Heart Failure

1. Heart Failure מיכל חן שנה ו' פנימית ו'

2. הגדרה • אי ספיקת לב- זהו מצב קליני בו עקב ליקוי במבנה או בתפקוד הלבבי (בגלל בעיה מולדת או נרכשת), החולה מפתח סימפטומים (עייפות ודיספניאה) ותסמינים (חרחורים ובצקות), אשר גורמים לאשפוזים חוזרים וירידה באיכות חיים.

3. אפידמיולוגיה • שכיחות באוכלוסיה בוגרת במדינות מפותחות- 2% • שכיחות עולה עם הגיל. מעל גיל 65- 6-10% • נשים- באופן יחסי פחות HF, אך מהוות חצי מהמקרים כיוון שחיות יותר שנים • עליה בשכיחות עקב טיפולים מאריכי חיים בבעיות מסתמיות, אריתמיות וMI.

4. Heart Failure • מחלקים ל2 קבוצות עיקריות- • HF with a depressed EF (commonly referred to as systolic failure) • HF with a preserved EF (commonly referred to as diastolic failure).

5. אטיולוגיות • במדינות מתועשות- 60–75% עקב CAD (מחלת לב קורונרית) • קשר ליל"ד ב75% מהמקרים • ב20-30% אדיופטי (נקרא גם (nonischemic/ dilated cardiomyopathy • כולל – עקב חשיפה לטוקסינים, וירוסים, משפחתי, גנטי, Duchenne's, Becker's, muscular dystrophies

6. Etiologies of Heart Failure

7. פרוגנוזה • 30–40% מהחולים מתים תוך שנה מהאבחנה, ו60–70% תוך 5 שנים, בעיקר עקב החמרה באס"ק לב או עקב ארוע פתאומי (כמו אריתמיה). • סטטוס תפקודי- ע"פ NYHA • class II- 5–10% annual mortality rate • class IV- 30–70% annual mortality rate

8. New York Heart Association Classification תפקוד מלא ללא תסמינים תסמינים קלה במאמצים קשים תסמינים במאמץ קל תסמינים במנוחה

9. מנגנוני פיצוי • אקטיבציה של רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAA), ושל מערכת אדרנרגית => אגירת מים => העלאת CO • העלאת התכווצות שריר הלב • אקטיבציה של ANP, BNP, PGE2, PGI2, NO-מורידים את הוזוקונסטריקציה הפריפרית המוגזמת

10. קליניקה • עייפות • קוצר נשימה- בהתחלה במאמץ, בהמשך במנוחה. מולטיפקטוריאלי, אך בעיקר עקב גודש ריאתי • אורתופניאה-שינה בישיבה/עם כריות, שיעול לילי • Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)- קוצר נשימה ושיעול לילי, המעירים משינה כ1-3 שעות מתחילת השינה • Cheyne-Stokes Respiration- אפנאה ובהמשך היפרונטילציה • בצקת ריאות חריפה • סימפטומים נוספים- GI: חוסר תאבון, שובע מוקדם, כאב RUQ

11. בדיקה פיזיקלית • מראה כללי וסימנים חיוניים • JUGULAR VEINS • בדיקת הריאות • בדיקת הלב • בדיקת הבטן • בדיקת הגפיים

12. מראה כללי וסימנים חיוניים • אס"ק לב קל-בינוני- ללא מצוקה בזמן מנוחה, אי נוחות לאחר מספר דקות בשכיבה פרקדן. • אס"ק לב קשה- החולה חייב לשבת, קושי בסיום משפטים עקב קוצר נשימה • CARDIAC CACHEXIA • לח"ד סיסטולי- באס"ק קלה- תקין/גבוה, באס"ק קשה- נמוך • Pulse pressure- יכול להיות ירוד • סינוס טכיקרדיה- עקב עליה בפעילות אדרנרגית • וזוקונסטריקציה פריפרית- עקב עליה בפעילות אדרנרגית

13. JUGULAR VEINS • מעידים על לחץ בעליה הימנית • חולה שוכב, ראש ב45°, תקין עד 5 ס"מ מעל הsternal angle • Hepatojugular reflux • Giant v waves- מעידים על tricuspid regurgitation

14. בדיקת הריאות • חרחורים- עקב מעבר של נוזלים מכלי הדם לאלבאולים לעתים מלווה בצפצופים אקספירטורים= cardiac asthma לרוב אין חרחורים בחולי אס"ק לב כרונית עקב עליה בניקוז לימפטי מהאלבאולים • תפליטים פלאורלים- לרוב דו"צ, אך אם חד צדדי- יותר בימין. עקב עלית בלחץ הקפילרי=>טרנסודציה לחלל הפלאורלי. בעיקר באי ספיקה דו חדרית (כיוון שהורידים הפלאורלים מתנקזים הן לורידי הריאה והן למע' הסיסטמית).

15. בדיקת הלב • PMI- בלב מוגדל נמצא מתחת למרווח אינטרקוסטלי 5 או לטרלי לקו מידקלבקולרי ונמוש ביותר מ2 מרווחים אינטרקוסטלים. • S3- באפקס. מבטא לרוב פיצוי המודינמי קשה בחולה גדוש, טכיקרדי וטכיפנאי • S4- לא ספציפי לאס"ק לב, אך שכיח בחולים עם אי ספיקה דיאסטולית • אוושות- באס"ק לב שכיחות אוושות של MR וTR

16. בדיקת הבטן • כבד מוגדל- לרוב רגיש, בTR ניתן לחוש פולסציות בזמן סיסטולה. • מיימת- סימן מאוחר, עקב עליה בלחץ בורידי הכבד ובורידים המנקזים את הפריטונאום • צהבת- סימן מאוחר, עקב ליקוי בתפקוד הכבדי בדיקת הגפיים • בצקת פריפרית- לרוב סימטרית, בעיקר בקרסוליים (בסאקרום ובסקרוטום בחולים השכובים במיטה).

17. בדיקות עזר • מעבדה- דם: CBC, כימיה- כולל אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליות. שתן: Urinalysis . לעתים נוסיף גם בדיקות לסכרת, דיסליפידמיה ותפקודי בלוטת התריס • א.ק.ג.- נחפש אריתמיות, סימני LVH, סימני אוטם ישן (גלי Q), רוחב QRS. אקג תקין לחלוטין שולל אס"ק סיסטולית של חדר שמאל • צילום חזה-גודל וצורת הלב, מצב כלי הדם הריאתיים

18. בדיקות עזר • אקו לב (ש2 מימדים עם דופלר)- לזיהוי הסיבה ל- HF ולהערכת החומרה של התפקוד הלבבי הלקוי (סיסטולי, דיאסטולי, מסתמי וכו'). • ביומרקרים- BNP, ANP (גבוהים בHF אך גם עם הגיל, באס"ק כליות ובנשים). troponin T & I, CRP, TNF receptors, uric acid- גם יכולים להיות גבוהים • מבחן מאמץ- בVO2 <14 mL/kg per min יש יתרון להשתלת לב

19. Modified Framingham clinical criteria for the diagnosis of heart failure • The diagnosis of HF: 2 major / 1 major + 2 minor criteria + cannot be attributed to another medical condition. • Major • Paroxysmal nocturnal dyspnea • Orthopnea • Elevated jugular venous pressure • Pulmonary rales • S3 • Cardiomegaly (on x-ray) • Pulmonary edema (on x-ray) • Weight loss 4.5 kg in five days in response to treatment of presumed heart failure • Minor • Bilateral leg edema • Nocturnal cough • Dyspnea on ordinary exertion • Hepatomegaly • Pleural effusion • Tachycardia < 120 bpm • Weight loss 4.5 kg in five days

20. DD • בצקת ריאות- סיבות ריאתיות כמו ARDS • בצקת בקרסול- עקב דליות, השמנה, אס"ק כליות או השפעות גרביטציוניות. אבל, בחולה עם הפרעות אלה אין יתר ל"ד ג'וגולרי במנוחה או עם לחץ מעל הבטן. • בצקת משנית למחלה כלייתית ניתנת לזיהוי ע"י מבחני תפקוד כלייתיים ובדיקות שתן, ולעיתים נדירות תהא קשורה עם עלייה בלחץ הוורידי. • הגדלה של הכבד ומיימת מתרחשים גם בחולים עם שחמת הכבד ויובדלו מ-HF דרך הלחצים הג'וגולריים ואם קיים רפלקס ההפטוג'וגולרי.

21. הטיפול באס"ק לב כרונית עם 40%>EF

22. ACC/AHA guidelines on management of chronic HF: stages in the evolution of heart failure and recommended therapy by stage SA, Abraham, WT, Chin, MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154.

23. Stage A- חולים בסיכון גבוה, ללא פגם מבני או סימפטומים של HF חולים עם יל"ד, מחלה כלילית, סוכרת או חולים עם הסטוריה משפחתית של קרדיומיופאתיות המשתמשים בטוקסינים לבביים. • טיפול- טיפול ביל"ד, הפסקת עישון, טיפול בהפרעות שומן, פעילות גופנית מתונה, מניעת אלכוהול וצריכת סמים, IACE • Stage B- מחלת לב מבנית ללא סימפטומים של HF חולים עם MI קודם, תפקוד סיסטולי ירוד של חדר שמאל, מחלה מסתמית אסימפטומטית. • טיפול- כל הטיפולים של stage A+ חסמי β • Stage C- מחלת לב מבנית עם סימפטומים בעבר או כרגע של HF חולה עם מחלת לב ידועה, קוצרי נשימה ועייפות, ירידה ביכולת הפיזית במאמץ • טיפול- כל הטיפולים של stage B+ משתנים, ניטרטים/הידרלזין, דיגיטליס, השתלת קוצב, דפיברילטור • Stage D- HFקשה לטיפול הדורש התערבות מורכבת חולה עם סימפטומים בולטים במנוחה על אף טיפול תרופתי מקסימלי. • טיפול- כל הטיפולים של stage C+ השתלת לב, טיפול אינוטרופי חיובי, טיפול סופני (הוספיס), טיפול נסיוני (תרופתי/כירורגי)

24. Drugs for the Treatment of Chronic Heart Failure (EF <40%)

25. טיפול בגורמי סיכון • טיפול בגורמי סיכון קורונריים (יל"ד, סכרת, היפרליפידמיה, עישון) • המנעות מתרופות שיכולות להחמיר HF לפגוע בתפקוד הכלייתי • חיסון לשפעת ופניאומוקוק למניעת מחלות ריאה זיהומיות • יש להימנע מצריכת אלכוהול מוגזמת, שהות בטמפרטורות קיצוניות וטיולים מעייפים • פעילות גופנית- פעילות גופנית מתונה (הליכה, רכיבה על אופניים) חשמליות הוכחה כמורידת סימפטומים, מעלה יכולת גופנית במאמץ ומשפרת איכות חיים. יש להמנע מפעילות גופנית קשה. • דיאטה- הגבלת צריכת NaCl. במידה ויש היפונתרמיה (SIADH) יש להגביל צריכת מים. לחולים עם cardiac cachexiaיש לתת תחליפים קלוריים.

26. משתנים • המטרה להשיג איזון של הנפחים ולהוריד או למנוע בצקות וגודש וורידי צווארי. • חשוב להמנע מטיפול עודף במשתנים, מאחר והיפוולמיה יכולה להפחית את תפוקת הלב, להפריע בתפקוד כלייתי ולגרום לחולשה ועייפות. • יש להתחיל במינון נמוך ולהעלות לאט את המינון עד שהגענו ל"משקל היבש" של החולה. האיזון הנ"ל יכול לקחת שבועות. לעתים יש צורך במתן IV כדי להקל על סימפטומים. • דיאליזה- במקרים קיצוניים

27. משתנים • קיים מגוון של משתנים, אשר שונים זה מזה בפוטנטיות ובפרמקוקינטיקה שלהם • loop diuretics- Furosemide, Torsemide, Bumetanide מונעים בחלק העבה העולה • Thiazides, Metolazone- מורידים רהאבסורפציה של Na+, Cl– בטובולי הדיסטלי • K-sparing diuretics- Spironolactone- פועל ב collecting duct • הכי בשימוש בHF הם הloop diuretics, אשר מעלים את פינוי הנתרן מהגוף ב20–25%, לעומת תיאזיד שמעלה רק ב5–10%, ופחות פעיל בחולי RF.

28. משתנים- ת.ל. • היפוולמיה והחמרה של אזותמיה • עליה באקטיבציה של נוירוהורמונים שיכולים להחמיר HF • שינויים אלקטרוליטרים, כולל: • היפוקלמיה- ע"י Loop או תיאזיד • היפרקלמיה- ע"יspironolactone, eplerenone, triamterene • שניהם מעלים סיכון להפרעות קצב מסכנות חיים

29. מניעת התקדמות המחלה • הפעלה כרונית של RAAS ושל מערכת העצבים האדרנרגית בHF גורמת לRemodeling, הדרדרות נוספת של התפקוד הלבבי ו\או לאריתמיות פטאליות .תרופות החוסמות את שתי המערכות האלו הוכחו כיעילות בHF • הטיפולים העיקריים הם ACE I וחסמי בטא

30. ACE I • מעכב את האנזים שהופך אנגיוטנסין 1 ל2 • הוכח כמונע Remodeling של LV, כמקל על סימפטומים, כמקל את יכולת התפקוד במאמץ וכמקטין את את הצורך באשפוזים חוזריםומאריך חיים. • יש להתחיל במינון נמוך ולהעלותו לאט עד שהגענו למינון אפקטיבי (ע"פ ניסויים קליניים) • ת.ל.- ירידת ל"ד, היפרקלמיה, שיעול, אנגיואדמה אם 2 ת. הלוואי האחרונות הן בלתי נסבלות לחולה- נחליף בARB אם שניהם לא נסבלים ניתן hydralazine+ nitrate

31. Meta-analysis of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors in heart failure patients with a depressed ejection fraction. • The Kaplan-Meier curves for mortality for 5966 HF patients with a depressed EF treated with an ACE inhibitor following AMI (3 trials). • The Kaplan-Meier curves for mortality for 12,763 HF patients with a depressed EF treated with an ACE inhibitor in 5 clinical trials, including postinfarction trials. The benefits of ACE inhibitors were observed early and persisted long-term. (Modified from Flather et al: Lancet 355:1575, 2000.)

32. Beta Adrenergic Receptor Blockers • חוסמים את פעילות אחד או יותר מהרצפטורים הבאים: Alfa1, Beta1, Beta2 • בעוד שלמתן חוסמי בטא במינונים גבוהים יכולת להחמיר כשל לבבי- במיוחד אקוטי, הרי שלמתן מינונים הולכים וגדלים בהדרגה השפעה מטיבה על הסימפטומים של HF ויכולת להקטין תמותה מכל סיבה, אם קרדיווסקולרית, או מוות פתאומי ואת האשפוזים החוזרים עקב HF, כמו גם את המוות מכשל המשאבה הלבבית, בחולים עם כשל לבבי כרוני אשר כבר מקבלים IACE • תרופות אלו הינן באינדיקציה לחולים עם HF בינוני עד חמור (דרגה II ו- III), אך לא לחולים עם HF לא יציב, עם תת ל"ד (ל"ד סיסטולי של פחות מ- 90 ממ"כ), בחולים עם עודף נוזלים חמור, בחולים אשר קיבלו לאחרונה טיפול תוך ורידי עם תרופה אינוטרופית ובחולים עם סינוס ברדיקרדיה, AV BLOCK, או הפרעה ברונכוספסטית.

33. Meta-analysis of beta blockers on mortality in HF patients with a depressed EF Effect of beta blockers vs. placebo in patients who were not (A) or who were (B) receiving an ACE I / ARB at baseline in six clinical trials. There was a similar impact of beta-blocker therapy on the endpoints of all-cause mortality as well as death and heart failure hospitalization in both the presence and absence of ACE I or ARB at baseline

34. ALDOSTERONE ANTAGONIST • K-sparing diuretics- Eplerenone ,Spironolactone • האלדוסטרון- גורם לצבירת נתרן ולהחמרת הבצקת, אך גם להפעלה סימפטטית, לפיברוזיס ווסקולרי והורדת ההיענות העורקית. • מומלץ לחולי NYHA class IV or class III, עם EF <35%, שמטופלים כבר במשתנים, חסמי בטא וACE I • ת.ל.- היפרקלמיה (בעיקר בחולי RF), גניקומסטיה

35. Add on Therapy • בחולה שנשאר סימפטומטי עם הטיפול המקובל נשקול להוסיף ARB, ספירונולקטון, שילוב של ניטרט+הידרלזין, דיגוקסין • דיגוקסין- ניתן גם לחולי אס"ק לב שמאלית עם AF • לא ניתן קומבינציה של ACEI+ARB+ספירונולקטון עקב סכנה להיפרקלמיה

36. אנטי קואגולציה • לחולי HF סיכון מוגבר למאורעות טרומבואמבולים • בחולה סימפטומטי- הסיכון לארוע מוחי הוא 1.3-2.4% בשנה • קומדין (INR=2-3): בחולים עם CAF/PAF, ארוע אמבולי בעבר, או ב3 החודשים הראשונים לאחר MI • אספירין (75 מג)- בחולי HF עם IHD

37. אריתמיות • AF- ב15-30% מחולי HF ויכול לגרום לדהקומפנסציה • טיפול-Amiodarone (class III antiarrhythmic) • תרופת הבחירה כהיפוך כימי ותורמת גם בעת היפוך חשמלי • תרופות אנטיאריתמיות אחרות אינן מומלצות כיוון שיש להן אפקט אינוטרופי שליליופרואריתמי • ת.ל. של פרוקור- אינטראקציות: מעלה פניטואין, דיגוקסין וקומדין. במינון גבוה עשוי לגרום להיפר/היפותירואידיזם, הפטיטיס ופיברוזיס ריאתי • VT,VF,סינקופה-יש לשקול השתלת ICD (עם/בלי פרוקור או חסמי בטא)

38. Device Therapy • רה-סינכרוניזציה חדרית (CRT)- בשליש מהחולים עם HF(NYHA III–IV) יש QRS> ms120, המבטא הולכה לא תקינה בין/תוך חדרית. הקוצב מקצב את 2 החדרים בו"ז וכך משפר את התמלאות וריקון החדרים ומוריד MR. הוכח כי הקוצב משפר איכות חיים, מונע LV Remodeling, ומאריך חיים. • דהפיברילטור (ICD)- מורידsudden cardiac death בחולי HF(NYHA II–III) • ניתן לשלב בין שניהם

40. Management of HF with a Preserved EF >40–50% • אין הוכחות חד משמעיות בנוגע לטיפול בחולים אלו. לכן, הטיפול מתרכז בתיקון הבעיה הבסיסית (כמו MI, אריתמיה, בעיה מסתמית). • דיספניאה- ניתן לטפל ע"י הגבלת מלחים, משתנים, ניטרטים, ACE I, ARB, או חסמי בטא

41. הטיפול באס"ק לב אקוטית

42. טיפול מטרות: • ייצוב המודינמי ונשימתי • טיפול בסימפטומים שהובילו לאשפוז • זיהוי ותיקון הבעיה הבסיסית שגרמה לדהקומפנסציה • הסרה של הגורמים המאיצים – לדוגמא, השבת קצב סינוס בחולה עם AF וקצב חדרי גבוה • החלטה על המשך טיפול בקהילה למניעת התדרדרות של התפקוד הלבבי

43. Factors that May Precipitate Acute Decompensation in Patients with Chronic Heart Failure

44. בAHF יש עליה בלחצי מילוי חדרי וירידה בCO, לעתים עם עליה בתנגודת פריפרית עקב עליה בנוירוהורמונים. ניתן לחלק את החולים ל- A- נחפש סיבות נוספות לסימפטומים B- נטפל במשתנים+וזודילטורים C- נטפל בוזודילטורים ואינוטרופים חיוביים (כמו Dobutamine) L- right-heart catheterization=>אם pulmonary capillary wedge pressure<12 mmHg, ניתן נוזלים

45. Drugs for the Treatment for Acute HF

46. וזודילטורים • מורידים לחצי מילוי LV, מורידים MR, מעלים CO • לא מעלים HR, לא גורמים לאריתמיות • ת.ל.- כולם מורידים לח"ד, לעתים עם ברדיקרדיה • ניטרוגליצרין- כאבי ראש, tolerance • ניטרופרוסיד- GI, CNS, tolerance, אגירת ציאניד בחולים עם ירידה בזרימת דם לכבד • נסיריטיד (הכי חדש)- דומה לBNP. מעלה יעילות של משתנים

47. תרופות אינוטרופיות חיוביות • מעלים את כיווץ הלב ומרחיבים כלי דם פריפרים • Dobutamine- הכי בשימוש בAHF, אגוניסט לרצפטורים בטא1+2. • Milrinone- מעכב פוספודיאסטראז 3 • ת.ל.- טכיאריתמיות, מאורעות איסכמים • לרוב ניתן לזמן קצר לאחר שטיפולים אחרים לא הצליחו

48. וזוקונסטריקטורים • נועדו לתמוך בזרימת דם סיסטמית • דופמין- הכי בשימוש. • במינון נמוך- אגוניסט לרצפטורים דופמינרגים (מעלה זרימת דם לכליות ולמע' העיכול). • במינון בינוני- אגוניסט לרצפטור לאלפא1- מעלה CO. • במינון יותר גבוה- אגוניסט לרצפטור בטא1- גורם לוזוקונסטריקציה, מעלה SVR וHR. • מעלה גם NA שמעלה לח"ד. • תרופות נוספות- epinephrine, phenylephrine, vasopressin • בשימוש ממושך- יכול לגרום לאס"ק כבד וכליות ולנמק של הגפיים. לכן נשתמש רק במצבי חרום

49. התערבות מכנית וכירורגית • Intraaortic balloon • LV assist device • Cardiac transplantation

50. שחרור מביה"ח • 30–50% מחולי HF מתאשפזים שוב תוך 3-6 חוד' • הסיבה השכיחה היא כיוון ששוחררו לפני שעמדו בקריטריוני השחרור, שהם: • לפחות 24 שעות של לח"ד, נוזלים ותפקודי כליות תקינים • ללא דיספניאה או ירידת לח"ד סימפטומטית בזמן שהותם במחלקה