Nouveaux concepts d’explorations électrophysiologiques du nerf pudendal Electrophysiologie diagnostic Electrophysiologi

1. Nouveaux concepts d’explorations électrophysiologiques du nerf pudendal Electrophysiologie diagnostic Electrophysiologie per-opératoire Eric de Bisschop – Eric Bautrant Aix en Provence Marseille 10 et 11 mars 2006

2. Ces nouveaux concepts électrophysiologiques du nerf pudendal se basent sur 1000 explorations électrophysiologiques diagnostics (2000 – 2006) et 250 explorations électrophysiologiques per-opératoires (2003 – 2006)

3. Anatomie consensuelle

4. Nerf élévateur de l’anus Barber M.D. et al ; Am. J. Obstet. Gynecol. 2002, 187, 64-71.

5. Bases d’une Anatomie « électrophysiologique » • Nerf élévateur de l’anus , n’empruntant pas les passages critiques potentiellement compressif du nerf pudendal et innervant le muscle pubo-rectal (Barber 2002) • Nerf rectal inférieur naissant juste après le passage du ligament sacro-épineux, innervant le quadrant postérieur du sphincter anal (Shafik 91) • Nerf périnéal passant par l’ensemble des sites potentiellement compressifs : ligament sacro-épineux, processus falciforme et canal d’Alcock et innervant le quadrant antérieur du sphincter anal (Schrafford 2004) • Nos résultats électrophysiologiques confirment ces donnés anatomiques. Le nerf élévateur de l’anus et cette dichotomie des collatérales nous sert de base pour les réflexes sacrés « étagés »

6. Anatomie « électrophysiologique »

7. Batterie de tests disponibles • Electromyographie de différents muscles périnéaux • Latences distales motrices du nerf pudendal • Réflexes sacrés • Potentiels évoqués somesthésiques corticaux des nerfs pudendaux • Réflexes cutanés sympathiquespérinée/MS/MI

8. Batterie de tests utilisés • Electromyographie de différents muscles périnéaux • Réflexes sacrés « étagés » • Potentiels évoqués somesthésiques corticaux (PESc) des nerfs pudendaux • … • Latences distales motrices des nerfs pudendaux en per-opératoire sous anesthésie générale

9. Abandon de la latence distale motrice diagnostic Les valeurs obtenues patient éveillé ne sont pas identiques à celles obtenues sous anesthésie générale (PROPOFOL, SUFENTANIL, HALOGENE)Latence distale motrice, patient éveillé : très fréquents faux négatifsNotons que les conductions nerveuses motrices (latence et VCNM) des nerfs fibulaires communs ne sont pas modifiés par ce type d’anesthésie générale

10. Batterie de tests utilisés L’évocation du site de compression tronculaire du nerf pudendal repose sur les réflexes sacrés « étagés » Les PESc confirment le plus souvent le retard des conductions nerveuses évoqué par les réflexes sacrés L’électromyographie analytique ne présente aucune valeur spécifique sur le site compressif

11. Batterie de tests utilisés Electromyographie de différents muscles périnéaux • Quadrants antérieurs du sphincter anal (nerf périnéal) • Quadrants postérieurs du sphincter anal (nerf rectal inférieur) • Muscles pubo-rectaux (nerf élévateur de l’anus - donc connexions médullaires entre le nerf dorsal du clitoris/verge et ce nerf) • … • Muscles piriformes et des membres inférieurs si besoin

12. Electromyographie de différents muscles périnéaux Batterie de tests utilisés • Fréquente surcharge des tracés en potentiels polyphasiques +/- hypervoltés et à pointes brèves • Possible « sidération dynamique » localisée sur un quadrant du sphincter anal (antérieur+++). Diagnostic différentiel : déchirure obstétricale • Comparaison droit/gauche

13. Batterie de tests utilisés Réflexes sacrés « étagés », effectués sur les muscles périnéaux explorés Dans le réflexe sacré, la fraction sensitive stimulée est commune à l’ensemble des réflexes sacrés étudiés Seule l’analyse de la fraction motrice de ce réflexe nous sert à l’étude de ces réflexes sacrés étagés

14. Batterie de tests utilisés Réflexes sacrés « étagés », effectués sur les muscles périnéaux explorés Résultats rapportés à l’anatomie « électrophysiologique » : Quadrant antérieur du sphincter anal (nerf périnéal) : informe sur la conduction globale du nerf pudendal Quadrant postérieur (nerf rectal inférieur)/quadrant antérieur du sphincter anal : informe sur la conduction nerveuse distale du nerf pudendal (processus falciforme et canal d’Alcock) Muscle pubo-rectal (nerf élévateur de l’anus)/quadrant postérieur : informe sur la conduction nerveuse du nerf pudendal au niveau du ligament sacro-épineux

15. Réflexes sacrés « étagés » Quadrant ant. 52.2 ms Quadrant post. 40 ms Muscle pubo-rectal 34.1 ms Temps de conduction nerveuse pelvi-périnéale sous-ligamentaire sacro-épineux : 52,2 - 40 = 12,2 ms (N < 3,5 ms)  ralentissement des conductions nerveuses au niveau du processus falciforme et/ou du canal d’Alcock Temps de conduction nerveuse au niveau du ligament sacro-épineux : 40 - 34,1 = 5,9 ms (N < 2 ms)  ralentissement des conductions nerveuses au niveau du ligament sacro-épineux

17. Réflexes sacrés « étagés »

18. Batterie de tests utilisés Potentiels évoqués somesthésiques corticaux • Dermatomes des nerfs pudendaux : • Nerfs périnéaux +++ Confirme le plus souvent le retard des conductions nerveuses trouvé sur les fibres nerveuses motrices Peut évoquer une neuropathie purement sensitive avec un retard de ces PESc associé à une normalité des conductions motrices Peut orienter vers une névrose (névralgie non organique) avec des conductions nerveuses motrices (réflexes sacrés) et sensitives (PESc) normales • Nerfs rectaux inférieurs en cas de doute et surtout si colostomie • Nerfs dorsaux du clitoris/verge

19. Stimulations au niveau de l’épine sciatique à l’aide d’un doigtier-électrode Recueil au niveau du quadrant antérieur du sphincter analà l’aide d’une électrode-aiguille LATENCES DISTALES MOTRICES par stimulations endo-cavitaires sous anesthésie générale de Bisschop MD, Bautrant MD, copyright 2004

20. Latences distales motrices du nerf pudendal en per-opératoire Avant décompression Après décompression Latence distale motrice : 11,05 ms Surface PA : 1,2 mVms Latence distale motrice : 3,05 ms Surface PA : 3,6 mVms

21. Pour cette même patiente, éveillée, les latences distales motrices de diagnostic, faites dans un centre habitué à l’exploration du nerf pudendal, avaient permis de conclure à une absence lésionnelle des nerfs pudendaux se basant sur une normalité bilatérale des latences distales motrices et des réflexes sacrés (muscles bulbo-caverneux)

22. Latences distales motrices du nerf pudendal en per-opératoire • Morphologie du potentiel • Latence • Amplitude du potentiel • Surface du potentiel Paramètres pris en compte :

23. Latences distales motrices du nerf pudendal en per-opératoire Ont permis : • De valider les réflexes sacrés « étagés » Permettent : • D’évaluer la libération du nerf • D’évoquer une neuropathie distale secondaire et donc de prédire un temps de récupération plus long

24. Latences distales motrices du nerf pudendal en per-opératoire • Bien entendu, la normalisation de ces conductions nerveuses ne signifie pas la guérison. Nous n’en avons d’ailleurs pas toute la signification phyiopathologique • Au début de notre expérience per-opératoire, nous avons eu l’immense surprise de voir ces latences se normaliser au cours de l’intervention

25. Latences distales motrices du nerf pudendal en per-opératoire • Inconvénients • Absence d’activité électrique de repos donc focalité/morphologie du potentiel • Prolonge le temps de la procédure

26. Conclusions • Cette exploration électromyographique diagnostic peut permettre de localiser le site du ralentissement des conductions nerveuses du nerf pudendal • L’électromyographie per-opératoire : * Confirme ce site * Permet d’améliorer la procédure chirurgicale * Renseigne le chirurgien sur le succès de la décompression ou la nécessité de la compléter

27. FIN