Il campo di indagine offerto dall'analisi delle urine è vastissimo e complesso.

1. L'urina è il liquido prodotto dai reni che filtrano il sangue per depurarlo dalle scorie prodotte dal metabolismo. Tramite l'urina quindi si eliminano dall'organismo i prodotti di scarto e l'eccesso di acqua o di sostanze che vi sono disciolte. L’urina è un liquido a composizione ampiamente variabile; essa contiene un numero estremamente elevato di composti, la maggior parte di derivazione ematica. Il rene integro esercita nella formazione dell’urina un’azione selettiva sia di risparmio che di eliminazione attraverso le funzioni glomerulari e tubulari.

2. Il campo di indagine offerto dall'analisi delle urine è vastissimo e complesso. Molte delle analisi portano a diagnosticare le disfunzioni dei reni, ma le indagini possono mettere in risalto anche tanti altri problemi (es. diabete, infezioni, epatopatie, ecc.).

3. La modalità di raccolta e di conservazione del campione deve essere adeguata al tipo di analisi che si intende eseguire; puo consistere in un campione estemporaneo o in un campione temporizzato. L'urina va conservata in recipienti di vetro o di plastica sterilizzati, che si possono acquistare in farmacia, e va mantenuta al fresco, fino al momento dell'esame. Per l'esame delle urine, il cosiddetto "standard" è sufficiente, in genere, un campione di 10 millilitri, emesso da non più di 1-2 ore, quindi estemporaneo e fresco.

4. Le urine per l'esame chimico fisico possono essere raccolte in qualunque momento, ma è di gran lunga migliore il campione del primo mattino perchè, essendo più concentrato, offre maggiori possibilità di rinvenire eventuali risultati patologici. A causa del pericolo di contaminare le urine con batteri e cellule dalla cute circostante, nella fase di raccolta (soprattutto nelle donne), è importante innanzitutto pulire i genitali. Le donne dovrebbero divaricare le grandi labbra e pulirle con un movimento centrifugo; gli uomini dovrebbero pulire la punta del pene. Appena inizia la minzione, il primo getto va eliminato nella toilet, quindi si raccolglie l'urina (10 - 20 ml) in un adatto contenitore, e quindi si termina la minzione regolarmente.

5. La raccolta delle urine • Estemporanea • raccolto in ogni momento della giornata (prima minzione del mattino). • A tempo • la più comune è quella delle 24 ore (escrezione nelle 24 ore). • Contenitori puliti di vetro o plastica, chiuso a tenuta ed etichettato (nome del paziente e il giorno della raccolta). Inviate al più presto al laboratorio per evitare modificazioni morfologiche dei componenti del sedimento, crescita di batteri ed alcalinizzazione del materiale: campione analizzato entro due ore.

6. La conservazione delle urine • Conservare campione in frigorifero durante e dopo la raccolta in presenza di conservante chimico (acido borico, acetico cloridrico). • lo sviluppo di flora batterica, anche in campioni apparentemente normali, può seriamente interferire con molti analiti come il pH, il glucosio, le proteine • L’alcalinizzazione del campione, conseguente all’azione batterica, può infine alterare gravemente gli elementi figurati e in particolare i cilindri.

7. L’esame delle urine di routine, “standard”, comprende l'esame chimico-fisico e l'esame del sedimento. Per l’esame fisico, i parametri sono rappresentati da: colore trasparenza odore volume peso specifico Nell’esame chimico si raccolgono dati qualitativi o semiquantitativi dei seguenti parametri: pH glucosio corpi chetonici proteine emoglobina urobilinogeno bilirubinaL'esame del sedimento permette l'evidenziazione di elementi quali: globuli rossi e bianchi eventuale presenza di batteri e miceti cellule epiteliali cilindri e cristalli

13. Le strisce reattive per l'analisi chimica delle urine sono test semiquantitativi, che permettono di rilevare la presenza di sostanze normalmente non contenute nelle urine stesse e di graduarne grossolanamente la quantità. Contengono un indicatore di colore e un composto che si lega specificamente alla sostanza da ricercare; quando avviene il legame, si assiste a un cambiamento di colore dovuto a modificazioni del pH o a processi di ossidazione o riduzione. Sono inoltre tamponate, cosicché, generalmente, il pH urinario non interferisce con l'indicatore di colore.

14. Le urine devono venire esaminate appena emesse, poiché possono diventare inizialmente più acide in seguito alla digestione dei carboidrati da parte di batteri e, successivamente, in seguito diventare alcaline per la scissione dell'urea in ammoniaca.

15. La reazione è specifica per il glucosio e non per gli altri zuccheri riducenti (fruttosio, lattosio, galattosio e pentosi). La sensibilità di gran parte delle strisce è in grado di evidenziare circa 20 mg/dl di glucosio; Attualmente solo grandi quantità di acido ascorbico (500 mg/dl) o di corpi chetonici (40 mg/dl) possono causare falsi negativi in campioni contenenti piccole quantità di glucosio (meno di 100 mg/dl). Peso specifico o temperatura elevati possono diminuire la reattività del test, mentre i conservanti delle urine non hanno alcuna interferenza.

16. Acetone, Acetoacetato e Idrossibutirrato sono tre corpi chetonici, derivati del metabolismo lipidico in condizioni di ipoglicemia intracellulare (digiuno, diabete). Acetone

17. Si può avere un accumulo di chetoni nella chetoacidosi diabetica, in caso di vomito, danno epatico, quando la dieta è povera di zuccheri, nel digiuno prolungato e in gravidanza. La maggior parte delle strisce reattive a più parametri è in grado di rilevare solo l'acido acetacetico, e non l'acetone o l'acido beta-idrossibutirrico. Si possono avere risultati falsamente positivi con campioni di urine fortemente pigmentate oppure anche con elevato peso specifico o basso pH.

19. Normalmente le proteine sono presenti nelle urine in piccole quantità: • proteinuria normale fino a 20 mg/dl • oppure 150 mg nelle 24 ore

21. Il test è molto sensibile alle proteine caricate negativamente, come l'albumina, piuttosto che alle proteine a carica positiva, come le globuline o la proteina di Bence-Jones (catene leggere delle immunoglobuline). La specificità delle strisce reattive per l'albuminuria è elevata, mentre la sensibilità non è molto alta. Le proteinurie tubulari e a catena leggera vengono rilevate solo se di grado elevato. Reazioni falsamente positive si possono ottenere in caso di urine molto alcaline o concentrate.

22. La proteinuria normale è costituita da albumine per ≈ il 30%, da globuline per ≈ il 30%, entrambe derivate dal plasma, e da mucoproteine (di Tamm Horsfall, di origine renale) per ≈ il 30%; per il resto da proteine a basso peso molecolare (RBP, β2-microglobulina, lisozima, catene leggere delle immunoglobuline) normalmente riassorbite a livello tubulari e presenti nelle urine in minima quantità. • Esistono proteinurie intermittenti non superiori a 0.5-1g/l. • Tra queste vi sono: l’albuminuria ortostatica, l’albuminuria da sforzo, la proteinuria da febbre. • Le proteinurie patologiche possono essere distinte in: • minime: 0.5 g/l, nella glomerulonefrite cronica, nel rene policistico, nelle malattie tubulari, nella calcolosi renale; • moderata: da 0.5 a 4 g/l, nella glomerulonefrite acuta, nella sindrome nefrosica, nel LES; nella glomerulonefrite cronica, nella pielonefrite con ipertensione, nel mieloma multiplo, nella nefropatia diabetica; • grave: ≥ 4 g/l, nella sindrome nefrosica.

23. Proteinuria glomerulare (selettiva e non selettiva) e tubulare. Nella proteinuria glomerulare selettiva sono presenti proteine a medio peso molecolare (albumina, transferrina); nella proteinuria non selettiva il danno glomerulare è maggiore per cui passano nelle urine tutte le frazioni proteiche del sangue (anche quelle ad alto peso molecolare). La proteinuria tubulare è caratterizzata dalla presenza nelle urine di globuline a basso P.M. (10000-30000 dalton, es.β2-microglobulina); questa forma è rara e compare in caso di lesione delle cellule tubulari. La proteinuria tubulare è indice di mancato riassorbimento da parte delle cellule tubulari. Nella proteinuria da sovraccarico (es. trauma muscolare, mioglobina; emolisi, emoglobina) il carico proteico supera la capacità di riassorbimento del tubulo. Un altro esempio di proteinuria da sovraccarico è rappresentata dalla proteinuria di Bence Jones, che si ha in caso di mieloma, costituita dalle catene leggere delle immunoglobuline. Tipicamente questa forma è una proteinuria monoclonale e si nota all’elettroforesi delle proteine urinarie un picco stretto che migra in zona β o γ.

28. Emoglobina La presenza nelle urine di emoglobina in soluzione, normalmente assente, è in genere indice di presenza di sangue nelle urine. In alcuni casi, però, si può avere una positività per l’emoglobina (emoglobinuria), senza emazie nel sedimento (ematuria). L’emoglobinuria può essere conseguenza di una emolisi intravascolare con l’emoglobina libera nel sangue che eccede la capacità di saturazione della aptoglobina.

31. La presenza di urobilinogeno e di altri pigmenti biliari in eccesso nelle urine è prevalentemente indice di riduzione della clearance epatica.

32. Normalmente la bilirubina non è presente nelle urine. La sua presenza indica un ostacolo intraepatico o extraepatico al passaggio della bile.

34. LEUCOCITI. Le strisce reattive utilizzano l'attività esterasica dei leucociti: l'estere di indossile viene convertito a indossile libero che, legato a un sale di diazonio, dà luogo a un azocomposto di colore viola. E' molto importante attendere due minuti prima della lettura (le strisce reattive specifiche per i leucociti richiedono 15 minuti). Alte concentrazioni di glucosio, peso specifico elevato possono causare una riduzione della reattività. NITRITI. Il test, utile per segnalare un'infezione batterica del tratto genitourinario, sfrutta la conversione dei nitrati presenti negli alimenti in nitriti a opera di batteri Gram negativi. Il test non è molto sensibile, in quanto si possono avere falsi negativi per diverse cause: se le urine non hanno stazionato almeno quattro ore in vescica per permettere la reazione; se hanno peso specifico elevato; se contengono discrete quantità di acido ascorbico; se non sono presenti nitrati nella dieta; in caso di batteri che non contengono la reduttasi specifica.

35. Esame del sedimento urinario Ematuria. Dipende da un abnorme passaggio di emazie attraverso la membrana glomerulare (nefropatie) o da un sanguinamento a qualunque livello delle vie urinarie. Nel primo caso le emazie sono tipicamente deformate. Il reperto di rare emazie non riveste sicuro significato patologico, perchè già fisiologicamente un certo numero di globuli rossi passa attraverso il filtro glomerulare. La mestruazione deve essere esclusa come causa di ematuria. Leucocituria. E’ costituita soprattutto da polimorfonucleati che passano per propria capacità migratoria. Anche per i globuli bianchi, il reperto sporadico nel campo microscopico non riveste sicuro significato patologico, soprattutto nelle donne. Un aumento massivo dei leucociti è generalmente indice di infezione acuta. Se ripetute urinocolture risultano negative, può trattarsi di una forma tubercolare o di una nefropatia lupica. Un aumento moderato può essere indice di glomerulonefrite acuta e subacuta, litiasi renale ed uretrale, pielonefrite cronica, cistite acuta o cronica, neoplasie della vescica, prostatite, uretrite, balanite, rene policistico, traumi.

36. Batteri. Nelle urine appena emesse non si evidenziano. La loro presenza, associata alla presenza dei leucociti, è indice di infezione. Miceti.Si riscontrano spesso in soggetti defedati, in immunodepressi, diabetici e in soggetti sottoposti a terapia antibiotica. Il più comune è la Candida. Cellule epiteliali. La presenza delle cellule epiteliali nelle urine rappresenta il normale ricambio cellulare dell'epitelio delle vie urinarie. In condizioni normali, l'esame evidenzia poche cellule per campo microscopico. Provengono dallo sfaldamento della mucosa delle basse vie. Se larghe, poligonali a citoplasma fogliaceo, derivano dall’epitelio della vagina o dell’uretra e hanno scarso significato patologico. Significative, in quanto provengono dall’uretere o dalla pelvi, le piccole, numerose, con nucleo vescicolato.

37. Cilindri. Si tratta di agglomerati di proteine e di altri elementi che si formano nei tubuli renali. Normalmente, nel sedimento urinario, non sono presenti e la loro esistenza indica una sofferenza renale. A seconda della loro composizione, i cilindri sono sintomi di diverse disfunzioni dei reni. Si individuano cilindri: - cerei, di consistenza densa ed omogenea, che si riscontrano nelle nefropatie avanzate e nella amiloidosi renale; - jalini, che non hanno alcun significato patologico particolare. Si riscontrano dopo anestesie, dopo sforzo fisico, nell'iperpiressia. La loro presenza è elevata nelle nefriti e nelle nefroangiosclerosi; - batterici, si riscontrano raramente; - eritrocitari, che permettono di accertare l'origine renale di una ematuria e sono presenti nelle nefriti acute e croniche; - leucocitari, che permettono di accertare l'origine renale di una leucocituria (pielonefrite); - granulosi, formati da cellule in disfacimento dell'epitelio tubulare. Sono significativi in tutte le nefropatie se accompagnati da albuminuria; - con inclusione di goccioline di grasso, si riscontrano nella sindrome nefrosica; - pigmentati (pigmenti biliari, emoglobina, mioglobina) che si riscontrano rispettivamente negli itteri, nelle emolisi acute e nelle mioglobinopatie; - epiteliali, formati da cellule di sfaldamento dell'epitelio e si riscontrano nelle glomerulonefriti acute;

38. Sali e cristalli. La loro presenza è significativa se si trovano in quantità consistente. Possono essere precipitati amorfi (urati, fosfati, e carbonati) o in forma cristallina. Comunque, la precipitazione dei cristalli e il loro tipo chimico (ossalato di calcio, fosfato di calcio, acido urico) dipendono in gran parte dal volume e dal pH delle urine; urine concentrate e con pH acido favoriscono la precipitazione di cristalli di acido urico, mentre il pH alcalino favorisce la precipitazione dei sali di fosfato di calcio. I cristalli di cistina sono sempre patologici: cistinuria. Calcoli. I più comuni sono di ossalato di calcio, misti di sali calcio, di fosfato di magnesio e ammonio, di acido urico e urati. Raramente i calcoli sono costituiti da cistina e xantina.

42. Test con l’acido sulfo-salicilico è un test turbidimetrico che conferma la presenza di proteinuria evidenziata con le strisce reattive Per dosare la microalbuminuria (20-200 mg/L) è necessario ricorrere a metodi più sensibili, come l’immuno-nefelometria

43. Microalbuminuria

45. Il Rene e l’Albumina • Attraverso i due reni circolano ~0,65 L/min di plasma (≈936 L/die). Dei ~37 kg/die di albumina solo ~1,3 g/die (~0,004%) oltrepassano il filtro glomerulare, che è quindi molte efficente. • Di questi 1,3 g/die ~15 mg/die (~1%) vengono eliminati con le urine, il rimanente viene catabolizzato dalle cellule del tubulo • L’efficenza del filtro e la elevata concentrazione plasmatica della albumina (~40 g/L) rendono la misurazione della albuminuria un sensibile indicatore di danno glomerulare

46. Albumina nelle urine rischio di nefropatia diabetica • Lo screening della (micro)albuminuria nei pazienti con diabete di tipo 1 deve iniziare in pubertà ed entro 5 anni dall'inizio della malattia • 80% dei diabetici di tipo 1 (20 – 40% tipo 2) con (micro)albuminuria sviluppa proteinuria entro 10 – 15 anni

47. Albumina nelle urine - aspetti analitici • Diagnosi di microalbuminuria: analisi di 2 campioni raccolti in 2-3 giorni consecutivi, con ripetizione ad intervalli di 3-6 mesi • Campione fresco, conservato in frigorifero

48. La “microalbuminuria” diabetica si accompagna all’instaurarsi di microangiopatia ancora re-versibile. Oltre 200 mg/L si sviluppa micro- angiopatia (anche renale) non più reversibile. nefropatia clinica fisiologica “microalbuminuria” 20 mg/L 200 mg/L