AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR E A MEDIAÇÃO ATIVA DE CONFLITOS – NIP –

1. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR E A MEDIAÇÃO ATIVA DE CONFLITOS – NIP – DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO 05 de 0utubro de 2009

2. SUMÁRIO • Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar; • Dados do Processo Regulatório do Setor; • ANS: Estrutura e Atividade; • Fiscalização da ANS - Mediação Ativa de Conflitos (NIP).

3. I - Fundamentos daRegulação da Saúde Suplementar

4. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar CARACTERÍSTICAS DO ESTADO REGULADOR • Novo modelo resultante da evolução do Estado de Bem-Estar Social. • Intensificação da intervenção estatal indireta ou normativa na ordem econômica. • Instituição de um conjunto de entidades especializadas para intervenção permanente e sistematizada. • Intervenção enfática no mercado por meio de instrumentos de autoridade.

5. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar PREMISSAS DA REGULAÇÃO ESTATAL • Fenômeno jurídico resultante de uma opção de política econômica. • Adequação das atividades econômicas aos interesses da coletividade. • Advento do controle estatal sobre o domínio econômico. • Controle externo às relações privadas.

6. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar CARACTERÍSTICAS DA REGULAÇÃO ESTATAL a) Conformação das decisões privadas visando a realização de valores de interesse da coletividade; e b) fiscalização do desempenho das atividades dotadas de relevância pública.

7. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar ATRIBUTOS DA REGULAÇÃO ESTATAL CONTROLEPoder de dominação. NORMATIZAÇÃOEdição de regras. FISCALIZAÇÃO Verificação permanente do cumprimento das regras/mediação e composição dos conflitos/repressão às infrações.

8. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar CONCEITO DA REGULAÇÃO ESTATAL* “A regulação estatal da economia é o conjunto de medidas legislativas, administrativas e convencionais, abstratas e concretas, pelas quais o Estado, de maneira restritiva da liberdade privada ou indutiva, determina, controla, ou influencia o comportamento dos agentes econômicos, evitando que lesem os interesses sociais definidos no marco da constituição e orientando-os em direções socialmente desejáveis.” * Prof. Alexandre Santos de Aragão

9. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar ASPECTOS CENTRAIS DA REGULAÇÃO ESTATAL • Controle permanente e concentrado, exercido por uma autoridade pública sobre atividade econômica dotada de certo valor social, de forma restritiva ou meramente indutiva da livre iniciativa /liberdade de empresa; • Conjunto de medidas legislativas e administrativas que promovem a correspondência da intervenção estatal no domínio econômico com valores de relevância social; • Exercício permanente da ponderação/mediação de interesses.

10. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA - 1988 TÍTULO VII (Da ordem econômica e financeira). CAPÍTULO I (Dos princípios gerais da atividade econômica) Art. 174 (caput) - Como agente normativo e regulador da atividade econômica, o Estado exercerá, na forma da lei, as funções de fiscalização, incentivo e planejamento, sendo este determinante para o setor público e indicativo para o setor privado. Art. 197 - São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 199 – A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

11. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 • Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. • Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde. • Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade privada de relevância pública.

12. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000 • Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras providências. • ANS – Função de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. (art. 1º) • Finalidade Institucional da ANS - Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país. (art. 3º)

13. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar LEI Nº 10.185, DE 12 DE FEVEREIRO DE 2001 • Dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde – submissão à disciplina da Lei no 9.656/98. • Veda a atuação da seguradora em quaisquer outras modalidades de seguros.

14. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar CONCEITO DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Atividade estatal de controle, normatização e fiscalização da conduta dos agentes econômicos da assistência suplementar à saúde, exercida de modo permanente, sistemático e ponderado, para promover os interesses públicos específicos e a garantia do direito fundamental correspondente.

15. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar ASPECTOS RELEVANTES DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR • Interesses públicos primários: • proteção e ampliação da concorrência e • proteção aos consumidores; • Dever-poder de ponderação de interesses: • defesa do consumidor; • defesa do mercado e da empresa; • efetiva tutela da saúde; • Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual); • Funcionalização da atividade desempenhada pelos agentes econômicos; • Elevado grau de fiscalização da atividade privada.

16. I - Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar CLASSIFICAÇÃO DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR • Regulação técnico-operacional – controle, normatização e fiscalização das relações: • ANS/operadora, • ANS/prestador de serviço e • operadora/prestador de serviço. • Regulação assistencial – controle, normatização e fiscalização da relação operadora/consumidor. OBS: Relação jurídica contratual consumidor/operadora como espécie do gênero relação de consumo.

17. II – Dados do Processo Regulatório do Setor

18. II – Dados do Processo Regulatório do Setor • Constituição / SUS • Definição da saúde privada como setor regulado 1988 Código de Defesa do Consumidor – CDC – Lei nº 8.078/90 1991 Debates no Congresso Foco: atividade econômica e assistência à saúde 1997 Promulgação da Lei 9.656, em 03 de junho de 1998 1998 Lei 9.961/00 – ANS Autarquia vinculada ao MS 2000

19. Operadoras (empresas) Livre atuação Legislação do tipo societário Controle deficiente II – Dados do Processo Regulatório do Setor Antes da regulação Depois da regulação Atuação controlada • Autorização de funcionamento • Regras de operação sujeitas à intervenção e liquidação • Exigência de garantias financeiras • Profissionalização da Gestão Assistência à saúde e acesso (produto) Livre atuação • Livre definição da cobertura assistencial • Seleção de risco • Exclusão de beneficários • Livre definição de carências • Livre definição de reajustes • Modelo centrado na doença • Ausência de sistema de informações • Contratos nebulosos Atuação controlada • Qualificação da atenção integral à saúde • Proibição da seleção de risco • Proibição da rescisão unilateral dos contratos • Definição e limitação das carências • Reajustes controlados • Sem limites de internação • Modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. • Sistemas de informações como insumo estratégico. • Contratos mais transparentes.

20. II – Dados do Processo Regulatório do Setor Beneficiários de Planos de Saúde – Por Cobertura Assistencial Brasil – dez/2000 até mar/2009 Nota: O termo “beneficiários” refere-se a vínculos aos planos, podendo incluir vários vínculos de um mesmo indivíduo. Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar (junho de 2009)

21. II – Dados do Processo Regulatório do Setor Beneficiários de Planos de Saúde – Por Faixas Etárias, segundo Cobertura e Época de Contratação do Plano Brasil – mar/2009 Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar (junho de 2009) Nota: “Novo” – Contratados após a vigência da Lei 9.656/98 “Antigo” – Contratado antes da vigência da Lei 9.656/98

22. II – Dados do Processo Regulatório do Setor Beneficiários de Planos de Saúde – Por Tipo de Contratação e Cobertura Assistencial do Plano Brasil – dez/2000 até mar/2009 Nota: O termo “beneficiários” refere-se a vínculos aos planos, podendo incluir vários vínculos de um mesmo indivíduo. Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar (junho de 2009)

23. II – Dados do Processo Regulatório do Setor Beneficiários de Planos de Saúde – Por Tipo de Contratação Brasil – mar/2009 Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar (junho de 2009) Nota: “Novo” – Contratados após a vigência da Lei 9.656/98 “Antigo” – Contratado antes da vigência da Lei 9.656/98

24. II – Dados do Processo Regulatório do Setor Beneficiários de Planos de Saúde – Por Época de Contratação Brasil – mar/2009 Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar (junho de 2009) Nota: “Novo” – Contratados após a vigência da Lei 9.656/98 “Antigo” – Contratado antes da vigência da Lei 9.656/98

25. III - ANS Estrutura e Atividade

26. III - ANS: Estrutura e Atividade ANS Lei nº 9.656/98 Lei nº 9.961/00 RN nº 197/09 Ministério da Saúde Conselho de Saúde Suplementar Comissão de Ética Procuradoria Federal junto à ANS Corregedoria DIRETORIA COLEGIADA Câmara de Saúde Suplementar Ouvidoria SEGER Auditoria Interna PRESIDÊNCIA Gabinete DF Gabinete RJ Secretaria de Administração e Finanças DIRETORIAS Diretoria de Fiscalização Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras Diretoria de Desenvolvimento Setorial Diretoria de Gestão

27. III - ANS: Estrutura e Atividade Diretoria de Fiscalização • Instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sansões por descumprimento da legislação de saúde suplementar; • Promover os processos fiscalizatórios da atividade da assistência suplementar à saúde; • Promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito; • Implementar e organizar a central de relacionamento (Disque-ANS) para o atendimento das demandas dos consumidores/beneficiários; • Promover a articulação com órgãos e entidades do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, inclusive cooperação técnica, visando a eficácia da proteção do consumidor dos serviços de saúde suplementar; • Promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar; etc.

28. IV – Fiscalização da ANS : Mediação Ativa de Conflito- NIP -

29. IV – Fiscalização da ANS VALORES E MÉTODOS PROTAGONISMO do consumidor/beneficiário; CELERIDADE E EFICIÊNCIA no âmbito do processo de fiscalizalização; AÇÃO PREDITIVA de práticas de mercado; MEDIAÇÃO DOS CONFLITOS do mercado.

30. IV – Fiscalização da ANS DIRETRIZES Promover a desconcentração administrativa no âmbito do processo de fiscalização; Construir instrumentos que possibilitem a mediação ativa dos conflitose ações de fiscalização indutora com vistas à produção do consenso na solução dos conflitos do mercado; Promover ações educativas sobre o consumo consciente e responsável em saúde suplementar e a adoção de medidas para maior integração com órgãos e entidades do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e da sociedade civil organizada.

31. IV – Fiscalização da ANS MECANISMOS • Reparação Voluntária e Eficaz – RVE; • Notificação de Investigação Preliminar – NIP; • Ações de Fiscalização Indutora; • Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta – TCAC.

32. IV – Fiscalização da ANS RESULTADOS • Melhoria da percepção dos problemas de mercado por parte da ANS, possibilitando uma atuação mais ágil e eficaz; • Diminuição de 70% do tempo do trâmite processual em 1ª Instância: Tempo médio do trâmite processual decisória em 1ª Instancia* 2006 - 482,58 dias 2007 - 301,95 dias 2008 - 146,24 dias *Tempo total transcorrido desde a denúncia, apuração, lavratura do auto, defesa e instrução até a decisão de 1ª Instância.

33. IV – Fiscalização da ANS RESULTADOS • Diminuição de 81% do tempo da fase de elaboração de parecer e decisão em 1ª instância: Tempo médio da fase decisória em 1ª Instancia* 2007- Antes da Desconcentração - 190,88 dias 2008- Após a Desconcentração - 35,73 dias *Tempo total transcorrido desde a defesa do auto de infração até a decisão de 1ª Instância. • A modificação dos fluxos das Representações, permitida pela RN 142, reduziu em80% o volume de processos.

34. IV – Fiscalização da ANS Protagonismo do Consumidor • EDIÇÃO E DIFUSÃO DE MATERIAIS EDUCATIVOS - guias de bolso, folder explicativo (missão, funcionamento e canais de atendimento da ANS). • INFORMATIVO ELETRÔNICO DIRIGIDO AO SNDC E CENTRAIS SINDICAIS – comunicação ativa dos assuntos relevantes do setor. •  Aprimoramento e ampliação do Sistema Integrado de Fiscalização (SIF). • Parcerias com os Órgão e Entidades de Defesa do Consumidor e Centrais Sindicais.

35. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – Agir Coercitivo/ punitivo Ação Fiscalizatória Agir Indutivo/ consensual Agir Comunicacional/ Informacional Relações de consumo na Saúde Suplementar

36. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – • AGIR COMUNICACIONAL/INFORMACIONAL – açõesno âmbito das relações de consumo entre operadora, prestador e consumidor e entre a agência reguladora e atores setoriais. • AGIR INDUTIVO CONSENSUAL – ações de mediação de conflitos nas relações de consumo, relacionadas aos aspectos assistenciais e econômico-financeiros. • AGIR COERCITIVO/PUNITIVO – ação sancionadora em consonância ao marco regulatórico.

37. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – CONCEITO DE NIP • Dispositivo comunicacional de mediação ativa de conflito operado ao nível das relações de consumo que se dão no âmbito da assistência à saúde (negativa de cobertura); • Objetiva estabelecer contato ágil e adequada solução das demandas entre as partes - operadoras e consumidores de planos de saúde – oriundas da Central de Relacionamento ou dos NURAFs.

38. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – Total de denúncias encaminhadas aos NURAFs em 2007 e 2008 pela Central de Relacionamentos (CR) por tema ANS/SIF, 2009

39. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – Aspectos principais • conflito decorrente da relação contratual; • cobertura assistencial; • celeridade; • atuação na resolução de casos individuais com repercussão coletiva.

40. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – Potencialidades • Beneficiário/Consumidor: possibilidade de solução mais rápida sobre o seu problema. • Operadora: possibilidade de equacionar problemas decorrentes de situações particulares e, principalmente, efetivar a Reparação Voluntária e Eficaz (RVE) • ANS: diminuição do número de processos (Eficiência e Celeridade)

41. CAPTURA CONTATO COM O CONSUMIDOR E ENVIO DE NIP À OPERADORA RECEPÇÃO E PROCESSAMENTO DA RESPOSTA RESPONDEU E AUTORIZOU NÃO RESPONDEU RESPONDEU E NÃO AUTORIZOU IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – Fluxograma NIP

42. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – RESPONDEU E AUTORIZOU NÃO RESPONDEU RESPONDEU E NÃO AUTORIZOU ANÁLISE CONCLUSIVA DA NIP CONTATO COM O CONSUMIDOR CONTATO COM O CONSUMIDOR TEM DIREITO NÃO TEM DIREITO RESOLVIDO NÃO RESOLVIDO RESOLVIDO NÃO RESOLVIDO ARQUIVAMENTO DA DEMANDA ENCAMINHAMENTO DE DEMANDA PARA NURAF ARQUIVAMENTO DA DEMANDA ENCAMINHAMENTO DE DEMANDA PARA NURAF CONTATO COM O CONSUMIDOR CONTATO COM O CONSUMIDOR ENCAMINHAMENTO DE DEMANDA PARA NURAF ARQUIVAMENTO DA DEMANDA FIM

43. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – Resultados • Projeto NIP Nacional • 35 operadoras - grande porte - atuação em todo território nacional Período de 13/10/08 a 25/08/09

44. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – Resultados • Projeto NIP Regional Pernambuco • 09 operadoras - médio e pequeno porte - atuação na área de circunscrição do NURAF.PE Período de 16/03/09 a 25/08/09

45. IV – Fiscalização da ANS: Mediação Ativa de Conflitos – NIP – NIPs Regionais Implantadas • Rio de Janeiro - 09 operadoras • Bahia - 07 operadoras • Minas Gerais - 12 operadoras • Paraná - 05 operadoras NIPs Regionais em Implantação • Brasília - 16 operadoras convidadas • Mato Grosso - 05 operadoras convidadas • Ribeirão Preto - 11 operadoras convidadas

46. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR WWW.ANS.GOV.BR (Fale Conosco) DISQUE ANS: O8OO-701-9656