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STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO

ATTIVITA’ FORMATIVA RESIDENZIALE ANMCO PROBLEMATICHE GESTIONALI E ASSISTENZIALI DEL CARDIO-OPERATO. STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO. Luigi Belloni. CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCOLARE A.O.R.N. SAN SEBASTIANO CASERTA. Paziente. Età

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STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO

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  1. ATTIVITA’ FORMATIVA RESIDENZIALE ANMCO PROBLEMATICHE GESTIONALI E ASSISTENZIALI DEL CARDIO-OPERATO STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO Luigi Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCOLARE A.O.R.N. SAN SEBASTIANO CASERTA

  2. Paziente Età Abitudini voluttuarie Co-morbidità Precedenti cardiologici Intervento Timing: Emergenza / Urgenza / Elezione Traumatismo: Ch.Open / Mininvasiva / Videoassistita Ch.Generale: Torace / Addome / Superficie / Urologia / NCH Ch.Vascolare: Aorta Tor. / Ao.T.A. / Ao. Add. / TSA ? ? Chirurgia “NON CARDIACA” Anestesia Tipo di degenza Day surgery Fast track surgery Ordinaria Generale Loco-regionale Operatori Esperienza specifica - chirurgo - anestesista COME CLASSIFICARE IL “RISCHIO”OPERATORIO: QUALI DETERMINANTI? L. Belloni

  3. Paziente Età Abitudini voluttuarie Co-morbidità Precedenti cardiologici Intervento Timing: Emergenza / Urgenza / Elezione Approccio: Mininvasiva / Videoassistita Tipo di procedura:CABG,Dissec.Aort.etc ? ? Chirurgia “CARDIACA” Anestesia Tipo di degenza Fast track surgery Ordinaria Generale Loco-regionale Operatori Esperienza specifica - chirurgo - anestesista COME CLASSIFICARE IL “RISCHIO”OPERATORIO: QUALI DETERMINANTI? L. Belloni

  4. STRATIFICAZIONE PROCEDURA CHIRURGICA: CRITERI DI CLASSIFICAZIONE CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA • Tipo di intervento • Impatto fisiologico • Entità delle variazioni • volemiche L. Belloni

  5. Stratificazione procedura chirurgica • BASSO RISCHIO • Minima modificazione fisiologica • Raramente richiede trasfusione di sangue o ricovero in T.I.; • Chirurgia ambulatoriale, chirurgia minore (cataratta, artoscopia diagnostica). • MEDIO RISCHIO • Moderato impatto fisiologico • Normalmente con basse perdite ematiche ma potenzialmente apprezzabili; • Colecistectomia,Isterectomia in laparoscopia,ch. addominale • ALTO RISCHIO • Significativa modificazione fisiologica • Spesso richiede trasfusione di sangue e/o somministrazione di liquidi, • Monitorizzazione invasiva e ricovero in T.I.; • Cardiochirurgia, chirurgia vascolare.

  6. Predittori clinici di rischio perioperatorio in base alla tipologia di intervento RISCHIO ELEVATO:CARDIOCHIRURGIA Elevato (>5%) interventi maggiori in emergenza interventi lunghi e complicati con perdita di sangue e di liquidi chirurgia vascolare, in particolare aortica Intermedio (<5%)endarterectomia carotidea chirurgia del capo e del collo chirurgia intratoracica ed addominale chirurgia ortopedica e prostatica Minori (<1%) interventi endoscopici interventi superficiali chirurgia oculare o sul seno ACC- AHA Guidelines, 2002 L. Belloni

  7. Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA ETA’ L. Belloni

  8. Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente ? • FATTORE DI RISCHIO “ per sé ” • QUALE CUT- OFF CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA depauperamento delle cellule miocardiche aterosclerosi coronarica valvulopatie aritmie croniche miocardiopatia dilatativa da almeno 20 anni, tutte le maggiori casistiche chirurgiche sembrano limitare l’impatto dell’età sui risultati operatori come fattore di rischio indipendente PAZIENTE: Età oggi è problema di rinnovata attualità, soprattutto per il sensibile aumento della sopravvivenza degli “anziani –cardiopatici” L. Belloni

  9. Consequences of Aging on Body Tissues and Major Organ Systems CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA ANATOMIC CHANGE FUNCTIONAL CHANGE TISSUE/SYSTEM Increased thoracic stiffness, reduced alveolar surface area Decreased vascularity and perfusion, loss of tissue mass Thymic involution, Immunosenescence Reduced vital capacity, incresead work of breathing, impaired efficiency of gas exchange Decreased drug clearance, Decreased capacity to regulate fluid and acid-base balance Decreased immune competence, loss of hematopoietic reserves. Pulmonary system Renal/hepatic system Blood and immune system L. Belloni, Ronnie A. Rosenthal, Crit. Care Med 2004

  10. Consequences of Aging on Body Tissyes and Major Organ Systems CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA ANATOMIC CHANGE FUNCTIONAL CHANGE TISSUE/SYSTEM Increase in Body fat Decrease in muscle mass Loss of neuronal tissue mass, reduced central neurotrasmitter activity Decreased elasticity, reduced –adrenergic responsiveness Prolonged drug effect, decreased metabolism and heat production Decreased neural plasticity, decreased anesthetic requirement, impaired autonomic homeostasis Decreased cardiac and arterial compliance, decreased maximal heart rate and CO Body composition Nervous system Cardiovascular system Ronnie A. Rosenthal, Crit. Care Med 2004 L. Belloni,

  11. Analysis Data Baltimore Longitudinal Study of Age CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA MAXIMAL PHYSIOLOGICALLY “YOUNG” 100 80 60 % MAXIMAL ORGAN FUNCTION FUNCTIONAL RESERVE AVERAGE 40 PHYSIOLOGICALLY “OLD” 20 BASAL 0 20 30 40 50 60 70 80 90 AGE (YEARS) L. Belloni,

  12. Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente Fumo di sigarette Sedentarietà Dislipidemia Alcoolismo diabete ------> cardiopatia “silente” IRC ------> alterazioni della volemia BPCO/R ------> alterazioni pH e cuore polmonare anemia Hct <28% (?) policitemia ipossia / trombosi coronarica trombocitosi ------> CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA PAZIENTE: Co-morbidità L. Belloni

  13. PAZIENTE: Fattori Clinici predittivi per la valutazione del Rischio cardiologico perioperatorio Approccio cardiologico aggressivo obbligato, con eventuale rinvio od anche annullamento dell’intervento chirurgico Markers validati di incremento del rischio cardiologico perioperatorio, giustificando ev. approfondimenti diagnostici sullo status cardiologico attuale del paziente PREGRESSA TVP ? Markers generici di cardiopatia, ma non fattori di rischio indipendenti per comprovato incremento del rischio cardiologico perioperatorio L. Belloni

  14. Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente:complicanze cardiovascolari ACC- AHA Guidelines, 2002 Maggiori sindrome coronarica acuta scompenso cardiaco aritmie significative (BAV II-III, FA con FC alta, aritmie ventricolari complicate con cardiopatia) valvulopatia severa (specie se stenotica) Intermedi angina pectoris IM pregresso disfunzione ventricolare sinistra compensata diabete mellito insufficienza renale Minori età avanzata ECG alterato (IVSn, BBS, sovraccarico) FA storia di stroke ipertensione non controllata

  15. Falk E. et al, Circulation 1995;92:2058-65 Buffon A. et al., N Engl J Med 2002;347:5-12 Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio Goldamn Cardiac Risk Index N Engl J Med 1977; 297:845-50 Detsky modification of GCRI J Gen Intern Med 1986; 1:211-9 Larsen Index Eur Heart J 1987;8:179-85 Lee Index Circulation 1999; 100;1043-9 etc… L. Belloni

  16. Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA L. Belloni

  17. Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA L. Belloni

  18. Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA • Fattori di rischio maggiori • Angina instabile.IMA (<30 gg) • Insuff.cardiaca scompensata • BAV avanzato, aritmie ventricolari sintomatiche, aritmie sopraventricolari ipercinetiche • Approfondimento cardiologico L. Belloni

  19. Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA • Fattori di rischi intermedi • Angina stabile o controllata , IMA (>30 gg.) • Insuff. cardiaca compensata • Diabete mellito L. Belloni

  20. Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA • Fattori di rischi minori • Età avanzata • ECG normale ( BBS, ipertrofia ventricolare, anomalie della ripolarizzazione, ritmo non sinusale • Ridotta capacità funzionale (<4 Met) • Pregresso infarto cerebrale • Ipertensione arteriosa non controllata dalla terapia medica L. Belloni

  21. VALUTAZIONE RISERVA CARDIOCIRCOLATORIARichiesta energetica, espressa in livelli di equivalenti Metabolici (Met)

  22. ACC-AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery KA Eagle at al, J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53 1 MET • Cura della persona, mangiare, vestirsi • Camminare in casa • Camminare per brevi tratti e lentamente • Lavare piatti, spolverare 4 MET • Salire un piano di scale • Camminare in piano 6 Km/h • Corsa breve • Lavare pavimenti, spostare mobili • Ballare • Tennis (doppio), golf 10 MET • Attività sportiva strenua nuoto, tennis(singolo), calcio,sci, basket … noninvasive testing should be considered for pts with poor functional capacity (< 4 METs), particularly if high-risk surgery is scheduled …

  23. Provvedimenti da adottare secondo le Linee Guida RISCHIO ELEVATO RINVIO O ANNULLAMENTO DELL’INTERVENTO RISCHIO INTERMEDIO POSSIBILMENTE DIFFERIRE, OTTIMIZZARE LA TERAPIA E MONITORAGGIO PERIOPERATORIO RISCHIO BASSO NESSUNA MODIFICAZIONE DEL PROGRAMMA OPERATORIO L. Belloni

  24. Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA Il paziente in BPCO è maggiormente esposto a complicanze negli interventi definiti a rischio elevato? Co-morbidità: BPCO L. Belloni

  25. CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA L’INCIDENZA DI COMPLICANZE E POLMONARI(VENTILAZIONE ASSISTITA MECCANICA,INSUFFICIENZA RESPIRATORIA,POLMONITI ASSOCIATE A VENTILAZIONE-VAP) E CARDIACHE, IN PRESENZA DI BPCO,AUMENTA IN CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO E SOPRATTUTTO IN CARDIOCHIRURGIA L. Belloni,

  26. BPCO LV failure òCO òDaO2 Pulmonary edema òPaO2 Respiratory muscle fatigue òPulmonary compliance ñNegative Intrathoracic Pressure Swing ñ Work of breathing ñAirway resistance L. Belloni

  27. BPCO Problemi • ↑ Resistenze vie aeree • ↑ Lavoro respiratorio • Iperinflazione Toracica 4.↓Efficienza muscoli respiratori 5.Alterazione degli scambi respiratori(ipossiemia e ipercapnia;ipossiemia e normocapnia) L. Belloni

  28. BPCO Programma terapeutico nel perioperatorio: FASE PRE,INTRA,POST-OPERATORIA CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA • Favorire la broncodilatazione • Ridurre l’edema delle mucose delle vie aeree • Favorire la clearance mucociliare(ossigeno riscaldato ed umidificato,nebulizzazione,mucolitici) L. Belloni

  29. Clearance Mucociliare CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA • Blanda aerosolterapia • N- acetyl cysteine (NAC) • Ossigeno umidificato e riscaldato L. Belloni

  30. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA • Most important • Postural drainage • Chest Percussion and Vibration • Incentive Spirometry L. Belloni

  31. CLINICAL-BASED DEFINITION OF COPD (SUMMIT DATABASE) CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA CHRONIC OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASE IS A CONDITION IN WHICH THERE IS IMPAIRED PULMONARY FUNCTION THAT REQUIRED THERAPY FOR CHRONIC TREATMENT AND HAS AN FEV1 <75% OF PREDICTED VALUE Chest 113,4, 1998:878 - 882 L. Belloni,

  32. U.O.Cardioanestesia e Terapia Intensiva Resp.L.Belloni L.BELLONI

  33. CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA LA NOSTRA ESPERIENZA CLINICA NEL PAZIENTE CON COPD SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO L. Belloni

  34. NOVEMBER 2002-NOVEMBER 2003 • 380 CASES OF CABG WERE PERFORMED • 99 CASES OFF PUMP CABG • 281 CASES ON PUMP CABG • EMERGENT OR SALVAGE CABG WERE EXCLUDED • TO THE STUDY • USE OF SPIROMETRY FOR PRE-OPERATIVE EVALUATION IN • ALL CASES CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA L. Belloni,

  35. RISK FACTOR (FEV1< 80%: 43 PTS.) CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA VARIABLE MEAN VALUE OCCURENCE (%) • AGE 64.1 ± 7.2 • LVEF 49.8 ± 9.56 • HISTORY OF SMOKING 46.5 • DIABETES MELLITUS 46.5 • HYPERTENSION 41 • CREATININE > 2 16.23 • RECENT MYOCARDIAL INFARCTION 69.7 • INSTABLE ANGINA 65.1 • CPB 92.3 ± 42.75 • CROSS CLAMP TIME 39.2 ± 14.5 • IABP 2,32 • ICU ADMIT INOTROPE 25,6 • BLEEDING (ML/24 HRS) 654.8 ± 340 L. Belloni,

  36. CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA CONCLUSION I • THE LOW FEV 1 IS ASSOCIATED WITH PROLONGED VENTILATION TIME AND LENGTH OF ICU STAY. • THE PREVENTION (EARLY EXTUBATION,FAST TRACK PROGRAM,NON INVASIVE VENTILATION, RESPIRATORY CARE TECHNIQUES IN PREOPERATIVE AND POST-OPERATIVE TIME) DECREASE THE INCIDENCE OF POSTOPERATIVE RISK FOR PULMONARY COMPLICATIONS IN COPD PTS. • VARIATION OF PaO2/FiO2 DURING THE POST OPERATIVE TIME OBSERVED IS SIMILAR IN ALL GROUPS AND FOLLOWS THE LUNG VOLUME DECLINE. L. Belloni,

  37. CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA CONCLUSION II SURGICAL PROCEDURES IN PATIENTS WITH SEVERE COPD ARE NOT COUNTER-INDICATED BUT CAUTIOUS PROCEDURES MUST BE TAKEN. SURGICAL PROCEDURES IN SEVERE COPD AND PULMONARY HYPERTENSION ARE COUNTER-INDICATED!! L. Belloni,

  38. Pts. with FEV1< 80%: PaO2/FiO2 CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA T0: preoperative; T1: intraoperative; T2: at the beginning of ICU admission; T3: end L. Belloni,

  39. FEV1< 50% vs FEV1> 50% (50-80): PaO2/FiO2 CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA T0: preoperative; T1: intraoperative; T2: at the beginning of ICU admission; T3: end L. Belloni,

  40. IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO IN CARDIOCHIRURGIA CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA Euroscore

  41. IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO IN CARDIOCHIRURGIA CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA Parsonnet

  42. IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO IN CARDIOCHIRURGIA System 97

  43. p<0.05 Euroscore e Parsonnet Vs Reale incidenza CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA L. Belloni

  44. DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA PRE-OPERATIVE STATUS INTRA-OPERATIVE EVENTS QUALITY OF SURGICAL REPAIR AND ANESTHETIC TECHNIQUES POST-OPERATIVE STATUS ADMISSION IN ICU THERAPEUTIC APPROACH L. Belloni,

  45. HIGH RISK PATIENT DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA ICU Admission Score for Predicting Morbidity and Mortality Risk After Coronary Artery Bypass Grafting Thomas L. Higgins, MD. Intensive Care Unit Risk Stratification Score Variable Value Preoperative Factors Small body size (BSA < 1.72 m2) 1 Prior heart operation One 1 Two or more 2 History of operation or angioplasty for peripheral vascular 3 disease Age ≥ 70 years 3 Preoperative creatinine ≥ 1.9 mg/dL 4 Preoperative albumin < 3,5 mg/dL 5 Intraoperative factors CPB time ≥ 160 minutes 3 Use of IABP after CPB 7 ICU admission physiology A-a O2 gradient ≥ 250 mm Hg 2 Heart rate ≥ 100 beats/min 3 Cardiac index < 2.1 L x min-1 x m-2 3 CVP ≥ 17 mm Hg 4 Arterial bicarbonate < 21 mmol/L 4 A-a: alveolar-arterial; BSA: body surface area; CPB: cardiopulmonary bypass; CVP: central venous pressure; IABP: intraaortic balloon pump; ICU: intensive care unit L. Belloni,

  46. CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA HIGH RISK PATIENT DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU ICU Admission Score for Predicting Morbidity and Mortality Risk After Coronary Artery Bypass Grafting Thomas L. Higgins, MD. Preoperative Assessment ICU Admission Assessment Preop Score ≤ 6 (n= 2118; 86.9% of pts) predicted mortality: 2.27% ICU Score ≤ 14 (n= 2046; 84% of pts) mortality: 1.66% ICU Score ≤ 14 (n= 254; 10.4% of pts) mortality: 4.33% Preop Score ≥ 7 (n= 318; 13.1% of pts) predicted mortality: 9.43% ICU Score > 14 (n= 72; 3.0% of pts) mortality: 19.4% ICU Score > 14 (n= 64; 2.6% of pts) mortality: 27.9% L. Belloni,

  47. HIGH RISK PATIENT DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA THE PATIENT’S PHYSIOLOGIC RESPONSE TO THE OPERATION CANNOT ALWAYS BE PREDICTED FROM PREOPERATIVE INFORMATION ICU ADMISSION SCORING MODEL IS SUPERIOR TO STRATIFICATION BY PREOPERATIVE STATUS ALONE L. Belloni,

  48. “MODEL RISK” CARDIOANESTESIAE TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. “San Sebastiano” CASERTA << The chapter of Knowledge is very short but the chapter of accident is a very long one >> THANK YOU! LORD CHESTERFIELD 1753 L. Belloni

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