Complexo Hospitalario Universitario Vigo

1. Complexo Hospitalario Universitario Vigo Introducción a la Ecografía Transfontanelar para Residentes Complexo Hospitalario Universitario de Vigo Pontevedra Autores: Bárbara Suárez Arfenoni, María Jesús Ave Seijas, José Luis Vázquez Castelo, Vanesa Taboada Rodríguez, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil Gallego.

2. Introducción • Los residentes de radiología tienen una buena base ecográfica, pero en general, no están familiarizados con la realización y la imagen en la ecografía craneal pediátrica. Objetivos: • Facilitar y acelerar el aprendizaje de esta técnica a los médicos residentes.

3. Material y métodos Exponemos una presentación que hemos realizado en nuestro servicio de radiología que sirve como introducción de la ecografía transfontanelar normal para los médicos residentes de Radiodiagnóstico.

4. Utilidad de la Ultrasonografía Transfontanelar Permite el seguimiento de la maduración cerebral en neonatos pre y postérmino Detección y control evolutivo de las lesiones cerebrales: • hemorragias • quistes • lesiones isquémicas • calcificaciones • infecciones cerebrales • anomalías estructurales del cerebro

5. Ventajas de la Ultrasonografía Craneal • Portátil: Se realiza al lado de la cama o incluso en la incubadora con mínima molestia al bebé (perturbación por cambio de temperatura) • Es segura, no irradia, ausencia de sedación • Es repetida cuantas veces sea necesario • Estudio estático y dinámico • Barata comparada con otras técnicas diagnósticas • Desde el nacimiento hasta los 12 meses Desventajas Técnico-dependiente Ecógrafo-dependiente

6. Objetivo • Maduración cerebral • Presencia de anormalidades estructurales y/o daño cerebral • El tiempo de daño cerebral • Ayuda a tomar decisiones sobre la continuación de cuidados intensivos

7. Aspectos técnicos • Transductor con una frecuencia de aprox. 7.5 MHz de alta resolución • Tamaño apropiado, de cabeza plana y de pequeña superficie que se adapte a la fontanela • Para estructuras superficiales 10 MHz • Para estructuras profundas 5 MHz

8. Planos estándares Plano coronal • Se palpa la fontanela anterior y se coloca el transductor en el centro y con movimientos suaves se angula hacia delante y hacia atrás. • Valoración de estructuras supratentoriales. • La marca del transductor se coloca a la derecha del paciente (flecha).

9. Plano coronal • La parte izquierda del cerebro será proyectada a la derecha del monitor. • Al angular la sonda veremos los lóbulos frontales y occipitales. • La fontanela anterior se cierra entre los 12 y 18 meses de vida.

10. 6 cortes coronales estándares En los cortes se evidencia: 1- Lóbulos frontales, cisura interhemisférica, seno venoso longitudinal y cavidades orbitarias 2- Astas frontales, cavum septum pellucidum (muy frecuente), cuerpo calloso, lóbulos temporales y polígono de Willis con ambas arterias cerebrales medias. 3- Ventrículos laterales, cisura de Silvio y tercer ventrículo. 4- Plexos coroideos, ganglios de la base, cuarto ventrículo y tienda del cerebelo con ambos hemisferios cerebelosos. 5- Trígonos y lóbulos occipitales 6- Lóbulos occipitales y sustancia blanca periventricular. (figuras 1 a, b, c, d, e, y f respectivamente)

11. Figura 1: Plano coronal a b c f d e

12. Plano sagital Se coloca el transductor a mitad de la fontanela, con la marca de orientación anterior (flecha).

13. La parte anterior del cerebro se proyecta a la izquierda del monitor y la parte posterior a la derecha La imagen muestra un aumento de la ecogenidad en la sustancia blanca periventricular compatible con hemorragia de matríz germinal (flecha)

14. 5 cortes sagitales En los cortes se evidencia: 3- En la línea media el cuerpo calloso, arteria pericallosa y sus ramas, cuarto ventrículo y fosa posterior. 2- primero hacia la derecha, se observa el plexo coroide, surco caudotalámico, el ventrículo lateral y trígono. 1- más hacia afuera observamos el lóbulo temporal con la cisura de Silvio y la arteria temporal anterior. Igual a la izquierda (4-5) (figuras 2 a, b, c, d y e respectivamente)

15. Figura 2: Plano sagital a b e c d

16. Ventanas acústicas complementarias Algunas estructuras pueden no ser visualizadas con las ventanas estándares Mediante la ventana temporal y las fontanelas posterior y mastoidea permiten acercarse más a dichas estructuras y visualizarlas desde diferentes ángulos

17. Fontanela posterior • Se encuentra entre los huesos parietales y occipital, se usa en neonatos porque es la primera en cerrarse (aproximadamente 2 meses) aunque algunos ya nacen con la misma cerrada. • Se realizan los planos coronales y sagitales • Se evalúan los lóbulos occipitales, ventrículos laterales y fosa posterior Imagen de RN pretérmino normal: es normal encontrar mínima dilatación ventricular (flecha)

18. Ventana temporal • Se obtiene un buen plano transverso • La sonda se la coloca por encima del oído a aproximadamente 1 cm del meato auditivo externo con la marca horizontal hacia delante (flecha). • La visión depende del grosor del hueso. • Principalmente para visualizar el polígono de Willis y para descartar hemorragia cerebelosa

19. Polígono de Willis • Se observa la vascularización usando dopplercolor • Se calculan los índices de resistencia: • Valor normal: 0,65 a 0,75 • Cálculo= PS-PD • PS • PS: presión sistólica • PD: presión diastólica

20. Ventana mastoidea • Localizada en la unión de huesos temporal, occipital y parietal posterior. • Permite la visualización de la fosa posterior en la mitad del cerebro en dos planos • Detecta anomalías congénitas, hemorragias y dilatación del tercer y cuarto ventrículo • Sonda en vertical obtenemos plano coronal y sonda en horizontal plano sagital, la marca hacia arriba (flecha) • Esta ventana no se fusiona hasta los dos años Vista coronal en un RN pretérmino con cerebelo normal.

21. Ejemplos prácticos: a b c Niño de 2 días de vida con ventriculomegalia en ecografías prenatales En los cortes coronales se evidencia dilatación de ambas astas frontales y occipitales de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo. La distancia es medida por Levene como el ancho en milímetros en el corte coronal b a nivel de los forámenes de Monro, la distancia de un asta frontal a la otra y el resultado dividido por 2, da el “índice ventricular” (entre 8 y 10 mm)

22. Cortes sagitales: evidenciamos los ventrículos laterales dilatados y el cuarto ventrículo de tamaño normal (flechas) Ventana mastoidea: podemos apreciar un cambio brusco de calibre del acueducto de Silvio (flechas) Por lo que el diagnóstico más probable es…

23. Hidrocefalia no comunicante por estenosis del acueducto de Silvio Causa más común de hidrocefalia (aprox. 20%) Congénita: • Atresia o estenosis • Malformación de Dandy Walker • Síndrome de Bickers-Adams Adquirida: • Tumoral (astrocitoma del tronco, tumores glándula pineal o quiste aracnoideo) • Infecciones (TB o sífilis) • Hemorragias Se manifiesta intraútero o en los 3 primeros meses de vida con síntomas y signos de aumento de la PIC y del perímetro cefálico. En algunos casos puede debutar en niños mayores, con antecedentes de cefaleas crónicas, trastornos visuales y dificultad en el aprendizaje o como: “hidrocefalia normotensiva” (ataxia, demencia e incontinencia). • Puede resolver de forma espontánea (estenosis de < grado) • Ventriculostomía endoscópica

24. Niña de 4 días, pretérmino de 34 semanas. Bajo peso (1150 gr) Se evidencia hiperecogenidad a nivel de la sustancia blanca periventricular derecha…. Se realiza el diagnóstico de hemorragia

25. Etiología: Fragilidad capilar por la inmadurez, vulnerabilidad a la hipoxia, aumento actividad fibrinolítica, potenciado por las fluctuaciones de gases sanguíneos y presión arterial, provocado por ventilación mecánica, trabajo de parto prolongado, etc. Hemorragia de la matríz germinal • Más frecuente del prematuro • 90 % en la matríz germinal subependimaria y núcleo caudado • 85 % se abre a ventrículos • 15 % se complican con infarto hemorrágico • Ocurre muy precozmente • Asintomática • Masivo: shock, presión arterial, convulsiones,… PREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y EVITAR PROGRESIÓN HACIA INFARTO HEMORRÁGICO TTO

26. Clasificación Hemorragia de la matríz germinalHMG Leucomalacia periventricular LMP • Grado 1: Hemorragia en matríz germinal subependimaria • Grado 2: Hemorragia intraventricular con < 50 % del área ventricular • Grado 3: • A Con > 50 %, distendiendo ventrículo • B Masiva, sobredistiende 3º y 4º vent., esp. subaracnoideo y cisterna magna • Grado 1: Hiperecogenicidadperiventricular • Grado 2:Evolución quística localizada en ángulo externo del VL • Grado 3: Quistes que se extienden a región fronto-parieto-occipital • Grado 4: Quistes que se extienden a la región cortico-subcortical Grado 4: Infarto hemorrágico Lesión de la sustancia blanca

27. Infarto hemorrágico y dilatación ventricular Grado I Grado II Grado III Grado IV

28. Leucomalacia periventricular Etiología: territorios de vascularización terminal, vasos penetrantes largos acaban en la sust. blanca periventricular profunda, falta de conexiones vasculares Necrosis coagulativa de la sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral en los ángulos externos de los VL • Incidencia 25-75 % (> cuando disminuye la edad gestacional) • Focal o difusa • Hiperecogenidad periventricular > 15 días con ensanchamiento ventricular, contorno irregular que evoluciona a pequeños quistes de diferentes tamaños que pueden confluir: Ventriculomegalia • Se puede asociar a HMG • La principal secuela es la diplejía espástica TTO PREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y MANTENER UNA PERFUSIÓN CEREBRAL ADECUADA

29. En nuestro caso la niña se ingresa y se realizan técnicas de perfusión cerebral y de estimulación temprana Control ecográfico a los 10 días se evidencia una disminución de la hiperecogenicidad observándose a dicho nivel formación de quistes milimétricos

30. Conclusión En la actualidad la ecografía transfontanelar es una parte integral de la atención del recién nacido, particularmente de los lactantes prematuros de alto riesgo e inestables. La tecnología actual permite la rápida evaluación, incluso en la unidad de cuidados intensivos sin prácticamente ningún riesgo para el niño, por lo que todo residente debe estar familiarizado con la técnica y mostrar destreza en su realización.

31. Referencias Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranialultrasonography in neonates: role and limitations. SeminPerinatol. 2010 Feb;34(1):28-38. Khan IA, Wahab S, Khan RA, Ullah E, Ali M. Neonatal Intracranial Isquemia and Hemorrhage: Role and CranialSonography and CT Scanning. J KoreanNeurosurg Soc. 2010 Feb;47(2):89-94. Bazán-Camacho AJ, García-Almeida E, Jiménez-Valdés ML. A study of theevolution of ventricular dilatationsusingtransfontanelarultrasonography. RevNeurol. 2004 Dec 16-31;39(12):1109-12.