mikrobiológiai labor, külső telephely
LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:MÚLT és JELEN • Oktatás: 2010/2011-es tanévben elméleti oktatás egy féléven keresztül harmadévesek számára • Szakorvosok számára szinten tartó tanfolyam 2011 április • PhD-képzés
LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:MÚLT és JELEN • Kutatás: gyermekgyógyászati, endokrinológiai, immunológiai vizsgálatok • Megalapítás óta 7 nemzetközi, 6 hazai közlemény
LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:TERVEZETT JÖVŐ • Diagnosztika: KORÁNYI PROJEKT: vizsgálatok centralizálása az egyes egységek közötti párhuzamosságok felszámolása. POCT laboratóriumi felügyelete új analitikai eljárások bevezetése (tömegspektrometria, áramlási citometria, molekuláris biológiai vizsgálatok) laboratórium 2013-ban esedékes akkreditációja egyetemen más diagnosztikus részlegekkel intenzív kapcsolat kialakítása
LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:TERVEZETT JÖVŐ • Oktatás: gyakorlati képzés bevezetése idegen nyelvű oktatás jegyzetírás: laboratóriumi diagnosztikus gondolkodás oktatása gyógyító szakmák számára továbbképző anyagok (honlapon diagnosztikus protokollok) laboratóriumi szakorvosok vizsgáztatása csereprogramok rezidensek számára
LABORATÓRIUMI MEDICINA INTÉZET:TERVEZETT JÖVŐ • Kutatás: klinikai problémákra orientálódó kutatás vizsgálatvezetés, és -támogatás saját téma: gyermekgyógyászati, endokrinológiai, immunológiai és nefrológiai területeken kapcsolat: egyetemi biobank-rendszer, MTA-kutatóhálózat tudományos kutatás szervezése