1 / 49

Dr. Murat Sungur Florida Universitesi Tip Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD

Dr. Murat Sungur Florida Universitesi Tip Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD. NIMV un temel ilkeleri ve yenilikler. Nicin NIMV ?. Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonlari Ventilasyonun artirilmasi ile CO2 in atilmasinin saglanmasi

penn
Download Presentation

Dr. Murat Sungur Florida Universitesi Tip Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dr. Murat Sungur Florida Universitesi Tip Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD NIMV un temel ilkeleri ve yenilikler

  2. Nicin NIMV ? • Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonlari • Ventilasyonun artirilmasi ile CO2 in atilmasinin saglanmasi • Ortalama hava yolu basincinin artirilarak hipokseminin duzeltilmesi • NIMV ile daha az nozokomial pnomoni

  3. NIMV’un amaclari • PaCO2 azaltimasi • Oksijenizasyonun duzeltilmesi • Solunum isinin azaltilmasi • Entubasyondan kacinilmasi • Weaning • Nozokomial enfeksiyon riskinin azaltilmasi • Yogun bakima yatis gereksinmesinin azaltilmasi AJRCCM 2001;163: 283-291

  4. NIMV de basarinin prediktorleri • Genc yas • Dusuk APACHE II skorlari • Daha iyi norolojik durum • Daha az kacak, dislerin intakt olmasi • Hiperkarbi olmasi, ancak cok asiri degil (PaCO2 > 45, < 90) • Asidemi ancak cok asiri degil (pH<7.35 and >7.10) • Ilk 2 saat icerisinde kan gazinda iyilesme olmasi

  5. NIMV ile tedavi edilebilen akut solunum yetmezlikleri • KOAH • Astim • Kistik fibrozis • Gogus duvari deformiteleri • Noromuskuler hastaliklar • Obesite hipoventilasyon sendromu • ARDS • Pnomoni • Pulmoner odem

  6. KOAH hastalarinda NIMV endikasyonlari A. solunum sikintisi semtom ve bulgularinin varligi a. Normalden daha fazla dispne ve b. SS > 24, yardimci solunum kasi kullanimi, paradoksal solunum B. Kan gazi bozukluklari a. PaCO2>45 mmHg, pH < 7.35 veya b. PaO2/FIO2 < 200 AJRCCM 2001;163: 540-577

  7. NIMV nin kontraendikasyonlari • Solunum arresti • Kardiyak arrest • Ciddi aritmiler • Asiri sekresyon • Ajitasyon • Koopere olamayan hasta • Yuz travmasi, cerrahisi veya yanik • Yeni ozofajektomi • Hava yolunu koruyamayacak olma • Hipotansiyon • Miyokard iskemisi

  8. NIMV ve Ventilatorden ayirma % 20-30 weaning gereksinimi duyar % 35 - 67 KOAH weaning gereksinimi

  9. Ekstubasyon basarisizligi Dahili hastalar Multidisipliner YB hastalari % 2 - 25 Travma Cerrahi Kardiyotorasik YB hastalari % 5

  10. Reintubasyon ile ilgili komplikasyonlar Komplikasyonlar % Toplam 28.7 Pnomoni 17.6 Aritmi 4.1 Atelektazi 4.1 MI 2.7 SVO 2.7 AJRCCM 1998;158: 489-933

  11. Weaning basarisizligi Central drive Sedasyon Koma Kafa ici basinc artisi Hiperkapni Solunum kas gucu Hipofosfatemi Kullanmama atrofisi Sepsis Polinoropati/myopati Kaslara asiri yuk Hiperinflsasyon Kalp yetmezligi Bronkospasm Akciger fibrozisi

  12. Central drive Sedasyon Koma Kafa ici basinc artisi Hiperkapni Solunum kas gucu Hipofosfatemi Kullanmama atrofisi Sepsis Polinoropati/myopati Kaslara asiri yuk Hiperinflsasyon Kalp yetmezligi Bronkospasm Akciger fibrozisi

  13. COPD acute respiratory failure Acil intubasyon veya basarisiz NIMV Intubation Mekanik ventilasyon 24-36 saat T-parcasi denemesi Basarisiz PaO2<50 mmHg HR > 145 veya <70 Ajitasyon Anksiyete Diyaforez Basarili Temp37 0C Hemodinamik stabilite SaO2%88 (FIO2 0.4) Annals of Intern Med 1998;128: 721-728

  14. Basarisiz N=50 PaO2<50 mmHg HR > 145 veya <70 Ajitasyon Anksiyete Diyaforez Ekstubasyon ve NIMV (n=25) PSV SS<25 Konvansiyonel weaning (n=25) Wean PSV 2-4 cmH2O gun NIMV den basarili weaning En az 3 saat spontan solunum SaO2%90 ve pH7.35 ve SS35 Hemodinamik stabilite Asiri dispne olmamasi Mental durumun iyi olmasi Eger 72 saat NIMV veya intubasyon gereksinimi yok ise basarili weaning

  15. Mean +/- SD pH ve PaCO2 NIMV 7.5 Invazif MV 7.4 7.3 pH 7.2 7.1 7.0 Intubasyon 24 h IPPV 4 h random- ization 24 h random- ization Taburcu 140 120 100 80 PaCO2 mm Hg 60 40 20 0 Intubasyon 24 h IPPV 4 h random- ization 24 h random- ization Taburcu Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728

  16. P=0.021 P=0.005 Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728

  17. Kaplan-Meier curves for patients who could not be weaned from mechanical ventilation (defined as weaning failure or death linked to mechanical ventilation) in the two groups İnvazıf 1.0 NIMV 0.9 21. gun 0.8 0.7 0.6 Mekanik ventilasyondan ayrilamayan hastalar Mekanik ventilasyon % 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 P<0.01 0.0 0 10 20 30 40 50 60 GUN Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728

  18. 60 Gunluk survival P = 0.009 Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728

  19. Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728

  20. Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure A Prospective, Randomized Controlled Study CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHAND Medical Intensive Care Department, Charles Nicolle University Hospital, Rouen, France 33 Hasta 16 invazif 17 NIMV Tani 17 KOAH 8 restriktif 8 miks

  21. Basarisiz (n=33) SaO2 azalmasi %5 veya PaO260 mmHg ve/veya pH7.35 veya SS>35 veya %50 artis veya HR ve SKB artisi%20 veya Ajitasyon veya Diyaforez veya 2 saat T-parcasi Ekstubasyon ve NIMV, aralikli 2-4 saat PSV SS: 20-30 (n=17) Konvansiyonel weaning (n=16) NIVM aralari acilarak weaning Eger 5 gun icinde intubasyon gereksinimi yok ise basarili weaning Eger 5 gun icersinde reintubasyon gerekmis veya ekstubasyon mumkun olmamis ise basarisiz weaning AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.

  22. 1 IPSV group n = 16 NIV group n = 17 0.8 p = 0.004 0.6 Invazif mekanik ventilasyonda kalma olasiligi 0.4 0.2 0 0 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 Zaman (Gun) Figure 1. Cumulative probability of remaining on ETMV in the IPSV and NIV weaning groups. IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; ETMV = endotracheal mechanical ventilation; analysis through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.

  23. 1 IPSV group n = 12 NIV group n = 13 0.8 p = 0.0001 0.6 Mekanik ventilasyon destegine gereksinim olasiligi 0.4 0.2 0 0 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 Zaman (Gun) Figure 2. Cumulative probability of remaining on ventilatory support related to weaning in the IPSV and NIV groups. IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; analysis through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.

  24. P>0.05 AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.

  25. Weaning amaci ile ekstubasyon sonrasi NIMV kullanilmasi Koplikasyonlar arasinda fark ………………Yok 3 aylik mortalite farki………………………...Yok YB kalis suresi farki………………………….Yok Hastanede kalis suresi farki………………...Yok AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92. CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHAND

  26. Weaning amaci ile ekstubasyon sonrasi NIMV kullanilmasi 1. Hastalarin ortalama MV suresi 4.5 gun 2. Daha ilk gunden aralikli NIMV 3. Hasta sayisi AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92. CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHAND

  27. Noninvasive Ventilation during Persistent Weaning Failure A Randomized Controlled Trial Miguel Ferrer, Antonio Esquinas, Francisco Arancibia, Torsten Thomas Bauer, Gumersindo Gonzalez, Andres Carrillo, Robert Rodriguez-Roisin, and Antoni Torres Unitat de Vigilància Intensiva Respiratòria, Servei de Pneumologia, Institut Clinic de Pneumologia i Cirurgia Toràcicia, Hospital Clinic, Institut d´Inbrdyihsviond Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona; and Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Morales Meseguer, Murcia, Spain 43 Hasta KOAH alevlenmesi 19 KKY 9 Pnomoni 8 Postoperatif 2 ALI 2 Travma 1 Hemoptizi 1 Kardiyak arrest 1

  28. Arka arkaya 3 gun AJRCCM 2003;168: 70-76

  29. P=0.002 P=0.04 P=0.04 AJRCCM 2003;168: 70-76

  30. NIMV Invazif MV 100 100 80 80 60 60 Basari ile wean edilmis hastalar (%) p = 0.002 p = 0.044 Toplam sag kalim (%) 40 40 20 0 0 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Calismaya basladikatan sonraki gunler Toplam mekanik ventilasyon suresi (Gun) AJRCCM 2003;168: 70-76

  31. Ekstubasyon sonrasi solunum yetmezligi % 15-20 Reintubasyon • Solunum kasina asiri yuk • Hava yolu obstruksuyonu Odem Sekresyon • Kalp yetmezligi • Atelektazi • Suur bulanikligi • Miyokard iskemisi Eur Respir J 2002; 19: 959–965. Chest 1997; 112: 186–192. AJRCCM1999; 159: 512–518.

  32. 8 ulkede 37 merkez 221 hasta 114 NIMV 107 standart medikal tedavi

  33. Bunlardan ikisi: pH<7.35+PaCO2>45 Solunum yetmezligi bulgulari SS>25 Sa<90% veya PaO2<80 (FIO2)>0.5 N Engl J Med 2004;350: 2452-60

  34. P>0.05 N Engl J Med 2004;350: 2452-60

  35. P<0.05 N Engl J Med 2004;350: 2452-60

  36. Reintubasyon kriterleri • pH veya PCO2 da duzelme olmamasi • Suur bulanikligi • Hastanin NIMV’nu tolere edemeyeciginin gorulmesi • Sa<85% (yuksek FIO2 ragmen) • Solunum kas yorgunlugu bulgularinin kaybolmamasi • SKB<90 mmHg >30 dakika • Sekresyonlarin atilamamasi N Engl J Med 2004;350: 2452-60

  37. Ventilator ile iliskili pnomoni Hastanede kalis suresi: ortalama 6 gun Hastane maliyet artisi: $5800 - 20,000 ABD de ki maaliyet $1.2 milyar dolar/yil Mortalite orani 20% - 50% 2 - 10 kez daha fazla olum riski

  38. ÖNERİLEN STRATEJİLER Strateji CDC NG ve ET tüpü en kısa zamanda çıkarmak + Enfeksiyon kontrol programı + El yıkama + Başı yüksek tutma + Yeterli beslenme + Oral intübasyon + Devamlı subglottik aspirasyon + İntübasyondan kaçınma + NIMV + Ventilator devrelerinin duzenli degistirilmemesi + Ventilatör devrelerindeki sıvının boşaltılması + http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/CDCpneumo_guidelines.pdf

  39. Randomize kontrollu calismalardaNIMV and nozokomial pnomoni oranlari * * * * E. Girou. Eur Respr J 2003;22 Suppl. 42 72s-76s den modifiye edilmistir

  40. NIMV ve Invazif mekanik ventilasyonda nozokomial enfeksyonlarin karsilastirilmasi JAMA 2000;284: 2361-2367

  41. NIMV ve Invazif mekanik ventilasyonda nozokomial enfeksyonlarin karsilastirilmasi JAMA 2000;284: 2361-2367

  42. NIMV ve Invazif mekanik ventilasyonda nozokomial enfeksyonlarin karsilastirilmasi Nozokomial enfeksiyon gelistirmeyen hastalar A 1.0 0.8 NIV 0.6 0.4 0.2 Invazif MV 0 Hastalarin orani B 1.0 NIV basarili 0.8 0.6 NIV basarisiz 0.4 0.2 Invazif MV 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Zaman (Gun) Girou, E. et al. JAMA 2000;284:2361-2367.

More Related