ANJİOGRAFİDE HASTA HAZIRLIĞI

1. ANJİOGRAFİDEHASTA HAZIRLIĞI Dr. Halil BOZKAYA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bölümü

2. İŞLEM SONRASI TAKİP VE BAKIM BAŞARI İŞLEME HAZIRLIK İŞLEM

3. HASTA HAZIRLIĞI • Hastanın kabulü • Hastanın değerlendirilmesi • Anamnez: semptomlar, bulgular ve hikaye • Özgeçmiş: geçirilmiş medikal ve cerrahi tedaviler • Organ sistemleri (kardiak ,pulmoner , renal,hepatik,hematolojik,endokrin). • Allerji öyküsü • diyet ve hidrasyon • Fizik Muayene • Kullandığı ilaçlar • Laboratuvar testleri • Hastanın bilgilendirilmesi ve Onam formu • İşlem öncesi risk faktörlerinin saptanması ve alınacak önlemler

4. HASTA KABULÜ • Basit işlemler için (diagnostikanjiografi, venografivb) • - klinisyenin istek kağıdı • - hasta ve yakınlarından alınan bilgi • Kompleks zor işlemler için ( anjioplasti ve stentvb) • - klinisyenle birebir görüşme • - hastaya ait risk faktörlerinin belirlenmesi • - kar/ zarar hesabı • - en uygun işlemin seçilmesi • - hasta ve yakınlarından alınan bilgi

5. HASTA KABULÜ AMAÇ 1. İşlem için uygun ENDİKASYON var mı? 2. İşlem için KONTRENDİKASYON var mı ? 3. klinisyenin istediği işlem yapılabilir mi? modifikasyon - alternatif ? 4. işlem ne zaman yapılmalı? Acil- elektif 5. İşlem için gerekenler neler? Anestezist desteği, uygun kateter , balon vs

6. ANJİOGRAFİ ENDİKASYONLARI • Vasküler anatomi ve varyasyonların ortaya konması ( BTA ve MRA) • Vaskülermalformasyonlar • Stenotik veya Oklüziv damar hastalıkları • Vaskülertravma • Anevrizmalar • Tümörler • Kan örneklemesi

7. HASTA KABULÜ • UYGUN ENDİKASYON VAR MI? • Medikal literatür: textbook, review makaleler • Kılavuzlar: Societyof InterventionalRadiology (SIR) • CardiovascularandInterventionalRadiologySociety of Eurupe (CIRSE) • ACR AppropriatenessCriteria

8. Anjiyografi için rölatif kontrendikasyonlar • Multisistemyetmezlik • Şiddetli kontrast allerjisi • Böbrek yetmezliği • Yeni geçirilmiş myokardenfarktüsü • Şiddetli kardiakaritmi • Düzentilemiyenkoagulopati • Gebelik • Abdomende rezidüelbaryum • Sırtüstü düz yatmayı engelleyen durumlar

9. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tıbbi literatür SIR uygunluk kriterleri • Medikal öykü, anamnez: semptomlar, bulgular ve hikaye • Özgeçmiş: geçirilmiş medikal ve cerrahi tedaviler (anjiografi, bypass) • Radyolojik incelemeler: bizzat işlemi yapan GR tarafından değerlendirilmeli !! • Fizik muayene • -Ponksiyon yerinin bakısı; yara, enfeksiyon, cerrahi insizyon, femoral anevrizma, herni • - Nabızların kontrolü; gerekirse doppler US , her iki koldan TA ölçümü • - Ekstremitenindurumu; renk değişikliği, şişlik, ülserasyon

10. HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR • İşlem öncesi olgu rutin kullanmakta olduğu ilaçlara devam edebilir • İlaç kullanımının kısıtlanması gereken durumlar • İnsüline bağımlı diabetik olgularda insülin dozunu düşür yada atla ( hipoglisemi!!!) • Oral antidiabetik alanlarda ilaç işlem sonrasına bırakılmalı • Metforminkullananlarda kontrast nefropatiye bağlı laktik asidoz riski yüksek • renal fonksiyonları bozuk diabetik olgularda • metformini 48 sa önce kes, postop 48 sa sonra başla • Antihipertansif ilaçlar alınmalıdır ( renal PTA hariç) • Heparin zorunluluk yoksa 2 sa önce kesilmeli, postop 1-6 saat sonra başlanmalı

11. HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR • Warfarin işlemden en az 3 gün önce bırakılmalı ve heparine geçilmeli • işlem günü PZ,İNR ılımlı yüksekse TDP ve K vit verilebilir. • DMAH , Aspirin, Klopidogrel , Tiklopidin standart koagülasyon parametrelerini değiştirmez • Kanama riski yüksek işlemlerden 5-10 gün önce kesilmeli • Aspirin PTA yada stentimplantasyonu yapılan olgularda aynı gün başlanmalı

12. LABORATUAR TESTLERİ • Rutin testler ; hemogram, PZ,APTZ • Selektif testler ; BFT, KCFT ,TFT , koagülasyon parametreleri vs • 40 Yaş altı sağlıklı erişkinlerde selektif teste gerek yok • Yaşlılarda ve predispozan risk faktörleri olan olgularda selektif test • Son 1 ay içerisinde yapılan testler yeterli ( klinik durum ve risk faktör değişikliği Ø)

13. Hastanın işleme hazırlanması • Diet ve hidrasyon • Oral alım sedasyon yapılacaksa kısıtlanmalı • 8 saat önce sıvı gıda alımı kısıtlanmalı • Kontrast ajan ve sedatiflere bağlı bulantıyı önlemek için işlemden 2 sa önce oral alım kesilmeli • Yüksek volümde kontrast madde kullanımı gereken işlem öncesi İV hidrasyon • - 1 gece önceden 1 ml/kg/sa • - Kardiak ve renalyetmezlikli olgularda hipervolemiye dikkat! • Ayaktan gelen olgulara bol sıvı alması konusunda bilgilendirme

14. ONAM FORMU • Hastaya ve velisine yapılacak herhangi bir işlemi açıklamak mecburidir. • Bilgilendirici onam formunda olması gerekenler • işlemin yapılma nedeni • yararları ve riskleri • işlemin yapılmaması/reddi durumunda oluşacak sorunlar • işleme bağlı gelişen komplikasyon durumunda yapılacak işlemler ve bu • işlemlere ait onam ( anjiografi-diseksiyonstent, biopsi kanama embolizasyon) • onam formu hem medikal hem de hukuki kavramları içermeli • Onam formundaki bilgiler hastaya sözlü olarakta anlatılmalıdır

15. Onam formu • Diagnostikanjiografi işlemi için onam formunda olması gerekenler • Hasta , hastanın 1. derece akrabasının veya velisinin kimlik bilgileri • Yapılacak işlemin tam adı • Hastalığın Ön Tanısı/Tanısı • Acil Durumda Onay / Onam Almak İçin Ulaşılacak Yasal Temsilcilerinin Ad-Soyad Ve Tel. Numaraları • Sorumlu Hekimin Adı-Soyadı • İşlemin nasıl yapıldığının ayrıntılı anlatımı • aksesle ilişkili komplikasyonları • kateter ve kılavuz tel manipülasyonuna bağlı komplikasyonlar • kontrast ajanla ilişkili komplikasyonlar • sedasyon ve analjeziyle ilişkili komplikasyonlar • antikoagülan (heparinvs) ile ilişkili komplikasyonlar • İşlem sonrası yapılacaklar ve dikkat edilmesi gereken hususlar • Hasta, hasta yakını veya velisinin işleme ilişkin bilgilendirildiğine ve işlemi • kabul ettiğine dair imza

16. HASTA HAZIRLIĞI • Hastayla işleme girmeden önce görüşülmeli • Hastanın hikayesini tekrar dinlenmeli • İşlemle ilgili tüm detayların açıklanmalı • Hastanın anksiyetesini gidermek • İşleme uyumunu sağlamak

17. KONTRAST NEFROPATİSİ • İV kontrast sonrası 1-3 gün içinde bazal kreatinin seviyesinde % 25 veya 0,5 mg/dl yükselme olması • Genelllikle geçicidir ve 7-10 gün içinde düzelir • Etiyoloji; serbest oksijen radikallerine bağlı renalmedulladaiskemi • Genel popülasyonda riski düşüktür -> %0,2-1,4

18. Kontrast nefropatisi için risk faktörleri • böbrek fonksiyon bozukluğu ( Kreatinin>1,5 mg/dL) • Diabet • Dehidratasyon • Yüksek doz kontrast kullanımı • İleri yaş • nefrotoksik ilaç kullanımı • soliter böbrek • Ürik asid >8 mg/dL

19. KONTRAST NEFROPATİSİNDE ÖNLEM • Etkinliği kanıtlanmış tek önlem-> İV Hidrasyon • Diğer önlemler; • düşük ozmolaritelinon iyonik kontrast madde kullanımı • kontrast madde miktarını sınırlamak • kontrast ajan olarak CO2 ya da Gadolinium kullanmak • MR Anjiografi alternatifini düşünmek • Kontrast nefropatiyi önleyici farmakolojik ajanlar

20. Kontrast Nefropatisini Önleyici Farmakolojik İlaçlar • N_Asetilsistein (NAC); antioksidan • İV hidrasyonla birlikte özellikle DM li olgularda etkin • işlemden 1 gün önce, işlem günü ve postop1. gün 600 mg 2x1 • Fenoldopam : dopamin1 agonisti , renalperfüzyonu arttırır • Kontrast nefropati riskini azaltır • preop 2-4 saat önce başlanıp postop 4-6.saate kadar 0,1 µg/kg/sainf • NaCO3 infüzyonu: renaldisfonsiyonu bilinen olgularda etkin • işlem den 1 saat önce bolus yapılır ve postop 6. sa kadar infüzyon • 3mL/kg/sa • Teofilin : Glomerülerfiltrasyonu arttırıcı etki • PO yada İV işlemden önce verilir.

21. KOAGÜLASYON VE HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI • Endovasküler işlemlere bağlı major kanama sıklığı <%2 • Genç sağlıklı erişkinlerde koagülasyon parametrelerinin rutin bakısına gerek yok • Kanama için risk faktörü taşıyan olgularda bakılmalı • Hiperkoagülopatiiçin risk faktörü olan olgularda bakılmalı • - vaskülerhastalığı olmayan genç hastada atipik bölgede tromboz • - antikoagülan tedaviye direnç • Trombolitik tedavi yapılacak olgularda • Nonvasküler girişimlerde ( perkütanbiopsi, nefrostomivb) • İİAB de gerekmeyebilir.

22. Vasküler girişime bağlı kanama için risk faktörleri • trombositopeni • antikoagülan ilaç kullanımı • Karaciğer hastalığı • kanama diatezi öyküsü • malign hipertansiyon • malnutrisyon • hematolojik malignite • Splenomegali • DİC • bazı kemoterapi ilaçları

23. KOAGÜLASYON TESTLERİ • Rutin testler • Protrombin zamanı : bazalden +3 sn( < 17 sn) • Aktive parsiyeltromboplastin zamanı : bazalden +6 sn(< 37 sn) • İNR: <1,5 • Trombosit ayısı: >50.000 (normal İNR ve APTZ) • >70.000( anormal İNR ve APTZ) • Selektif testler • KZ: trombositdisfonksiyon şüphesi varsa • PZ, APTZ de minimal yükselme varsa • < 8 dk • Fibrinojen seviyesi ; trombolitik tedavi öncesi • Hb,Htc; derin corebiopsi yapılacak olgularda • trombolitik tedavi öncesi • drenaj işlemleri öncesi

24. KOAGÜLOPATİNİN NEDENLERİ VE TEDAVİSİ • PZ/İNR uzaması…..Warfarinkull….ilacı kes,heparine başla, K vit+ TDP • Kronik karaciğer hastalığı……K vit + TDP • K vit eksikliği……………………….K vit ( 1-3 mg İV, 8 saatte bir) • DİC……………………………………….TDP • APTZ uzaması ………Heparinkull……..heparinipreop 2-6 saat önce kes • Trombosit eksikliği…… tüketim koagülopatisi……….trombosit süspansiyonu • üremi………………………………. trombosit süspansiyonu • KC S…………………………………. trombositsüspansiyonu • KZ uzaması………………..hemofili vb……………faktör replasmanı, trombsüsp,Desmopressin • Oral antiagregan ve NSAİİ…… kanama zamanına etkisi düşük • çok geniş çaplı kateter kullanılacaksa işlemden 5-10 • gün önce kesilmesi önerilir

25. KONTRAST ALLERJİSİ • Noniyonik düşük ozmolar kontrast maddelere bağlı reaksiyonlar hafif-orta şiddette • Kontrast madde allerjisiiçin risk faktörleri • - kontrast maddeye karşı allerjik reaksiyon öyküsü • - diğer ilaçlara karşı allerji • - Astım • - deri allerjenlerine reaksiyon

26. KONTRAST ALLERJİSİ • Kontrast maddeye karşı yüksek risk faktörü olan ve orta yüksek şiddette reaksiyon öyküsü bilinen olgularda • - MR Anjiografi • - CO2anjiografisi • - premedikasyon • Standart proflaksi • 1. steroidler ; işlemden 12 sa ve 2 sa önce PO 30-50 mg Prednisolon • 2. antihistaminikler; işlemden 2 saönce İV yada PO 25-50 mg Difenhidramin

27. ANTİBİYOTİK PROFLAKSİSİ • Enfekte doku veya mukoza geçilecekse endikedir. • İşlemden 2 sa önce verilmesi gerekir • Proflaktik antibiyotik seçimi çok değişken; hastane enfeksiyon komitesiyle koordinas. • Antibiyoterapigerekmeyen işlemeler • - rutin anjiografi • - kateter revizyonu ( immunitesi sağlam olgularda) • - temiz sıvıların aspirasyonu ( renal kist, plevraleffvs

28. ANTİBİYOTİK PROFLAKSİSİ • Antibiyoterapinin tartışmalı olduğu işlemler • - hemodializakses sorunlarının tedavisi • - stent yerleştirilmesi • - trombolitik tedavi • - nonneoplastikembolizasyon işlemleri • - perkütangastrostomi • Antibiyoterapi gereken işlemler; • - biliyergirişimler • - genitoürinerişlemler • - sıvı koleksiyon drenajları • - doku ölümüne neden olan embolizasyonlar (kemoemb.) • - TİPS • - stentgreft yerleştirilmesi

29. ANESTEZİ, SEDASYON VE ANALJEZİ • İşlem öncesi sedasyon gerekli değildir • hafif sedasyon; erişkin olgularda işlemlerin çoğu için yeterli. PO lorazepam • İV Dormicum • Genel anestezi ( serebral anevrizma ve AVM embolizasyonu) • Epidural anestezi ( EVAR ) • Yüksek sedoanaljezi( çocuklar, kooperasyonbzk, biliyerdilatasyon ) • Vital bulguları instabil olgular ANESTEZİST DESTEĞİ

30. EKİPMAN HAZIRLIĞI • Anjiografik işlem için gerekli malzemeler • intraduser ( diagnostik incelemeler için 4-5F, PTA ve stent için 6-7F) • ponksiyon iğnesi (standart iğne,pediatrik iğne) • kateter • kılavuz tel • balon • stent • Anjiografi cihazının ve pompasının son durumu bilinmeli • Hasta yatağı • Hastanın sosyal güvencesi ( SGK, yeşil kart)

31. DİAGNOSTİK ANJİOGRAFİYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR • Ponksiyon yerinde minör kanama yada hematom ……………..% 2-10 • Ponkisyon yerinde major kanama yada hematom………………% 0.2-2 • Ponkisyona bağlı diğer komp( disseksyon, psödoanevrizma,fistül)……< %2 • Tromboz veya distalembolizasyon …………………………………………%1 • Kontrast nefropatisi • geçici…………………………………………………………% 0.2-1.4 • kronik…………………………………………………………<% 0.1 • Kontrast allerjisi • hafif ……………………………………………………………% 0.2-0.4 • şiddetli………………………………………………………..% 0.04 • Diğer sistemik komplikasyonlar………………………………………………..< 2 • Ölüm…………………………………………………………………………………………< % 0.05