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Infecções na Gestação Protocolo UFMS

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia. Infecções na Gestação Protocolo UFMS. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco. HPV. HBV. TREPONEMA PALLIDUM. HTLV. GONOCOCO. HSV.

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Infecções na Gestação Protocolo UFMS

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Presentation Transcript

  1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Infecções na Gestação Protocolo UFMS Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

  2. HPV HBV TREPONEMA PALLIDUM HTLV GONOCOCO HSV TOXOPLASMA GONDII HCV CLAMIDIA HIV CMV

  3. Exames de triagem da 1ª consulta pré-natal

  4. Infecções na Gestação • Infecções triadas pelo Programa Proteção à Gestante em Mato Grosso do Sul • HIV • Sífilis • Hepatite B • Hepatite C • Chlamydia • HTLV • Toxoplasmose • Rubéola • CMV DST

  5. HIV

  6. Momentos da TV do HIV-1 • Pré-natal (25 - 35%) • Peri-parto (64 - 72%) • Pós-natal (11 - 14%) Cohan,2003

  7. Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 OBSTÉTRICOS • Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas • Exposição ao sangue materno • Propedêutica fetal invasiva • Tipo de parto • Amamentação • Uso ARV International Perinatal HIV Group,2001

  8. Assistência Pré-Natal àportadora do HIV-1 Antiretrovirais - TARV AZT (três momentos) AZT+3TC+Ritonavir+Lopinavir AZT+3TC+Nevirapina

  9. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2010 - Preliminar • IG a partir de 14sem • Assintomática • CD4 > 200 (200-350) AZT + 3TC + RTN + LPN

  10. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2010 • CD4< 200 ou • CV > 1.000 ou • Sintomática ou • Gestação > 28sem independente CD4/CV AZT + 3TC + RTN + LPN

  11. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2010 • Se já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/n • Atenção para ARV não permitidos para gestantes (ajuste da TARV)

  12. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2010 Se não houver disponibilidade de CD4 e CV AZT + 3TC + LPN + RTN

  13. Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe • Intolerâncias múltiplas • Alterações hepáticas • Alterações pancreáticas • Anemia/plaquetopenia • Alterações SNC • Mielopatia • Acidose láctica • Resistência à insulina • Hipercolesterolemia • Resistência aos ARV

  14. Assistência Pré-Natalàportadora do HIV-1 Avaliação na 1ª consulta • Anamnese (risco de exposição) • Exame físico geral e especial • Exame tocoginecológico • Exames laboratoriais Multidisciplinar

  15. Assistência Pré-Natalàportadora do HIV-1 Avaliação laboratorial na 1ª consulta • Rotina básica do pré-natal • Hemograma • Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, RPR • Função hepática, uréia e creatinina • Lipidograma • Carga viral e contagem de CD4/CD8 • Cultura para Streptococcus agalactiae • Citologia oncótica (dupla) • Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia

  16. Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1 Conduta • Orientações infecção/gestação/TV/parto/amamentação • Iniciar Vitamina A 5000 UI VO/dia • Iniciar sulfato ferroso 120-160mg VO/dia • Orientar e fornecer preservativo • Orientar afastamento/controle situações risco • Oferecer apoio psicológico • Orientar sobre planejamento familiar • Orientações gerais • Promover aderência e agendar retorno

  17. Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1 Retornos • Mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o nascimento • Aferir ganho peso, PA, altura uterina • Exames realizados trimestralmente  Colpocitologia e colposcopia  Hemograma  Função hepática e renal  CD4 e carga viral (34ª sem) • Avaliação da vitalidade fetal (32ª semana)

  18. Assistência Pré-Natal àportadora do HIV-1 Retornos • Resultados dos exames para decidir profilaxia da TV • Profilaxia da pneumonia por P. jirovecci e neurotoxoplasmose com SMZ + TMP se CD4 < 200 células/mm3 • Orientar vacina anti-pneumocócica e VAT • Verificar se o parceiro/filhos realizaram as sorologias

  19. Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva Critérios • Gestação > 38 sem • Fora TP • Bolsa íntegra • CV ≥ 1000 cópias/ml Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2010

  20. TREPONEMA PALLIDUM

  21. Sífilis

  22. Não treponêmicos(sensível/não específico) VDRL (Venereal Disease Reserch Laboratory) RPR (Rapid Plasma Reagin) Treponêmicos FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) MHA-TP (Microhemagglutination test to Treponema pallidum) Testes sorológicos para sífilis marca sorológica Titulação

  23. Sífilis na gestação Qualquer título de VDRL deve ser valorizado na gestação

  24. Sífilis

  25. Sífilis e Gestação – Sífilis Recente (até 12 meses do contágio) • Paciente não grávida • Penicilina Benzatina 2.400.000 UI • Doxiciclina 100 mg 12/12h 14 dias • Cefuroxima 500 mg 12/12h 10 dias • Paciente grávida • Penicilina Benzatina 4.800.000 UI divididas em 2 semanas • Eritromicina 500 mg 6/6h 14 dias (não trata feto) • Cefuroxima 500mg 12/12h 10 dias (trata feto)

  26. Sífilis e Gestação – Sífilis Tardia(acima 12 meses contágio) • Paciente não grávida • Penicilina Benzatina 4.800.000 UI divididas em 2 semanas • Doxiciclina 100 mg 12/12h 14 dias • Cefuroxima 500 mg 12/12h 14 dias • Paciente grávida • Penicilina Benzatina 7.200.000 UI divididas em 3 semanas • Eritromicina 500 mg 6/6h 14 dias (não trata feto) • Cefuroxima 500mg 12/12h 14 dias (trata feto)

  27. VDRL • 3 • 6 • 12 Meses após tratamento Sífilis • Controle do tratamento • Espera-se redução de 4 vezes o título inicial do VDRL na 1a avaliação

  28. HBV

  29. HEPATITE B e GRAVIDEZ • Principais vias de transmissão Sexual Exposição percutânea/mucosas Vertical (TV) • Adultos contaminados: 90% evoluem para cura • Recém-nascidos com TV: 70 a 90% infectados cronicamente • Possibilidade de profilaxia TV Rastreamento sorológico obrigatório no pré-natal

  30. HEPATITE B e GRAVIDEZ Gestante portadora VHB: considerar presença HBeAg TRANSMISSÃO VERTICAL - VHB HBeAg positivo: 80% de TV RN/neonato HBeAg negativo: 5 a 15% (8%)

  31. HEPATITE B e GRAVIDEZ Perfil sorológico da Hepatite B aguda Período de Incubação 40 a 180 dias HBsAg Anti-HBcIgG HBeAg Anti-HBcIgM Concentração Relativa Anti-HBsAg Anti HBeAg 0 1 2 3 4 5 12 Início dos Sintomas Meses após o início dos sintomas

  32. HEPATITE B e GRAVIDEZ Perfil sorológico da portadora crônica VHB Período de Incubação Hepatite aguda ou infecção assintomática HBsAg Concentração Relativa Anti-HBcIgG HBeAg* Anti-HBcIgM Manifestação da Cronicidade Meses ou anos após a infecção aguda * Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica.

  33. HEPATITE B e GRAVIDEZ  Amamentação:liberada Via de Parto: indicação obstétrica

  34. HEPATITE B e GRAVIDEZ Eficácia da profilaxia do RN 1- vacina e gamaglobulina 2- vacina 1 + 2 = 90 a 98% 2 = 72 a 83% Huang & Lin, 2000; Omata & Yoshida, 2004

  35. HCV

  36. HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV  Fatores virais Carga viral  Genótipo viral  Fatores do hospedeiro Infecções associadas (HIV)  Fatores genéticos/moleculares

  37. HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV • Gibb et al., 2000  TV mãe RNAHCV positivoé 6,7 %  TV mãe RNAHCV e HIV+ 3 a 8 xx maior • Saez et al., 2004  TV mãe RNAHCV positivoé 2,4 % • Peixoto et al., 2004  TV 5,56% (mães RNA + 1b e 3a) • Figueiró-Filho et al., 2010, in press • TV 13%

  38. HEPATITE C e GRAVIDEZ Figueiró-Filho, et al., 2010, in press

  39. HEPATITE C e GRAVIDEZ Protocolo Provisório Via de Parto Carga viral elevada - Cesariana  Carga viral não detectada – ind. Obstétrica Amamentação Carga viral elevada – proscrita  Carga viral não detectada – liberada

  40. HTLV

  41. HTLV O,8% Soroprevalênciada infecção em gestantes

  42. HTLV Taxa de transmissão vertical

  43. Transmissão HTLV I/II Parenteral Parenteral Sexual Mãe/filho vertical Transplacentária Canal parto/neonatal Placentária Amamentação 3 a 14% crianças não amamentadas persistem portadoras do HTLV

  44. HTLV e GRAVIDEZ Redução TV HTLV Pré-natal Profilaxia • Sorologia anti-HTLV gestantes • Orientar preservativo • Evitar condutas invasivas?? • Profilaxia ARV ?? • Evitar amamentação Tratamento • Sem evidência

  45. HTLV I AMAMENTAÇÃO: TV 10 a 77% • Tempo de aleitamento • ->12meses: 15,7% • ->7meses: 14,4% • -<6meses: 4,4% • - Artificial: 5,0% 3 a 14% crianças não amamentadas persistem portadoras do HTLV

  46. HTLV I/II Prevenção • Não amamentar Kashiwagi et al, 2004 1970: 4% portadoras do HTLV entre cças até 9a 1998: 0,1% portadoras do HTLV entre cças até 9a Motivo: triagem HTLV I/II na gestação e contra-indicação da amamentação (redução de 80%)

  47. HTLV e GRAVIDEZ Via de parto Amamentação Obstétrica? Contra-indicada

  48. CLAMIDIA

  49. INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis GRAVIDEZ RPM TPPT Natimorto Neomorto MENACME DIPA Skenite Bartolinite S.Uretral Aguda PUERPÉRIO Endometrite pós-parto ou pós-aborto Infecção por Clamídia RN Transmissão vertical Conjuntivite de inclusão (50%) pneumonia (18%)

  50. INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis QUADRO CLÍNICO: Infecções neonatais • RN de parto normal portadoras assintomáticas estão sujeitos à TV • •Conjuntivite de inclusão do RN • •Pneumonia neonatal • Gestantes infecção cervical por clamídia: TV 60 a 70% durante passagem canal parto • •20 a 50% conjuntivite mucopurulenta; • • 10 a 20% desenvolvem pneumonia

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