Stratificazione prognostica del paziente con IMA

1. Stratificazione prognostica del paziente con IMA

2. Stratificazione prognostica del paziente con IMA • Fase acuta • Fase in UTIC • Fase ospedaliera • Fase pre-dimissione

3. Stratificazione precoce del rischio in paziente con IMA Risk Assessment Classification: NMRI 2 (Beker et all, Am Heart J 1998) • Pazienti ad alto rischio: • Età > 70 aa • Precedente IM • Killip > I • PAS < 100 mmHg e FC > 100 bpm • IMA anteriore

4. CLASSIFICAZIONE SECONDO KILLIP Classe 1: assenza di rumori umidi polmonari e T3 Classe 2: Presenza di rumori umidi < 50% dei campi polmonari con o senza T3 Classe 3: Presenza di rumori umidi > 50% dei campi polmonari o EPA Classe 4: Shock cardiogeno (PA < 90 mmHg, ipoperfusione periferica, oligo-anuria)

5. TIMI Risk Score for ST-elevation myocardial infarction (Morrow, Circulation 2000)

6. CLINICAL INDICATORS OF HIGH RISK PATIENS IN THE ACUTE PHASE • Hypotension • Persistent heart failure • Malignant arrhythmias • Persistent chest pain • Early angina Eur Heart J 2003

7. Relazione tra mortalità e latenza sintomi-inizio trattamento in pazienti con IMA trattati con trombolisi o PTCA primaria Brodie B: Heart 1997

8. PRAGUE STUDY Widiminsky e coll: Eur Heart J 2000

9. PRAGUE STUDY Eventi a 30 giorni Gruppo A Gruppo B Gruppo C Mortalità 14% 12% 7% Re-infarto 10% 7% 1%* Stroke 1% 3% 0 * P < 0.03 Widiminsky e coll: Eur Heart J 2000

10. AMI-Florence Use of Reperfusion Treatment in the Patients Enrolled in the AMI-Florence Registry 930 patients 806 patients (<24h) 706 eligible patients (<12h) for reperfusion treatment No reperfusion treatment n=243 (34.4%) Reperfusion treatment n=463 (65.6%) 91.3% with P- PTCA (n°423 patients) 1.07% rescue PTCA (n°5 patients) 7.5% with thrombolysis (n°35 patients)

11. AMI-Florence In-hospital and 6-month Mortality % 30 p=.000 25 20 p=.000 15 26.0 10 15.5 10.1 5 6.6 0 in hospital 6-months Reperfusion Therapy No-reperfusion Therapy

12. TIMI Myocardial Perfusion (TMP) Grades TMP Grade 3 TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Normal ground glass appearance of blush Dye mildly persistent at end of washout Dye strongly persistent at end of washout Gone by next injection Stain present Blush persists on next injection No or minimal blush 6.2% 5.1% p = 0.05 Mortality (%) 4.4% 2.0% n = 79 n = 434 n = 46 n = 203 Gibson et al, Circulation 1999

13. 0 Risk of In Hospital Mortality by TIMI Frame Count 5 6.2% p= 0.003 10 % Risk of In Hospital Mortality 2.8% 15 0.0% (n = 18/640) (n =35/563) 21 (n=41) 14 < CTFC < 40 CTFC < 14 CTFC > 40 “TIMI 4” Flow TIMI 3 Flow Reproducibility: r = 0.97 between readers Accuracy: r=0.88 vs Doppler velocity Hyperemic Flow Gibson, Circulation 1999; 99: 1945-1950

14. TIMI Frame Count & Risk Stratification Within TIMI Flow Grades 50 TIMI Flow Grades p = 0.024 40 50 27.0% 30 Grade 2 Flow 13.0% 20 Grade 3 Flow 10 % Risk of Adverse Outcome 42.9% 50 TIMI Frame Counts p = 0.015 40 22.2% 30 21.7% 18.8% 15.5% 20 7.9% 10 0 < 20 20 < 40 40 < 60 60 < 80 80 < 100 > 100 Gibson et al, Circulation 1999; 99: 1945-1950

15. Comparison of the Global Corrected TIMI Frame Counts in Patients with and Without Adverse Outcomes p=0.02 p=0.06 p=0.009 p=0.01 p=0.002 49.7 + 18.4 47.9 + 23.2 46.9 + 20.4 42.9 + 18.3 41.2 + 16.6 38.6 + 16.7 39.0 + 17.1 39.0 + 17.3 37.3 + 16.1 36.7 + 16.5 Absent Present Absent Present Absent Present Absent Present Absent Present (n=963) (n=42) (n=654) (n=22) (n=619) (n=20) (n=504) (n=98) (n=331) (n=108) Death MI Shock EF<40% Any Event Gibson et al, JACC 1999; 34: 974-82

16. Quali sono gli IMA ad ALTO RISCHIO? (indicazione più "forte" alla PTCA) • TIMI Risk score- quale punteggio? Probabilmente>5 • Linee guida IMA Ipotensione, diabete, tachicardia, pregresso IM • Studi clinici -età>70aa,IM anteriore,FC>100,Killip>1 o PAS<100 (AIR PAMI) -controindicaz alla tlisi in presenza di estesa area a rischio sull’ECG ( 8 più derivazioni con deviaz ST); Killip 3 o 4; IM anteriore (Ziljstra, 1997) -deviazione totale segmento ST 15mm (sopra + sotto) o infarto inf+ V.dx • In ogni caso: trombosi sub-acuta intra-stent , sospetta trombosi di un graft venoso, shock cardiogeno, presenza di controindicazioni alla trombolisi

17. Age (years) Transf. P- PCI Angina > 1 mon. Time symp. hospt. AMI-Florence 7 –12 h. 13 – 24 h. Killip II Killip III Killip IV AMI, non ant. AMI, non Q wave Patients undergoing primary PCI: factors influencing 6-month mortality (Multivariate Cox Analysis) HR 95% CI 1.08 1.04 – 1.11 1.07 0.58 – 1.99 1.66 0.79 – 3.49 1.45 0.51 – 4.17 1.27 0.36 – 4.44 2.19 0.95 – 5.04 3.70 1.17 – 11.7 9.68 4.61 – 20.3 0.65 0.35 – 1.24 0.24 0.03 – 2.02 0 0.5 1 3 5 11 Reduced mortality Increased mortality

18. VARIABLES ASSOCIATED WITH IN-HOSPITAL MORTALITY in AMI Gibson et al, Circulation 1999;

19. DETERMINANTI DELLA PROGNOSI POST-IMA Età Funzione ventricolare sinistra Ischemia inducibile Instabilità elettrica

20. DETERMINANTI DELLA PROGNOSI POST-IMA: ETA’ Oltre l’80% della mortalità peri-infartuale avviene nei pz. di età >65 aa Coronaropatia piu’ grave Possibile pregressa necrosi Elevata comorbilità Minore aggressività terapeutica

21. Algoritmo per la stratificazione prognostica Linee guida ANMCO SIC 2001

22. Fattori di rischio per mortalità a 30 gge loro valore percentuale sul rischio complessivo 12% 6% FC 33% sede età 10% Altro Killip PA sistolica Diabete,fumo Hp,Peso, alt.,latenza, precedenti CV,ecc.. 15% 24% ACC/AHA: The Management of Patients with AMI, 2000

23. Clinical assesment of AMI ESC guidelines 2003 for STEMI

24. DETERMINATI DELLA PROGNOSI POST-IMA: FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA Indicatori di disfunzione VS: -FE<40% -VTS>130 ml Pattern diastolico restrittivo • Mortalità e rischio di eventi ischemici, • proporzionali all’entità della disfunzione VS • Elevato valore prognostico anche nei pazienti sottoposti a trombolisi ACP Guidelines. Ann Intern Med 1997

25. VALUTAZIONE DELL’ISCHEMIA INDUCIBILE POST-IMA Classe I: sicuramente utile Test da sforzo: sub-massimale a 4-6 gg o limitato dai sintomi a 10-14 gg dall’IMA Test d’immagine, da sforzo o da stress: In presenza di alterazioni all’ECG di base (BBS, IVS,pre-eccitazione, PM) ACC/AHA Guidelines. Circulation 1999

26. “Exercise testing after myocardial infarction appears to be safe” • Incidenza di eventi cardiaci mortali = 0.03 % • IMA non fatali o • arresti cardiaci risolti con successo = 0.09 % • Aritmie complesse, compresa TV = 1.4 % Il protocollo massimale (sympton limited) ha un tasso di eventi sfavorevoli 1,9 maggiore del test sotto-massimale. ACC/AHH guidelines for exercise testing 2001

27. OBIETTIVI DEL TEST DA SFORZO NEL POST-IMA • Determinazione del rischio e stratificazione prognostica. • Determinazione della capacità funzionale per la prescrizione dell’attività fisica, incluse le attività domestiche e lavorative, e come allenamento nell’ambito della riabilitazione e della riduzione del rischio cardiaco. • Valutazione dell’adeguatezza terapeutica e della necessità di impiegare altri strumenti diagnostici e terapeutici.

28. INDICAZIONI ACC/AHA PER IL TEST DA SFORZO NEL POST IMA (I) • Classe I • Prima della dimissione per: valutazione prognostica, prescrizione di attività fisica, terapia (sub-massimale a 4-7 gg) • Precocemente dopo la dimissione per: valutazione prognostica, prescrizione di attività fisica, terapia e riabilitazione, se il test non è stato fatto nel ricovero (massimale a 14-21 gg). • Tardivamente dopo la dimissione per valutazione prognostica, prescrizione di attività fisica, terapia e riabilitazione, se il test durante il ricovero è stato sub-massimale (massimale a 3-6 settimane). • Classe IIa • Dopo la dimissione per la prescrizione dell’attività fisica e/o come allenamento parte della riabilitazione cardiaca, in pz. sottoposti a rivascolarizzazione coronarica.

29. INDICAZIONI ACC/AHA PER IL TEST DA SFORZO NEL POST IMA (II) • Classe IIb • Pz. con BBS. • Pz. con pre-eccitazione ventricolare. • Pz. con ipertrofia ventricolare sinistra. • Pz. in terapia con digossina. • Pz. con ST  > 1 mm a riposo. • Pz. con ritmo ventricolare stimolato. • 2) Come monitoraggio periodico in pz. che continuano l’allenamento fisico o la riabilitazione cardiaca. • Classe III • Pz. con elevata comorbilità in grado di limitare l’aspettativa di vita e/o candidati alla rivascolarizzazione. • In qualsiasi momento in pz. con IMA che abbiano segni di scompenso, aritmie o condizioni non cardiache che limitino la capacità fisica. • Prima della dimissione in pz. candidati alla coronarografia. Per la valutazione di sede è più appropriato un test provocativo di imaging.

30. Test ergometrico dopo infarto miocardico • Stratificazione del rischio: • Pz. non in grado di eseguire un test ergometrico nel post-infarto hanno avuto il maggior numero di eventi cardiaci avversi (GUSTO-1996). • Il ST  durante il test ergometrico si è rivelato un importante predittore di mortalità cardiovascolare. • L’incapacità a raggiungere i 5 Mets è associata con una prognosi peggiore. • Il mancato incremento della PA di (10-30 mmHg) si è dimostrato un predittore indipendente di mortalità c.v. • Un doppio prodotto < 21700 è risultato un predittore indipendente di mortalità a 6 mesi (GISSI 2 - 1999).

31. TEST D’IMMAGINE, QUANDO? • Definizione di sede e di estensione dell’ischemia • Ricerca di vitalità e/o di ischemia nei paz. Con FE 40 %, nei quali la rivascolarizzazione migliora la prognosi • Valutazione del significato funzionale di stenosi coronariche note Non informazioni prognosticamente addizionali nei pazienti che possono eseguire il TE (linee guiga SIC-ANMCO-ANCE ’98)

32. SCINTIGRAFIA DA STRESS • VANTAGGI: • Immagini leggibili nella maggior parte dei Pz • Analisi quantitativa • Relativa indipendenza dall’osservatore • Elevato valore predittivo negativo • Eseguibilità precoce (dipiridamolo dalla terza giornata) • SVANTAGGI: • Basso valore predittivo positivo • Costi relativamente elevati • Limitata disponibilità

33. ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS • VANTAGGI: • Ampia diffusione, costo relativamente basso • Specificità elevata verso la presenza di ischemia • Potere predittivo negativo elevata (88-90%) • Eseguibilità dell’eco-dipiridamolo dalla terza giornata post-IMA • dimissione precoce • LIMITI: • Scarso potere predittivo positivo (10-23%) • Inadeguata visualizzazione di alcune regioni • Difficile identificazione di nuove zone asinergiche in • presenza di esiti di necrosi • Qualità sub-ottimale delle immagini dei pazienti • Relativa soggettività nell’interpretazione

34. Clinical assesment of AMI (1) ESC guidelines 2003 for STEMI

35. Clinical assesment of AMI (2) ESC guidelines 2003 for STEMI

36. INSTABILITA’ ELETTRICA Variabili predittive di morte improvvisa PVCs > 10/h TV non sostenute (da 3 battiti a 30 sec’’) TV sostenute spontanee o inducibili Potenziali tardivi al signal-averaged ECG Ridotta heart rate variability (HVR) e sensibilità barorecettoriale Dispersione del QT

37. MADIT II Paz. post-IMA con FE < 30% L’impianto profilattico di ICD migliora la sopravvivenza indipendentemente dal rischio aritmico

38. GISSI-PREVENZIONE: variabili inserite nell’analisi multivariata Indicatori di disfunzione VS:scompenso acuto, classe NYHA, FE, estensione asinergia Indicatori di instabilità elettrica: Aritmie ventricolari sostenute o ripetitive, Numero BPV durante Holter 24/h Indicatori di ischemia residua: Angina spontanea, classe CCS, test ergometrico (controindicato, negativo, non diagnostico, positivo max o sub-max, CL < 100 Wo 6’) Fattori di rischio coronarico: Età, sesso, colesterolo tot, HDL, fumo, trigliceridi, fibrinogeno, leucociti, FC, PAS, PAD, diabete, claudicatio Marchioli et al. Eur Heart J 2001

39. GISSI-PREVENZIONE: variabili predittive di mortalità a 4 anni Tutti gli indicatori di disfunzione VS BPV > 10/ora Controindicazioni cardiache al TE Ridotta tolleranza allo sforzo TE positivo (max, sub-max) (non nelle donne) Marchioli et al. Eur Heart J 2001

40. Secondary prevention ESC guidelines 2003 for STEMI