Curso de Inspeção de Segurança Operacional do Controle do Espaço Aéreo

1. Curso de Inspeção de Segurança Operacional do Controle do Espaço Aéreo Disciplina: Processo de Inspeção Unidade: Manual do Processo de Inspeção Subunidade: INSPEÇÃO LOCAL

2. OBJETIVO Identificar os principais aspectos do Manual de Inspeção do Controle do Espaço Aéreo concernentes à fase de inspeção local.

3. ROTEIRO Responsabilidades do INSPCEA Reunião de Abertura Protocolos de Inspeção Ficha de Não-Conformidade Impacto na Segurança Operacional Relato de Possível Infração Reunião de Encerramento Formação e Treinamento do INSPCEA

4. ROTEIRO Responsabilidades do INSPCEA Reunião de Abertura Protocolos de Inspeção Ficha de Não-Conformidade Impacto na Segurança Operacional Relato de Possível Infração Reunião de Encerramento Formação e Treinamento do INSPCEA

5. RESPONSABILIDADES DO INSPCEA MEMBRO DA EQUIPE • Efetuaroslevantamentosafetos à suaárea, com base no respectivoProtocolo de Inspeção, bemcomo a verificação das AçõesCorretivasdainspeção anterior, se aplicável. • Preencher o Protocolo de Inspeção no VIGILANTE, incluindo a redação de eventuaisfichas de não-conformidades. • Manter o Chefe de Equipeinformadosobre o andamento das avaliaçoesemsuaárea de atuação. • Apoiaro Chefe de Equipeexecutando as tarefasquelhe for poreleassignadas, bemcomopreparandotoda a documentaçãopertinentepara a realizaçãodaReunião de Coordenação Final. • Comunicar, tempestivamente, aoChefede Equipequalquerconflito com a Contraparteououtroproblemaquepossaafetarosseuslevantamentos.

6. RESPONSABILIDADES DO INSPCEA MEMBRO DA EQUIPE • TransmitiraoChefe de Equipe a necessidade de eventuaiscontatos com a Organização Regional ou ASOCEA. • Entregaraté antes daReunião de Encerramentodainspeçãoduasvias de cadaFicha de Não-confomidadegerada, assinadastambémpelarespectivaContraparte. • Cumprir e fazercumprirosprazos e horáriosestabelecidospeloChefe de Equipe.

7. RESPONSABILIDADES DO INSPCEA CHEFE DE EQUIPE • Coordenartodas as atividadesdaInspeção, incluindo a supervisão das tarefas dos MembrosdaEquipe, até a confecção do Relatório de Inspeção no VIGILANTE. • Dar suporteaoMembrodaEquipequandotomarconhecimento de situaçãoquepossacomprometer o andamento dos trabalhos, inclusive gerenciandoeventuaisconflitos com o inspecionado. • Controlar o assédiodaimprensa. • Atuarcomo o canal oficialdaEquipenascomunicaçõesaoresponsável local daOrganizaçãoInspecionada e noscontatos com a Organização Regional ou ASOCEA, quandonecessário. • Manterpermanenteacompanhamentosobre o andamento dos trabalhos de cadaInspetordaEquipe.

8. RESPONSABILIDADES DO INSPCEA CHEFE DE EQUIPE • Cumprir e fazercumprirosprazose horáriosestabelecidosparaa faselocal dainspeção. • Conduzir as reuniões de coordenação com a Equipe e as reuniões de abertura e encerramentodaInspeção. • Emcaso de contingênciaqueimpeça a utilização do Sistema VIGILANTE, assegurar-se queaté o términodafase local dainspeçãocada INSPCEA tenhacoletadotodas as informaçõesnecessáriasparainserção dos dados no sistemaposteriormente. • Monitorar o cumprimento, pelos INSPCEA de suaEquipe, do prazomáximo de 15 diascorridospara a inserção dos dados no VIGILANTE.

11. ROTEIRO Responsabilidades do INSPCEA Reunião de Abertura Protocolos de Inspeção Ficha de Não-Conformidade Impacto na Segurança Operacional Relato de Possível Infração Reunião de Encerramento Formação e Treinamento do INSPCEA

12. REUNIÃO DE ABERTURA “REGRA DO JOGO” MOMENTO NO QUAL O CHEFE DE EQUIPE CLARIFICA COMO IRÁ SER REALIZADA A INSPEÇÃO, INFORMANDO AS RESPONSABILIDADES DA ORGANIZAÇÃO INSPECIONADA, APRESENTANDO OS MEMBROS DA EQUIPE, OBTENDO A INDICAÇÃO DAS CONTRAPARTES EM CADA ÁREA E DEFININDO PRAZOS.

13. PREPARAÇÃO DO INSPCEA ESCOPO DA REUNIÃO DE ABERTURA DA INSPEÇÃO • Visão geral do processo de inspeção; • Apresentação dos Protocolos e do Modelo de Ficha de Não-Conformidade; • Apresentação dos membros da Equipe e respectivas áreas; • Apresentação das Contrapartes; • Planejamento da Fase de Inspeção Local, incluindo: • - Data, hora e local daReunião de Encerramentodainspeção; • - Data limiteparaapresentação de evidências. • Dados de interesse da organização inspecionada.

14. ROTEIRO Responsabilidades do INSPCEA Reunião de Abertura Protocolos de Inspeção Ficha de Não-Conformidade Impacto na Segurança Operacional Relato de Possível Infração Reunião de Encerramento Formação e Treinamento do INSPCEA

15. PROTOCOLOS DE INSPEÇÃO • Documentos dinâmicos, que deverão estar sempre atualizados em relação à normativa vigente; • A ASOCEA proporciona o suporte para sua atualização, porém o apoio técnico deve ser prestado pela área responsável por aquele tema; • O INSPCEA e as Organizações Inspecionadas devem propor ajustes para seu aperfeiçoamento, por intermédio dos Formulários de Crítica das Inspeção.

16. PROTOCOLOS DE INSPEÇÃO 2 5 6 7 3 1 4 1 Referência do dispositivonormativo a que se refereaquelapergunta do protocolo. 2 Perguntaelaborada com base no requisitonormativo. 3 Respostaobjetiva (simounão) a ser fornecidapelaOrganizaçãoInspecionada.

17. PROTOCOLOS DE INSPEÇÃO 2 5 6 7 3 1 4 Descreveorientaçãopara a busca de evidênciaspeloInspetorqueamparemseuparecerquantoaoatendimentodaqueladisposiçãonormativa. 4 5 Posicionamento do Inspetor (Satisfatório, NãosatisfatórioouNãoaplicável) com base nasevidênciasobtidas.

18. PROTOCOLOS DE INSPEÇÃO 2 5 6 7 3 1 4 Espaçoreservadopara as observações do Inspetor. Neste campo, devem ser registradas as evidênciasidentificadaspelo INSPCEA queampararam o parecer dado nacoluna 5, quersejaSatisfatórioouNãosatisfatório. 6 7 Requisito Fundamental associado à pergunta.

19. PROTOCOLOS DE INSPEÇÃO • Perguntas do INSPCEA ao inspecionado • “8.1.2 Não é esperado, na fase de Inspeção Local, que o INSPCEA realize questionamentos ao “contraparte” da organização inspecionada seguindo, exclusivamente, as perguntas do protocolo. Na busca por evidências, o INSPCEA deve realizar tantos questionamentos quanto julgue necessários, até cobrir o objetivo pretendido pela pergunta que está sendo aplicada.” • Padronização do escopo das avaliações • “8.1.3 Tendo em vista que a inspeção é limitada em tempo e que é extenso o conteúdo das normas editadas pelo DECEA, para efeito de padronização, o INSPCEA deve cobrir todo o conteúdo do Protocolo de Inspeção. Eventuais requisitos não abrangidos pelo Protocolo deverão ser objeto de observação na Ficha de Críticas do INSPCEA, como sugestões para futura inclusão.”

20. PROTOCOLOS DE INSPEÇÃO • A evidência pode ser: • Física – constatação pelo Inspetor da existência de elementos concretos, tais como as dimensões reduzidas da Sala AIS, um equipamento inoperante por problemas de manutenção, etc. • Documental - verificação pelo Inspetor dos documentos existentes e registros relacionados com provedor de serviços; • Analítica – refere-se a realização de ensaios ou a execução de procedimentos determinados e acompanhados pelo Inspetor para confirmação de sua conformidade; • Testemunhal – relato verbal ou por escrito sobre eventual deficiência do provedor de serviços.

21. PROTOCOLOS DE INSPEÇÃO • Ao coletar a evidência o Inspetor deve se assegurar de sua pertinência e fidedignidade. • A pertinência indica o grau de correlação da evidência em relação ao aspecto em análise. Desta forma, há que se verificar se a evidência identificada está diretamente associada ao perigo e/ou à situação perigosa ou existem outros aspectos relacionados que podem ter uma maior ou menor importância. • A fidedignidade está associada à autenticidade, a validade e a exatidão da evidência coletada. Uma evidência tem sua fidedignidade relacionada com a fonte de obtenção e sua natureza. Com isso, a evidência documental é preferível à evidência testemunhal e a evidência obtida pela observação do próprio Inspetor é preferível à testemunhal. • De modo a verificar a pertinência e comprovar a fidedignidade de uma evidência testemunhal, o Inspetor deve confirmar o relato recebido, quer seja verbal ou por escrito, mediante coleta de evidência física, documental ou analítica.

22. ROTEIRO Responsabilidades do INSPCEA Reunião de Abertura Protocolos de Inspeção Ficha de Não-Conformidade Impacto na Segurança Operacional Relato de Possível Infração Reunião de Encerramento Formação e Treinamento do INSPCEA

23. Screen clipping taken: 22/08/2008; 09:58 Screen clipping taken: 22/08/2008; 09:59 FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE

24. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE • Com a utilização do VIGILANTE, uma pergunta não-satisfatória do Protocolo pode gerar uma (e somente uma) não-conformidade. • Uma pergunta não-satisfatória deve constar de apenas uma Ficha de Não-Conformidade. • A recomendação do Inspetor deve indicar “o que” deve fazer a Organização Inspecionada para eliminar a não-conformidade. • Compete à Organização Inspecionada identificar e implementar “como” eliminar a não-conformidade.

25. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE • A recomendação deve indicar, também, o prazo máximo para a correção e a necessidade de ser adotada medida mitigadora, de acordo com o impacto na segurança, bem como o prazo para identificação e implementação da medida mitigadora. • Ao redigir a não-conformidade e a recomendação o Inspetor deve indicar a ação que seja da responsabilidade da Organização Inspecionada. • Se a correção da não-conformidade depender, no entendimento do inspecionado, de providência do Órgão Regional ou do DECEA, o Inspetor deve informar o fato ao Chefe de Equipe, preencher a Ficha de Não-Conformidade, aplicando-a ao inspecionado, e relatar o fato no Ficha de Críticas da Inspeção.

26. IS exige Medida Mitigadora e foi retirada pelo INSPCEA FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES IS 4

27. Sem prazo de correção FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES

28. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES Recomendação muito vaga

29. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES DTCEA-AZ O início da inspeção foi posterior à data indicada na Ficha de Não-conformidade

30. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES Incompatibilidade do IS atribuído com prazo máximo ZXYN ZXYN

31. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES Incompatibilidade do IS atribuído com prazo máximo CINDACTA-ZZ

32. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES Foi aplicada pergunta ATS 7006 que pertence ao Protocolo ATS Versão 1, porém o Chefe de Equipe informa no Relatório que nesta inspeção foi aplicada a Versão 2 do Protocolo ATS.NC foi cancelada.

33. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES Protocolos de áreas diferentes na mesmaFicha de Não-conformidade GNA-YY

34. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES Várias Fichas de Não-Conformidades para a mesma pergunta 7.366 7.366 SYZ

35. FICHA DE NÃO-CONFORMIDADE FALHAS FREQUENTES Falta de identificação nas assinaturas do responsável pela Organização Inspecionada e do INSPCEA IDENTIFICAÇÃO

36. ROTEIRO Responsabilidades do INSPCEA Reunião de Abertura Protocolos de Inspeção Ficha de Não-Conformidade Impacto na Segurança Operacional Relato de Possível Infração Reunião de Encerramento Formação e Treinamento do INSPCEA

37. IMPACTO NA SEGURANÇA ALGUMAS CONCEITUAÇÕES DO MCA 121-2 PERIGO Causa potencial de danos ou lesões. SITUAÇÃO PERIGOSA Combinação de um perigo com alguma atividade ou pessoa que deflagra uma seqüência de eventos que pode culminar com um evento indesejável. EVENTO INDESEJÁVEL É a ocorrência indesejável deflagrada por uma situação perigosa. RISCO Quantificação da insegurança através da combinação da severidade, da exposição e da probabilidade de ocorrência de um evento indesejável.

38. IMPACTO NA SEGURANÇA EXEMPLO PERIGO Existência, em uma calçada, de uma caixa de inspeção de telefonia sem a tampa de fechamento. SITUAÇÃO PERIGOSA Pessoa caminhando pela calçada onde haja uma caixa de inspeção de telefonia sem a tampa de fechamento. EVENTO INDESEJÁVEL Pessoa caminhando pela calçada não perceber a falta de fechamento de uma caixa de inspeção e vir a se acidentar. RISCO Quantificação da possibilidade de uma pessoa se acidentar ao caminhar pela calçada onde haja uma caixa de inspeção de telefonia sem a tampa de fechamento.

39. IMPACTO NA SEGURANÇA A não-conformidade deve ser avaliada quanto ao seu Impacto na Segurança Operacional (IS), propiciando uma priorização dos planejamentos dos agentes públicos e privados e definindo prazos máximos para a correção dos problemas e, se aplicável, para sua atenuação (mitigação). A avaliação preconizada pelo Manual de Inspeção consiste na identificação de três variáveis: o Fator de Severidade – Fs, o Fator de Exposição – Fe e o Fator de Probabilidade – Fp. O produto desses três fatores gera a Magnitude do Risco que é associada a um Impacto na Segurança – IS. De acordo com o Manual de Inspeção, a avaliação do IS é tarefa a ser realizada sob a supervisão do Chefe de Equipe, por ocasião da reunião final de coordenação, momento no qual toda a equipe de inspetores poderá chegar a um consenso sobre o IS a ser atribuído a cada Ficha de Não-Conformidade.

40. IMPACTO NA SEGURANÇA A coordenação do Chefe de Equipe na discussão envolvendo a definição do IS não elimina a responsabilidade do INSPCEA com relação aos dados que lança nas Fichas de Não-Conformidades que elabora. Trata-se de uma abordagem que permite o emprego das experiências dos componentes da Equipe, visando minimizar a ocorrência dos erros que são comuns em qualquer avaliação. A ocorrência de uma não-conformidade em relação às normas e orientações da Autoridade Aeronáutica pode se configurar em um perigo com a confirmação de que a deficiência gerou, gera ou poderá gerar um erro ou falha em uma das etapas de um processo. A não-conformidade isoladamente pode não se constituir em perigo e, sim, necessita estar associada a um desvio do resultado esperado, caso não existisse a deficiência.

41. IMPACTO NA SEGURANÇA EXEMPLO A existência de profissional sem habilitação ATC expedida pelo DECEA seria um exemplo de não-conformidade. Eventualmente, apesar de não possuir a habilitação devida, o profissional poderia já ter cumprido satisfatoriamente com todas as exigências técnicas e administrativas para receber sua habilitação e estar desempenhando satisfatoriamente suas funções. Por outro lado, se associarmos a não-conformidade anteriormente relatada ao fato de que possa existir um profissional que não cumpriu satisfatoriamente alguma exigência técnica ou administrativa para sua habilitação, passamos a configurar a existência de perigo, que decorre daquela não-conformidade. A situação perigosa seria caracterizada quando o referido profissional ocupasse uma posição operacional. Resumindo, a existência de profissional não habilitado para exercer funções ATC não é suficiente para caracterizar o perigo e a situação perigosa, mas, sim, a existência e o emprego de profissional que ainda não comprovou ter as condições para atuar na posição operacional. Por esta razão, a não-conformidade precisa ser investigada pelo INSPCEA de modo a poder avaliar o perigo e a situação perigosa associados.

42. TABELA 1 – FATOR DE SEVERIDADE IMPACTO NA SEGURANÇA Para identificar o valor a ser atribuído ao Fator de Severidade a Equipe de Inspeção deve ser considerado que a não-conformidade gerou um erro ou falha e que todas as demais defesas existentes foram ultrapassadas, na prevenção do incidente ou acidente, e identificar a severidade dos danos. TABELA 1 – FATOR DE SEVERIDADE (Fs)

43. TABELA 1 – FATOR DE SEVERIDADE IMPACTO NA SEGURANÇA Para identificar o valor a ser atribuído ao Fator de Exposição deve-se observar a incidência de erros ou falhas decorrentes da não-conformidade, que podem gerar um evento indesejável, ou estimá-la se não existir parâmetro para sua definição. TABELA 2 – FATOR DE EXPOSIÇÃO (Fe)

44. IMPACTO NA SEGURANÇA Ao avaliar a não-conformidade e o evento perigoso associado, deve-se verificar se faz parte de um processo que pode envolver ações na própria organização inspecionada e em outras organizações. O encadeamento de ações que antecedem o evento perigoso e que o sucedem deve ser considerado na avaliação, de forma a se vislumbrar eventuais redundâncias, que atenuem a deficiência, ou a ausência delas, que aumenta a possibilidade de ocorrência de um evento indesejável e o correspondente valor do Fator de Probabilidade – Fp. Todo evento perigoso que gere informação ou dado diretamente para a tripulação da aeronave deve ser criteriosamente estudado, existindo a possibilidade de tratar-se da última barreira da segurança e, portanto, com grande possibilidade de ocorrência do evento indesejável.

45. TABELA 1 – FATOR DE SEVERIDADE IMPACTO NA SEGURANÇA São elementos de suporte na atribuição do valor ao Fator de Probabilidade os Relatórios de Perigo e histórico de incidentes e acidentes que envolvem a Organização Inspecionada, colhidos pelos Inspetores nas fases de Pré-Inspeção e de Inspeção Local. TABELA 3 – FATOR DE PROBABILIDADE (Fp)

46. TABELA 1 – FATOR DE SEVERIDADE IMPACTO NA SEGURANÇA O IS é obtido a partir do produto Fs x Fe x Fp, na Tabela abaixo. TABELA 4 – IMPACTO NA SEGURANÇA (IS)

47. IMPACTO NA SEGURANÇA Uma vez constatada a existência de condição de inaceitável impacto na segurança (IS=1), o Chefe de Equipe deverá realizar contato com a Organização Regional para relato dos problemas e adoção das providências decorrentes que poderá ser a de suspensão das atividades de prestação do serviço que se encontra comprometido, caso não tenha sido adotado pela Organização Inspecionada uma medida mitigadora. O contato com a Organização Regional tem por objetivo o equacionamento de alternativas, se aplicável, para superar os efeitos que a suspensão da prestação dos serviços possa representar para as atividades aeronáuticas. Conforme estabelece a ICA 121-10, as medidas corretivas e mitigadoras devem ser identificadas e implementadas pela Organização Inspecionada que é a responsável pela eficácia dessas ações.

48. IMPACTO NA SEGURANÇA MEDIDA MITIGADORA Medida adotada, enquanto não se corrige uma deficiência, que busca reduzir a severidade, a exposição e/ou a probabilidade de um evento indesejável. Exemplo de redução da severidade: Intensificar as ações de socorro às vítimas em caso de acidente. Exemplo de redução da exposição: Disciplinar o fluxo de pedestres na calçada onde há uma caixa de inspeção sem fechamento. Exemplo de redução da probabilidade: Redundância na verificação de dados.

49. ROTEIRO Responsabilidades do INSPCEA Reunião de Abertura Protocolos de Inspeção Ficha de Não-Conformidade Impacto na Segurança Operacional Relato de Possível Infração Reunião de Encerramento Formação e Treinamento do INSPCEA

50. RELATO SOBRE POSSÍVEL INFRAÇÃO Não é esperada a existência de não-conformidades na avaliação dos órgãos provedores de serviços, excetuando-se as situações de transição para a adoção de novos requisitos. Há fatores exógenos que fogem ao controle da organização e que geram não-conformidades, as quais devem ser tratadas mediante a adoção de medidas que atenuem o impacto na segurança, até o restabelecimento da conformidade em relação às normas. Assim, as medidas mitigadoras devem ser adotadas pelo provedor de serviço, sempre que necessárias, independente da atuação do Estado Fiscalizador. Todo comprometimento da segurança pode representar uma infração da organização provedora de serviço, se constatada a ação deliberada de inobservância dos requisitos estabelecidos ou a omissão dos seus responsáveis na gestão dos problemas de segurança operacional.