C.A.T. au S.A.U. face à une situation de MALTRAITANCE

1. C.A.T. au S.A.U. face à une situation de MALTRAITANCE Docteurs Anne Rancurel et Roger Dubuisson C.H.Arles COPACAMU 2005

2. 1 – OBJECTIFS : • Définir la notion de maltraitance et d’enfance en danger. • Reconnaître les divers signes physiques et psychosociaux . • Savoir prendre en charge une situation de maltraitance . • Identifier les différents acteurs du domaine de la santé dans les phénomènes de violences. • Maîtriser la problématique du signalement des maltraitances.

3. 2 – DEFINITIONS : • Malgré de multiples définitions, il n’existe aucune réelle définition officielle, et quel que soit le caractère intentionnel ou non d’un acte de violence, les préjudices de la maltraitance sont identiques.

4. La maltraitance physique : Qui est la plus connue, constituant de réelles séquelles physiques, pouvant à l’extrême entraîner le décès de la personne maltraitée. Carence de soins ou négligence psychologique : Absence d ’apport des besoins psycho- affectifs.

5. Cruauté mentale ou maltraitance psychologique :Situations dont l ’impact émotionnel dépasse les capacités d ’intégration psychologiques. Abus sexuels :Sévices,violences,exploitation sexuelle.

6. La violence est un réel phénomène de santé publique car toute classe sociale, tout milieu socio-économique et culturel, tout âge sont touchés : • Violence sur enfant voire nourrisson • Violence conjugale (femmes battues) • Violence et maltraitance sur personnes âgées en institution ou non.

7. « C’est le rôle du soignant d’accueillir et d’être à l’écoute des victimes, de dépister les violences, d’évaluer la gravité des lésions, d’assurer les soins et constituer un dossier, de rédiger les certificats et d’informer et d’orienter les victimes. »(Rapport Pr HENRION Février 2001)

8. 3 – EPIDEMIOLOGIE : • Quelques chiffres et un peu d’histoire… ODAS 1995 : • 58 000 enfants en danger signalés (enfants maltraités, enfants à risque) en France. ODAS 2002 : • 86 000 enfants signalés.

9. Nature de la maltraitance : • Violence psychologique : 1995 : 7 000 2002 : 5 600 • Abus sexuels : 1995 : 3 500 2002 : 5 900 • Négligences psychologiques :1995 : 7 500 2002 : 7 000 • Saisines judiciaires : 1995 : 36 000 2002 : 49 000

10. Dans son rapport année 2003 l’ODAS recensent : 86 000 enfants signalés 18 300 étaient considérés comme réellement maltraités dont les 2/3 de moins de 4 ans.

11. Violences conjugales : En France , chaque année 1 femme sur 10 âgée de plus de 20 ans serait victime de violence conjugale. Tous les mois, 6 femmes sont tuées par leur conjoint.

12. AMLA 2002: Domicile / Institution

13. 4 – CADRE LEGAL ETREGLEMENTAIRE : • A – Code de Déontologie Médicale : Article 04 : Concerne secret médical Article 44 : Concerne l’autorisation de la levée du secret médical en cas de maltraitance à enfants. Article 43 : Défense de l’enfant • B – Code Pénal : L’obligation de signaler : Art. 434.3 Art. 226.13 Art. 226.14 Art 223.6 sur la non assistance à personne en danger : 5 ans d’emprisonnement et 500 000 F d’amende.

14. C – Code de déontologie des sages-femme(Décret 91.779 du 8 août 1991) Art. 16D – Règles professionnelles des infirmièrs(res)(Décret 93.221 du 16 février 1993) Art. 4 et 7E – Code de la famille et de l’aide-sociale (loi du 16/12/1992)Art. 80F – Le 20 novembre 1989 : Convention internationale des droits de l’Enfant qui reconnaît aux enfants des droits fondamentaux.

15. Sanctions: quelques exemplesMeurtre:Réclusion criminelle de 30 ans à perpétuitéTorture et acte de barbarie : code pénal 303 al 2 Art. 222.1 à 6 : Réclusion criminelle de 20 ans à perpétuité.Coups et blessures volontaires ITT > à 8 jourscode pénal 309.1 Art. 222.11 et 12.Prison 3 à 5 ans et 300 000 à 500 000 F d’amende.Viol code pénalArt. 222.23/24 Réclusion criminelle de 5 ans à 15 ans et 75.000 euros

16. Plusieurs institutions sont compétentes pour assurer la protection des enfants et des victimes de maltraitance :

17. 5 – SAVOIR PRENDRE EN CHARGE ET REPERER UNE SITUATION DE MALTRAITANCE :A – Cas cliniques :Fille 2 ans (cas CH Arles) : Consultation externe orthopédieFemme âgée (cas CH Arles) : Fracture fémurEnfant 13 mois.(CH Montpellier) : Syndrome Silvermann typique 11 fractures d’âges différents Enfant 11 mois (cas CH Arles) : « shaking baby syndrom »

18. B – Diagnostic clinique :Lésions traumatiques : Lésions cutanées :doivent être inscrites avec précision dessinées sur un schéma détaillé, au mieux être photographiées.déchirure des tympans, brûlures, alopécie...,Lésions osseuses:syndrome de Silvermann : traumatismes directs ou non , fracture diaphysaire des os long le plus souvent ;découverte devant des hématomes, hyperalgie et impotence fonctionnelle.

19. - Signes neurologiques :hématome sous dural:peut mettre en jeu le pronostic vital mais symptomatologie souvent peuspécifique comme : vomissements, altération de l’état de conscience, crises convulsives (Syndrome du bébé secoué : Shaking Baby Syndrom) ;Lésions viscérales :Souvent plutôt intra-abdominales évoluant à bas bruit plus rarement thoracique (fractures de côtes).

22. Signes Généraux et comportementaux :Etat de déshydratation et de cachexie, hygiène douteuse, retard staturo-pondéral chez l’enfant.Catatonie, pleurs, humeur triste, repli sur soi.Ces signes sont peu spécifiques et très subjectifs et nécessite une observation accrue de la victime.Chez l’enfant le comportement peut au contraire s’accompagner de violence et d’hyperagressivité en milieu scolaire, avec parfois des comportements exhibitionnistes et de provocation sexuelle.

24. Eléments du diagnostic :Après avoir examiné au calme la victime avec méthode et précision, avoir photographié, dessiné les lésions, interrogatoire dirigé avec l’enfant ou la personne concernée, Le contexte familial va être nécessaire à analyser L’examen minutieux des antécédents d’hospitalisations, du carnet de santé, des accidents domestiques.Les facteurs d’évaluation sont multiples et diversifiés et nombreux sont les pièges à éviter, malgré un interrogatoire minutieux et méthodique.

25. Diagnostic paraclinique :Systématique : NFS, CRP, Fibrine.Bilan radiographique corps entierSelon la clinique et en fonction de l’âge :Fond d’œil (recherche d’hémorragies rétiniennes:Skating Baby syndrome)Recherche hématurie à la bandelette urinaireExamen gynécologique ou anal avec prélèvement dans le cadre de suspicion de viol ou d’agression sexuelle.Examen ORL (plaie endobuccale)Echotomographie transfontanellaire.Echographie abdominale.Scanner cérébral, IRM…

26. Face à une suspicion de maltraitance pour un adulte : personne majeure et compétente psychologiquement, c’est à dire ni sous l’emprise de la drogue ni alcool et non psychiatrique : il faut que la patiente désire porter plainte ou depuis la loi de janvier 2004 dans le cadre des femmes battues, nous autorise par écrit à porter plainte pour elle.Si la patiente refuse de porter plainte, un simple certificat descriptif des lésions avec ITT et durée des soins voire arrêt de travail lui sera remis.Il en est de même pour la personne plus âgée mais responsable et capable de lucidité et de jugement.

27. Toutefois la personne démente, psychiatrique, l’handicapé mental est considérée comme incompétente psychologiquement et la procédure de signalement avec levée du secret médical est donc applicable.De plus, juridiquement la notion de “ personne vulnérable ” peut être prise en compte dans le cadre des circonstances aggravantes lors du jugement.Dans le cas du mineur de moins de 18 ans : le signalement est nécessaire.

28. Le SignalementAdministratif : PMI, à la DDASS, au service social polyvalent de secteur.Judiciaire :Auprès d’un officier de Police Judiciaire qui préviendra le Parquet ou directement au Procureur de la Républiqueou auprès du Juge des enfants.

29. REDACTION DU CERTIFICAT MEDICAL :avec prudence et objectivitéMédecin thésé papier à en-têteExamen complet de l’enfant ou de la victimenom , prénom , âge , nom et adresse de la victime ou du demandeur.Description précise des lésions.Noter le comportement de l’enfant ,ainsi que les propos de la victime entre guillemets.Examens complémentaires réalisés.Dater et signer

30. ATTENTION ! !Toujours rester dans le cadre du certificat en se limitant aux seuls éléments objectifs constatés , Ne remettre le certificat qu’à la victime (si majeure) ou aux seules autorités requérantes (police, gendarmerie, justice) Garder un double dans le dossier médicalNe jamais attester que les enfants sont perturbés par l’attitude d’un des deux parents ni accuser des sévices qui que ce soit.Ne pas remettre le certificat à un tiers ou à un avocat.

31. Modèle d’une lettre de signalement à Mr le Procureur. Objet : signalement d’un enfant en danger.Monsieur le Procureur,Je porte à votre connaissance les faits suivants :J’ai examiné ce jour l’enfant X (heure, mois, année, nom, prénom, date de naissance, adresse).L’examen de l’enfant met en évidence (certificat médical).Ces signes m’amènent à penser que cet enfant est en situation de danger.Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur,…..Date et signature.

32. Les signalements doivent toujours être faits dans “ l’intérêt de l’enfant ” car face au “ déni des parents ” et au silence des victimes le signalement pose des cas de conscience toujours difficiles à résoudre.Il faut donc s’entourer d’une équipe pluridisciplinaire et professionnelle habituée à gérer ce genre de problèmes (médecins légistes, police OPJ, juges, assistantes sociales, psychologues, etc…) et étayer ses arguments pour engager à bon escient la procédure.

33. Deux cas de figure se présentent :1° si l’enfant ou toute autre victime est suspect d’être maltraité.Une hospitalisation de courte durée est souhaitable,Se donner le temps d’observer l’évolution du comportement et des différentes lésions .Regrouper une équipe pluridisciplinaire pour obtenir des avis spécialisés.Elaborer une stratégie de soin et effectuer d’éventuels examens para-clinique complémentaires , surseoir ou non à la décision de signalement.Le signalement pourra être simplement administratif avec surveillance et enquête sociale ou judiciaire si la violence et ses actes sont confirmés.

34. 2° Si la victime de violences court un danger immédiat avec sévices graves :Il faut protéger impérativement la victime en l’hospitalisant, mettre à l’abri la victime et notamment l’enfant vulnérable et en danger.Mettre en place des traitements médicaux ou chirurgicaux (dénutrition grave, déshydratation, fractures).

35. E- Prise en charge psychologique La révélation des sévices va s’accompagner d’un “ état de crise ” avec augmentation de l’angoisse et du stress post-traumatique.Il est indispensable de maintenir un climat de confiance, de protection, un sentiment de sécurité permettant une meilleure expression des souffrances . Des psychothérapies individuelles et familiales peuvent être proposées pour établir une relation de confiance avec un adulte et exprimer ses sentiments.Il faut faire attention à ne pas renforcer l’auto-culpabilité de l’enfant mais “ faire reconnaître l’enfant en tant que victime et lui restituer sa place d’enfant par rapport aux parents qui lui donnaient protection ”. (Hayez).

36. DIAGNOSTICSDIFFERENTIELS:Maladie de Lobstein:ostéogénèse imparfaitePurpura rhumatoïde

37. F – ConclusionLes chances de protéger une victime de maltraitance qu’elle quelle soit dépend de la précocité de la prise en charge et du traitement des lésions, de l’organisation pluridisciplinaire conjointe de cette prise en charge et de l’évaluation régulière de la victime.Il faut insister sur la nécessité d’une structure pour les professionnels de santé ainsi que d’un décloisonnement de leurs pratiques et d’un travail partenarial et en réseau avec tous les professionnels concernés et impliqués dans une telle situation.“  Travail mauvais qui prend l’âge tendre en sa serre.Qui produit l’argent en créant la misèreQui se sert d’un enfant ainsi que d’un outil ” V. HUGO

38. Tel vert : ALLO MALTRAITANCE : 119