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SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

Infecciones relacionadas con. MP y DAI. SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA. INFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAI. Fisiopatología Epidemiología Etiología Factores de riesgo Profilaxis antibiótica Clínica Diagnóstico Tratamiento

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SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

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  1. Infecciones relacionadas con MP y DAI SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

  2. INFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAI Fisiopatología Epidemiología Etiología Factores de riesgo Profilaxis antibiótica Clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

  3. FISIOPATOLOGÍA

  4. Infección por vía hematógena (Gram + y Cándida) FISIOPATOLOGÍA Dispositivos intracardíacos Inóculo durante el implante Erosión próxima a la zona del implante INFECCIÓN de DISPOSITIVO

  5. EPIDEMIOLOGÍA

  6. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia de implante: • - Importante en tasa de implantes • - + MP en números absolutos, pero > incremento en DAI Peinado et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1435-49. Coma et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1450-63. Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77.Voight et al JACC 2006; 48:590-91. Uslan et al Arch Intern Med 2007;167:669-675

  7. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia de infección: • - Variable (0,13-19,9% para MP) • - > parte localizadas en bolsa • - 10% endocarditis • EN ASCENSO Cabell et al. Am Heart J 2004.; 147: 582-6 Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77 Voight et al JACC 2006; 48:590-91

  8. 70% son >65a. 20-35% >80a. >75% 1 ó + comorbilidades Y por qué tanta infección?.... Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859 Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

  9. EPIDEMIOLOGÍA Coste económico: * Prolonga hospitalización * Requiere tratamiento: - Antibioterapia prolongada - Recambio de dispositivo Infección de MP: 24459 ± 14585$ Infección de DAI: 57213$ Ferguson et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 742-51

  10. ETIOLOGÍA

  11. ETIOLOGÍA Flora cutánea • 60-80% Staphylococcus: - S. Aureus: precoz y bacteriemia - S. Epidermidis: tardía y <expresión • Infecciones polimicrobianas: DM y glucocorticoides Aparición + precoz en DAI  > proporción de S. Aureus Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859 Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608

  12. FACTORES DE RIESGO

  13. FACTORES DE RIESGO Papel del dispositivo: * Tipo de polímero de plástico * Tipo de superficie * Forma y tamaño del dispositivo Papel de las bacterias: * Biofilm: comunidades bacterianas complejas dispuestas en capas en una matriz glicoproteica * Prototipo: estafilococos * Ventajas: - Variaciones fenotípicas - Resistencia a antib. Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

  14. FACTORES DE RIESGO Papel del paciente: * Inmunosupresión: IRC (FG estimado < 60 ml/min/1.72m), corticoides * ACO * Comorbilidades: DM, ICC, tabaquismo… Papel del procedimiento: * Periprocedimiento: ausencia de profilaxis, hematoma post-qx, MP provisional previo, estancia hosp. prolongada * Reintervenciones y recambios de dispositivos; cantidad de dispositivos * Experiencia del operador * Bacteriemias en pacientes con dispositivos (ppalmente S. aureus) Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77 De Oliveiraet al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34 Nery et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010:21;786-790

  15. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

  16. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA * Objetivo: Reducir los microorganismos que contaminan el campo quirúrgico durante la intervención. * Principios: - Antibiótico seguro, barato y bactericida. Espectro adecuado. - 1ª dosis proporcione niveles al inicio. - Mantener [ ] durante toda la intervención. *Demostró reducir incidencia a corto plazo de infección de bolsa de MP, erosión y septicemia Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801 De Oliveiraet al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34 Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

  17. VALOR DE LA PROFILAXIS • Ensayo prospectivo, randomizado y doble ciego (1000 p) - Placebo 335 pacientes - Cefazolina 1 gr iv 314 pacientes • Seguimiento: 10 d., 1, 3 y 6 meses tras el alta • End point primario: infección de bolsa o sistémica • Resultados: - Riesgo de infección 0,63% en grupo cefazolina vs 3,28% en grupo placebo (p=0,016) - Factores de riesgo: Ausencia de profilaxis, primoimplante (vs recambio), hematoma postqx, duración de procedimiento Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801 De Oliveiraet al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34 Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

  18. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA * Recomendaciones AHA 2010: - Cefazolina 1-2 g iv , 30-60 minutos antes del procedimiento - Vancomicina 1 g iv, 2 horas antes del procedimiento Profilaxis antibiótica no indicada en procedimientos invasivos no relacionados con manipulación del dispositivo * Otras medidas de profilaxis: - Uso de antisépticos locales - Rasurado inmediato al procedimiento - Durante el procedimiento: asepsia y reducción del hematoma - Cuidados post-implante: no profilaxis antibiótica, seguimiento precoz y educación del paciente Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

  19. CLÍNICA

  20. CLÍNICA * Precoz: 1º mes * Tardía: 1º año * Retrasada: > 1 año CLASIFIC. TEMPORAL • Precoces: 3-6 meses Contaminación durante la Cx • Tardías: 6-27 meses Erosiones y necrosis adyacente • Retrasadas: largo plazo Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009 Dy Chua et al. PACE 2005;28:1276-1281

  21. CLÍNICA CLASIF. POR LOCALIZACIÓN (anátomo-clínica) • Decúbito de MP: Erosión de la piel exposición No datos de infección • Infección de la bolsa: Signos inflamatorios locales Sin manifestaciones sistémicas • Infección endovascular: Porción intravenosa del MP

  22. SÍNTOMAS SISTÉMICOS SÍNTOMAS LOCALES CLÍNICA • Fiebre (75%) • Escalofríos (75%) • Malestar (36%) • Náuseas (20%) • Sudoración (32%) • Hipotensión: TAs < 90mmHg (20%) • Soplo (43%) • ICC (43%) • Embolia pulmonar (27%) • Eritema (39%) • Dolor (39%) • Hinchazón (45%) • Calor (25%) • Reblandecimiento (32%) • Supuración (25%) • Ulceración cutánea (9%) • Erosión (7%) • Hallazgo exudado intracx (47%) Hallazgos de laboratorio: - Leucocitosis (59%) - Anemia (66%) - VSG elevada (59%) - Hemos + (77%) - Cultivo + exudado bolsa (61%) - Cultivo + cables (79%) Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009 Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-59

  23. CLÍNICA Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009

  24. DIAGNÓSTICO

  25. DIAGNÓSTICO Ecocardiograma

  26. ECOCARDIOGRAMA DIAGNÓSTICO Ppal herramienta de dx por imagen • ETT: Baja sensibilidad (40-63%) Permite valorar IT y complicaciones • ETE: Mayor sensibilidad (90%) • Ventana acústica • Reverberación de cables • AD, VCS • Valoración: • Anclaje, tamaño y movilidad de vegetación • Válvulas y endocardio • Limitaciones: • Si es negativo no excluye • Dx diferencial: trombo, strands Klug D et al. Circulation 1997; 95: 2098-107 Vilacosta et al. Circulation 1994; 89: 2684-87

  27. DIAGNÓSTICO * ETE no es obligatorio en EI sobre válvula nativa derecha aislada si ETT de buena calidad Habib G et al. Guías europeas de EI 2009

  28. OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN DIAGNÓSTICO • TAC • Pruebas de ventilación-perfusión • Radiología nuclear • Tc-99m • I-111 • Ga-67 • PET-TC • Flebografía Feuchtner et al. JACC 2009; 53: 436-444 Abichkzer et al. J Nucl Cardiol 2009 Haase Vind et al. J Nucl Cardiol 2010;17:516-9

  29. HEMOCULTIVOS DIAGNÓSTICO Base del diagnóstico y tratamiento • < rendimiento que en otros tipos de endocarditis (60-80%) • Importante: • Obtener al menos 2 hemos • Extraer incluso sin fiebre • Extraer antes del tto. y extremando medidas de asepsia • Limitaciones: • Antibioterapia previa • Naturaleza de agente causal • Endotelización de las vegetaciones Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

  30. OTROS CULTIVOS DIAGNÓSTICO • Exudados purulentos de bolsa - Torunda S 31% - Cultivo de tejido biopsiado S 69% • Porción extra/intravascular de cables (80%) • No recomendado aspiración percutánea • Siempre cultivar cables/bolsa tras explante Klug et al Am Heart J 2005; 149: 322-28 Chua et al. PACE 2005; 28: 1276-81 Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

  31. Criterios modificados de DUKE DIAGNÓSTICO CRITERIOS MAYORES: * Hemocultivos +: - Microorganismos típicos en 2 hemos separados - Hemos persistentes positivos - 1 hemo positivo para Coxiella Burnetii * Evidencia de afectación endocárdica: - Ecocardiograma + - Nueva regurgitación valvular CRITERIOS MENORES: * Predisposición * Fiebre >38ºC * Fenómenos vasculares * Fenómenos inmunológicos * Evidencia microbiológica Endocarditis definitiva: A. Criterios patológicos B. Criterios clínicos: 2 criterios > 1 criterio > y 3 criterios < 5 criterios < Endocarditis posible: 1 criterio > y 1 criterio < 3 criterios < Durack DT et al. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9 Li et al. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8

  32. DIAGNÓSTICO Sospecha de infección de dispositivo Realización de hemocultivos Si hemos positivos, o negativos pero tras antibiótico ETE Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859 Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

  33. TRATAMIENTO

  34. TRATAMIENTO Antibioterapia

  35. TRATAMIENTO antibiótico • No hay consenso sobre duración de tratamiento ni momento de paso de iv  vo • Duración en función de: • Extensión de infección • Organismo causal • Presencia y duración de bacteriemia • Complicaciones asociadas (valvulopatía, osteomielitis…) • Contabilizar duración desde explante CARACTERÍSTICAS de antibiótico: • Dirigido a microorganismo aislado en hemos • Si negativos tto. de bacterias de piel o nosocomiales • Antibióticos bactericidas • Dosis iv altas López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009 Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

  36. TRATAMIENTO antibiótico INFECCIÓN LOCAL: * Sin afectación del dispositivo: tto. oral 7-10 d. * Infección de bolsa: tto. 10-14 d. Ojo si complicaciones o hemos + INFECCIÓN ENDOVASCULAR: endocarditis infecciosa o hemos + * Desde extracción de dispositivo, tto. al menos 2 sem. iv * Si complicac. o hemos + >24h tras retirar dispositivo tto. 4-6 sem. iv BACTERIEMIA DE OTRO ORIGEN en presencia de dispositivo * Habitualmente catéter venoso * ETE * Si BGN y persistencia de fiebre o bacteriemia a pesar de tto adecuado, o recaída de la endocarditis: extracción de dispositivo * Si S. aureus  tratar como bacteriemia complicada y retirar dispositivo *Grupo especial de pacientes no subsidiarios de extracción de dispositivo: Tratamiento supresor a largo plazo con B-lactámicos Recidiva 8% y alta mortalidad López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009 Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

  37. TRATAMIENTO antibiótico Sospecha de infección dispositivo Hemocultivos Hemocultivos + o antibioterapia previa Hemocultivos negativos ETE Erosión generador/cable Infección bolsa Vegetación válvula Vegetación cable ETE negativo Tto. 10-14 días Tto. 7- 10 días Tto. EI Complicaciones No complicac. No S. aureus S. Aureus Tto. 4-6 semanas Tto. 2 semanas Tto. 2-4 semanas Repetir ETE si 2 sem Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

  38. EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO • En quién?? Siempre, salvo: • Infecciones superficiales o de la herida sin afectación de dispositivo • Pacientes con gran comorbilidad • Cómo?? Percutánea vs Cx abierta • Vegetaciones grandes (>2 cm) • Cuándo?? Tras iniciar antibioterapia Siempre obtener nueva tanda de hemos tras extracción!! López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009 Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77 Schulze et al. JACC 2010;55:886-94

  39. EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO • Extracción percutánea: • Métodos de tracción directa • Métodos de contra-tracción • Tipos de vainas: • * Simples • * Vainas RF o Vainas láser Incidencia de complicaciones >: • 0.4-1.4% Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009 Schulze et al. JACC 2010;55:886-94

  40. Cuándo implantar el nuevo dispositivo?? * Si MP-dependiente: implantar vía epicárdica IMPLANTE DE NUEVO DISPOSITIVO Infección de bolsa/ erosión de cable o generador Hemocultivos + ETE + Hemocultivos + ETE - Repetir hemocultivos tras explante Repetir hemocultivos tras explante Hemocultivos – a las 72 h Vegetación en válvula Vegetación en cable Implante después de un adecuado desbridamiento de la bolsa Implante, si son negativos a las 72 h Implante de dispositivo 14 días después de 1º hemo - Implante de dispositivo si a las 72 h hemos – Reevaluar siempre la indicación o necesidad del dispositivo Se prefiere implante contralateral o epicárdico!! Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

  41. Resumiendo el manejo de infecciones de dispositivos … Siempre retirar al menos 2 hemos en la evaluación inicial Siempre que sean + o si son – pero tras tto antibiótico o si hay síntomas sistémicos, debe realizarse ETE (si es negativo y persiste la sospecha, repetir a los 7-10 días) ETT, por su baja sensibilidad, no descarta EI Salvo en infección superficial, siempre retirar el dispositivo y tomar cultivos de bolsa y cables

  42. Una vegetación grande no implica explante qx Siempre repetir hemos tras retirar el dispositivo y si permanecen +  antibioterapia al menos 4 sem. Si cursan con complicaciones  tto 4-6 sem. Paso a vo tras retirar dispositivo y si antibiograma muestra sensibilidad ante un fármaco oral que esté disponible Reevaluar siempre la indicación del dispositivo Si precisa nuevo sistema, implante contralateral tras negativizarse los cultivos Si no se explanta  tto ATB prolongado Adaptado de Sohail et al. JACC 2007

  43. PRONÓSTICO

  44. PRONÓSTICO Elevada morbi-mortalidad: * Mortalidad 31-66% si manejo conservador * Mortalidad 3-18% si tto. antibiótico y explante del sistema Complicaciones de infección: artritis séptica, osteomielitis, abscesos, trombosis de VCS o subclavia, TEP, ICC, sepsis… Factores de peor Px: embolismos sistémicos, IT moderada/severa, disfunción VD, IR (creat. >1.5), EAP, complicaciones paravalvulares, vegetaciones mitrales, S. aureus o coagulasa negativo Tamaño y movilidad de vegetaciones no se asoció a > mortalidad Baman et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:129-134 Murdoch et al. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473 Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859 Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608

  45. indicaciones e implantes de dispositivos intracardíacos prevalencia de infecciones Máxima atención en las medidas de prevención Manejo “agresivo” tanto diagnóstico como terapéutico CONCLUSIONES

  46. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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