Güler Yavaş 1 , Ferah Yıldız 1 , Sebile Güler 2 , Mustafa Sargon 3 , Demet

1. MEDİASTİNAL RADYOTERAPİ İLE EŞ ZAMANLI TRASTUZUMAB KULLANIMININ WİSTAR ALBİNO TÜRÜ SIÇANLARDA VASKÜLER HASARA ETKİSİ Güler Yavaş1, Ferah Yıldız1, Sebile Güler2, Mustafa Sargon3, Demet Yıldız1, Talip Yolcu1, Meral Tuncer2, Fadıl Akyol1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD1, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji AD2, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi AD3.

2. GİRİŞ-AMAÇ • Radyasyona bağlı gelişen vasküler toksisite mediastene radyoterapi uygulanan hastalarda doz kısıtlayıcı bir faktördür • Günümüzde radyoterapi ile eş zamanlı Trastuzumab kullanımının vasküler toksisite üzerine etkisini araştıran bir çalışma yoktur • Mediastinal radyoterapi ile eş zamanlı Trastuzumab kullanımının vasküler hasara olan etkisi?

3. RADYASYONA BAĞLI VASKÜLER HASARIN FİZYOPATOLOJİSİ • Akut inflamasyon: 6.saat Damarlarda nötrofilik infiltrasyon Endotel hücrelerde hasar  hücrelerde akut ödem Koagülasyon mekanizmalarının aktivasyonu  fibrin tabakası • Latent dönem: 2-70. gün 21. günde bulgularda belirginlesme Yavaş ve progresif fibrozis EM: endotel hasarı lümen obstrüksiyonu, fibrin ve platelet birikimi İlerleyen damar obstrüksiyonu  kan akımı azalır  iskemi ve fibrozis • Kronik (geç) faz: RT sonrası 70. gün Yoğun fibrozis Rubin ve ark, 1998 Fajarda ve Stewart ,1995

4. HER-2 HER-2 reseptör monomeri: transmembran bir protein ekstrasellüler kompartman: 632 aminoasitli ligand bağlayıcı bölge intrasellüler kompartman: 580 aminoasitli tirozin kinaz aktivitesi taşıyan kısım Büyüme faktörü (EGRF 2) ekstrasellüler kompartmana bağlanınca sitoplazmik tirozin kinaz aktivitesi olan kısmı aracılığıyla nükleusa sinyal iletimi olur.

5. TRASTUZUMAB DNA kökenli IgG yapısında monoklonal antikor HER-2 reseptör degredasyonu Antijen bağımlı hücresel sitotoksisite Hücre proliferasyonun durdurulması (G1 arrest) Antianjiojenik etki Apoptozis

6. ÇALIŞMA TASARIMI • 1. Grup: Kontrol (n=12) • 2. Grup: Trastuzumab kontrol (n=12) • 3. Grup: 8 Gy Radyoterapi (n=12) • 4. Grup: 8 Gy Radyoterapi+ Trastuzumab (n=12) • 5. Grup: 15 Gy Radyoterapi (n=12) • 6. Grup: 15 Gy Radyoterapi+Trastuzumab (n=12)

7. ÇALIŞMA TASARIMI • Üçüncü, dördüncü gruptaki sıçanlara tek doz 8 Gy beşinci ve altıncı gruptaki sıçanlara ise tek doz 15 Gy mediastinal radyoterapi uygulandı • 6 MV foton demetleri ile orta hat derinlikleri kullanılarak tek ön alandan yapıldı • Trastuzumab RT’den 2 saat önce 6 mg/kg intraperitoneal olarak uygulandı • RT sonrası 6. saat, 21. gün ve 70. gün • Servikal dislokasyon, torasik aortadan kesitlerin alınması • FONKSİYONEL İNCELEME (21. gün) • ELEKTRON MİKROSKOPU İLE İNCELEME (6. saat, 21. gün, 70. gün)

8. 1) Fonksiyonel inceleme Poligraf (Grass Model 7B) Radyoterapi sonrası 21. günde her gruptan 4'er adet sıçanın torasikaortaları izole organ banyosuna yerleştirildi Aorta halkalarının fenilefrin aracılı kasılma ve asetilkolin aracılı gevşeme yanıtları değerlendirildi Dokunun kasılma ve gevşeme yanıtları forcedisplacementtranducer ile poligrafa (Grass Model 7B) kaydedildi İstatiksel analiz için iki yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanılıldı. Eğrilerin anlamlılığı için p<0,05 kabul edildi

9. 2) Elektron mikroskopu ile inceleme • Endotel hücreleri • Subendotelyal tabaka • Membranaelasticainterna • Tunicamedia’da yer alan düz kas hücreleri • Membranaelasticaexterna • Tunicaexternada (adventisya) yer alan kollajen lifler ve fibroblastlar

10. SKORLAMA Endotel hücreleri, enflamatuar vb Subendotelyal ödem 0: yok 1: hafif derecede 2: yoğun • 0: normal • 1: hafif incelmiş • 2: ileri derecede incelmiş • 3: bazal membrandan ayrılmış • 4: ileri derecede incelmiş ve bazal membrandan ayrılmış

11. 1A-KASILMA YANITLARI • Sadece 15 Gy RT uygulanan gruplarda (Gr 5 ve 6) kontrol gruplarına göre anlamlı fark saptandı • 15 Gy vs 15 Gy+T kolları arasında anlamlı fark gözlenmedi • 8 Gy dozda anlamlı fark gözlenmedi • T kontrol grubunda anlamlı fark bulunmadı

12. 1B-GEVŞEME YANITLARI • RT ve T kollarının (Gr 4 ve Gr 6) diğer gruplara göre daha az gevşeme potansiyeli tespit edildi ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı

13. 1B-GEVŞEME YANITLARI RT grupları (15 ve 8 Gy) ve RT+T (15 Gy+T, 8 Gy+T) grupları birleştirilerek yapılan değerlendirmede: T eklenmesinin RT sonrası bozulan gevşeme fonksiyonunu daha da kötüleştirdiği saptandı (p=0,0502)

14. 2a-RT sonrası 6. saatte sıçanların endotel hücrelerinin ve subendotelyal ödemin semikantitatif değerlendirilmesi

15. 2b-RT sonrası 21. günde sıçanların endotel hücrelerinin ve subendotelyal ödemin semikantitatif değerlendirilmesi

16. 15 Gy RT + T (21. gün) Yoğun subendotelyal ödem, membranaelastikainterna (MEI) normal, endotel hücresinde vakuoller mevcuttur. Endotel hücreleri ileri derecede incelmiş görünmektedir. Endotel hücrelerin bazal membrandan yer yer ayrıldığı noktalar bulunmaktadır.

17. 2c-RT sonrası 70. günde grup 1-6'daki sıçanların endotel hücrelerinin ve subendotelyal ödemin semikantitatif değerlendirilmesi

18. RT15 Gy (70.gün) RT 15 Gy+T (70. gün) • Endotel hücrelerde ileri derecede incelme mevcuttur. Yer yer bazal membrandan ayrılmalar gözlemlenmektedir. Endotelde ileri derecede incelme olması nedeni ile nukleus ve sitoplazmada mevcut olan çoğu organel izlenememektedir Endotel tüm damar duvarı boyunca ip gibi incelmiştir. Endotelde pek çok yerde kopmalar ve ayrılmalar mevcuttur. Endotel hücrelerinin nukleusları ve sitoplazmalarında yer alan hiç bir organel izlenmemektedir.

19. SONUÇ VE ÖNERİLER • Çalışmamız damar yapıları üzerinde radyoterapi ile eş zamanlı trastuzumab kullanımının toksik etkisini araştıran ilk hayvan deneyi çalışmasıdır • Artan radyoterapi dozlarıyla endotel disfonksiyonun doğru orantılı olduğu bulunmuştur • Trastuzumab tek başına kullanıldığında fonksiyonel ya da yapısal herhangi bir değişiklik yaratmasa da yüksek dozdaki radyoterapi ile eşzamanlı kullanıldığında aditif ya da supraaditif etkileşim yaratmıştır

20. Akciğer kanseri, meme kanseri ve diğer mediastinal tümörler nedeni ile radyoterapi planlanan hastalarda özellikle yeni teknolojilerin yardımı ile mediastinal vasküler yapıların korunması önem taşımaktadır