Peut on simplifier la ventilation?

1. Jean-MichelSAB Clinique Pont de Chaume - Montauban Peut on simplifier la ventilation? JLPR 2008

2. La ventilation la plus simple • Volume courant fixe (6 à 8 ml/kg) • Fréquence fixe • Temps inspiratoire fixe • Ventilation en Oxygène pur • Sédation et Curarisation JLPR 2008

3. Comment faire aussi bien? Diencéphale VC x Fr = VE PCO2 pH PO2 Récepteurs thoraciques Métabolisme JLPR 2008

4. Halte à la monotonie • La variabilité • De la fréquence • Du rapport I/E • Du volume courant • Est permanente • Est physiologique Le système se régule autour d’une position d’équilibre (CRF) JLPR 2008

5. Philosophie ventilatoire Sécurisation Libéralisation Contrôlé Assisté Sécurité Liberté JLPR 2008

6. Aller vite à la dé-ventilation • Ventilation mécanique est anti physiologique • Pression positive • Baro volo traumatisme • Bio traumatisme • Modifications hémodynamiques • Hypoxies, atélectasies • Myopathie diaphragmatique (VIDD) JLPR 2008

7. L’objectif • « C’est déjà pas facile de réapprendre a respirer après une infection pulmonaire • Alors se battre contre le respirateur… » • La synchronisation patient respirateur ou La quête du Saint Graal JLPR 2008

8. Modes de VentilationEssai de classification Volumétriques (Débit) Barométriques (Pression) Contrôlé Contrôlé Partielle Partielle VC PC VAC PAC BIPAP VACI AI JLPR 2008

9. «seuil de déclenchement » La Ventilation auto-déclenchée assistée 30 Paw(cmH20) POUR Sécurité des Vt Fréquence minimale Utile lors de sédation initiale CONTRE Pris en défaut dès que le patient récupère une autonomie ventilatoire Ti fixe Te variable 20 10 0 Débit( l.min-1 ) 40 Risque d’hyperinflation + volume fixé et 20 secondes 0 Pause expiratoire impossible 40 20 Surpression JLPR 2008

10. ESM EDI VT ml Paw cmH2O Pes cmH2O Limite de VAC Quel que soit l’effort fourni par le patient le volume délivré est identique C’est un travail inutile C’est donc un travail délétère. JLPR 2008

11. VC régulation de pression (VCRP) Limites Principes • Pas de différence de pressions de plateau • Résistances des voies aériennes • Ne donne pas plus de liberté ventilatoire • Base de Ventilation VAC (volume contrôlé) • Modification du débit inspiratoire (décélérant) • Diminution de pression de crête • S’adapte mieux à une demande importante Intérêt marginal JLPR 2008

12. La VAC Intermittente (SIMV) Limites • Base de Ventilation VC • Surimposition de cycles spontanés • Soit en Ventilation spontanée • Soit en Aide inspiratoire (SIMV +PA) • Désynchronisation de commande • Epreuve de Vs de sevrage avec déclanchement de valve • Rallonge le temps de sevrage Principes Intérêt presque nul JLPR 2008

13. Débit déccélérant Pression Contrôlée (PAC) Paw(cmH20) 30 20 POUR Sécurité des Pressions Fréquence minimale Utile lors de sédation initiale Débit physiologique CONTRE Pris en défaut dès que le patient récupère une autonomie ventilatoire Ti fixe Te variable déclenchement 10 secondes 0 Débit( l.min-1 ) 40 Risque d’hyperinflation + pression fixé et 20 secondes 0 Pause expiratoire impossible 40 20 Baisse du Vt JLPR 2008

14. PEP = 10 cmH2O L’Aide Inspiratoire Paw( cmH20 ) 30 Ventilation partielle Pression positive Dépression pleurale Partenariat ventilatoire Débit physiologique Récupération de libertés Diminution du niveau de sécurité Volume courant Si VE constant Polypnée Fatigue musculaire déclenchement 20 10 10 secondes Débit( l.min-1 ) 40 20 secondes 20 40 JLPR 2008

15. Etre aidé, c’est utile Réduction de la fatigue respiratoire Réduction de l’activité diaphragmatique Réduction de la fréquence respiratoire Augmentation du volume courant JLPR 2008

16. Liberté en VSAI - PAV JLPR 2008

17. Débit de coupure 45 % Quand le respirateur nous trompe Débit de coupure 5 % JLPR 2008

18. Sécurisation de la VSAI • Assurer un volume minimum • Soit un volume courant de sécurité • Soit un objectif de volume courant • Soit un objectif de Ventilation Minute • Moyens • Au sein du cycle ventilatoire • En estimant le volume délivré • En compensant en volume contrôlé • Sur plusieurs cycles • Par incrémentation d’Ai supplémentaire JLPR 2008

19. BIPAP (Bi Positive Airway Pressure) • Sur Ventilateurs de domicile • AI inspiratoire • Trigger en débit • Adaptée à la ventilation « à fuite » • Sur Evita Drägger • Ventilation spontanée à deux niveaux de pression (2 PEP) • Pendant des périodes déterminées • Possibilité de rajouter de l’AI sur les cycles spontanés (3 niveaux de pression) Intérêt oxygénation JLPR 2008

20. Les asservissements • Utiliser un paramètre comme objectif (VE, Fr Vt, PtCO2) • Faire varier un ou plusieurs paramètres pour atteindre l’objectif • Ex: AI pour Vt, Fr… • Au minimum principe de sécurisation de l’AI • Toujours pris en défaut par une situation • Vingt ans d’expérience toujours pas de bénéfice démontrer JLPR 2008

21. L’avenir • NAVA (NeurallyAdjustedVentilatoryAssist): • Utilise l’activité neuromusculaire comme signal • Principe d’EMG avec capteurs sur SNG • Fournit une assistance proportionnelle au signal diaphragmatique. • Optimisation du signal de demande ventilatoire. • Coupure de l’inspiration plus appropriée. Difficultés techniques de généralisation JLPR 2008

22. Conclusion L’Aide Inspiratoire représente actuellement le meilleur compromis ventilatoire et doit être instaurée le plus précocement JLPR 2008

23. Ce que l’on doit faciliter Ce n’est pas notre charge d’investissement ventilatoire C’est la capacité du patient au réapprentissage de la ventilation spontanée Merci JLPR 2008