長期照護品質之監測與提升 Quality Assurance & Quality Control on ／ of ／ for Long-Term Care

1. 長期照護品質之監測與提升Quality Assurance & Quality Control on／of／for Long-Term Care 李 世 代教 授 Prof. Shyh-Dye Lee,M.D., M.P.H. Professor, Graduate Institute of Long-Term Care, National Taipei University of Nursing and Health Sciences (NTUNHS); With Co-Appointment：Senior Chief Attending Physician, Dept of Community／Family Medicine, National Taiwan University Hospital (NTUH), Bei-Hu;  Adjunct Professor, Graduate Institute of Gerontology／Aging, National Cheng Kung University Medical College (NCKUMC); and Miscellaneous Appointments..... Council／Committee／Board：Long-Term Care, Elderly Care, Preventive Care, Science & Technology Research, FDA(OTC),Medical Care Development, Medication Hazard, Disability (ICD／ICF), Population, Pension, Long-Term Care Insurance (LTCI) .....

2. 內容大綱(Outlines) 一.前言 二.品質的概念、意涵、定位與迷思 三.品質相關觀念及品質管控的演進 四.服務品質的界定與操作 五.長期照護品質之獨特性 六.品管、督考、訪查與評鑑的涵意與目的 七.長期照護品質指標之發展 八.長期照護品質推動之先進經驗與落實 九.結語與省思

3. 前 言 • 品質的概念、意涵、定位與迷思，任何事務為求臻完善之境，必須講究品質，而欲要求良好的品質便少不了品質管制(QA／QC)與規範監控的設計與執行。 • 長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體，其主體服務品質的界定、管控、督考、以及評鑑有其特定之涵意與目的，故其操作、執行有其獨特性，而國內 ?!.......... • 長期照護品質管控以照護本體品質為主，其他周邊因素條件為輔；首重機構照護再及於非機構照護(居家及社區)品質的必然順序及方式，其應落實在內部品管機制的建立，與外部品管(督考、評鑑)機制體制的建構，以收內外相輔相成之效。 • 長期照護之推動須先有後精，即先建置，再能及訴求更上一層…….而國內似非如此 ?!..........

4. 什麼是『照護品質』問題? 『品質』是什麼? 什麼是『品質』? 『品質的主客觀需求』是什麼? 『健康生活照護的品質』為何? 『急性照護與慢性照護』的品質訴求有何不同? 『醫療院所的品質』及『照護機構或場點的品質』又是什麼? 『照護的絕對意義、個人化意義及社會意義品質』是什麼? 『住民或病患』的照護需求及品質是什麼? 『業者或業界』的需求及品質又是什麼? 『公部門』的立場為何? 『最舒適的感覺—機構如家(Home-like)』的感覺是什麼? (….. A site or place one belonged to, felt easy or relax site, territory／ fort／ castle／bay……); ……accommodation: sheltered／lodging (occupying or residing or inhabiting)／dwelling, living arrangement; home, family, household, housing (architecture, building, apartment, condo, mansion, villa／cottage, ……)

5. 品質的定義(1) (五~六位品管大師所提出…….) (一)戴明(Deming)認為 ｢ 品質是一種以最經濟的手段，製造出市場上最有用的產品。 ｣最早的戴明循環-設計、生產、銷售、研究四個階段；日本人運用後，將其改良為PDCA循環(戴明循環)。 (二)裘蘭(Juran)認為 ｢ 品質就是合用(fitness for use)而所謂合用又可分為兩個大方向，即使沒有瑕疵與符合使用者的需求。 ｣ 品質就是合用，分為沒有瑕疵與符合使用者的需要。1986提出品質三部曲，品質規劃、品質控制、品質改善。 (三)?修華特(Dr. W. A. Shewhart)認為 ｢ 品質是轉換顧客未來的需求成為可以衡量的品質特性，在顧客願意支付的價格下給予滿意。｣

6. 品質的定義(2) (三)克勞斯比(Crosby, 1979)認為 ｢品質就是符合要求的標準(conformance to requirement) 。 ｣ 品質就是符合要求的標準，強調零錯誤。 (四)費根堡(Feigenbaum)認為 ｢品質不是最好的，它只是在某些條件下的最好，這些條件指的是產品的價格以及實際的用途。 ｣品質不是最好的，它只是在某些條件下的最好，這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途。 (五)石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足，並且樂意購買的特質。 ｣ 1972年出版《日本式品質管制》一書中使用到CWQC (company-wide quality control) 提出日式的TQC是以經營為主體、品管為改善經營的手段，取代美式以品管為主體的TQC。 王獻樟（2003）、陳楚杰（2002）、楊素芬（2006）、陳彩鳳(2004)

7. 品質的定義(3) 品管大師(5~6品管大師?)共通的看法，就是符合｢使用者的需求或要求標準｣ (陳生民，1994) 王永慶認為品質是要追求｢人、事、物 ｣的品質。 ｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識、敬業精神 及對醫院的向心力。 ｢事｣的品質係指工作流程的標準化、管理規章的 合宜性及工作簡化等。 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養、藥品與 醫材的品質等。 (楊錦洲，1997)

8. 品質的概念及操作 • 品字為三個口組成，表示產品的好壞是決定於眾人的議論，而非決定於某一個人的喜愛。 • 品質之說首來自製造業、工商界及企業界，其所說的品質是指服務品質，主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』。 • 服務品質是指服務(照護即屬一種服務)能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準，或是超過此一標準，並且透過這些服務能夠適當的、準確的解決某個問題。

9. 品質控管理論Deming Cycle 制度或組織體系的品質管理要求 建立直接聯繫掌握途徑(如通報制度建立)以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道，而也不當解讀、下情不上達、誤導、難以貫徹執行等之可能性 建構踐行企劃-執行-檢測-改善(PDCA)程序

10. Deming Cycle Check (檢測檢視檢驗) Do (執行行動) Action/Assessment (處置檢討評估) Plan (規劃) PDCA (?) or CAPD (?)

11. 品質概念及意涵 • 品質代表產品或服務之優異程度 • 品質代表一種適用性、亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求(Juran) • 品質代表是供應與需求一致的產品或服務 • 品質代表一種文化、一種習性，是不斷改進的移動目標[Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)] • “品質管理”則是滿足並超越顧客的需求與期望，品管是持續地改進產品品質及服務品質 • P➞D➞C➞A➞P➞D➞C➞A➞ P……

12. 品質之真義、實涵 • 品質就是合用 • 品質就是符合要求 • 品質是在合理之需耗之內 • 提供顧客所期望的照顧服務水準 • 使顧客覺得受到尊重，甚至感動 • 品質是協助組織體系內的每一個人，在工作完成導至正向的質變效果 • ……………

13. 品質的迷思 • 高檔、高貴、光鮮奪目的東西即為高品質。 • 所有品質問題都是工作人員的錯。 • 品質是錯綜而複雜的，因此難以測量。 • 品質是由品管專門部門所製造出來，與一般工作人員無關。 • 提供高品質的產品或服務必需要花大錢，必需懂得所謂品質經濟學……

14. 品質觀念的演進(1) 品質是檢查出來的  QI 品質是製造或創造出來的  QA 品質是設計出來的  QA 品質是管理出來的  QC 品質是要求或帶領出來的  QCC 品質是學習制約習慣出來的 TQM 品質是服務出來的 TQS 品質是相沿成習、自然成形出來的(次)文化現象?

15. 品質觀念的演進(2) • QI-Quality Inspection-於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類、剔除與修正(優點：簡單；缺點：成本太高) • QC-Quality Control-品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向 • QA-Quality Assurance-消費者導向、向前向後延伸(材料供應品質、個案需求、售後服務)，可分內外部(ISO、國際品質標準、CNS、國家品質保證 ).

16. 品質觀念的演進(3)全面品質管理 (TQM) • TQM的歷史，可以追溯到二次世界大戰後，戰後日本的重建靠著品管學家戴明(Deming)、裘蘭(Juran)和費根堡(Feigenbaum)等人，利用統計品質管制的工具來提昇產品品質。 • 是由早期的QA、QC、統計品質管制(Statistical Quality Control, SQC)、TQC等品質管理理念發展而來的。 • 理論內容 ： 事先預防、持續性的改善 顧客至上、品質保證、全面性改善

17. 品質觀念的演進(4) • TQM-Total Quality Management- 服務流程式多元化、複雜，因此做全方位監測“內化”成”文化” (由內而外、由上而下) • 1.領導階層的投入 • 2.注重顧客與員工 • 3.注重事實 • 4.持續改進 • 5.每一個人接參與

18. 品質觀念的演進(5)全面品質管理 (TQM) • 全面=品質牽涉每一個人和公司內所有活動 • 品質=滿足需求﹝符合顧客需求﹞ • 管理=品質可以且必須被管理 • TQM=管理品質的過程，必須是持續性的生活方式；所做的每件事上永久不斷的改善理念

19. What is the 『Quality』? Any of the features that make something what it is… Characteristic element; Attribute; Basic nature; Character; Kind; Position; Capacity or Role; Standard… The degree of meeting the needs, suitability, excellence, superiority which a thing possesses; ……“Specific appealing” and “Person-centered” in nature……, with dignity, with reasonable price

20. 品質之神 讓品質成為一種信仰 Turn quality into belief (戴明博士被日本人尊稱為品質之神)

21. WTO服務業(GNS／W／120)…..12大類155項次 商業服務業 通訊服務業 營造及相關工程服務業 配銷服務業 教育服務業 環境服務業 金融服務業 健康與社會服務業 觀光及旅遊服務業 娛樂、文化及運動服務業 運輸服務業 其他服務業 (WTO, 1991)

22. 服務與產品差異 長期照護屬服務性之特殊產品 不具形體性、無形性(intangibility)； 差異性、異質性(heterogeneity)； 不可分割性(inseparability)； 不可儲存性、易逝性(perish ability)； (缺乏擁有權性；) (Parasuraman et al., 1985)

23. 服務品質的定義 服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價，不同於滿意水準。 奧立佛(Oliver, 1981) 感知或覺知性品質(perceived quality)，而非目標性的品質；顧客的主觀反應感知，而非客觀的衡量； (Garvin, 1983) 服務品質是一種態度(attitude) ，是消費者對整體事務所作的一種評估 。 (Olshavsky, 1985)

24. 服務品質的定義 完整之服務品質五缺口(gap)的觀念模式；服務品質屬主觀性者，亦即消費者所感知者；其提出 ｢認知服務品質連續帶(continuum of perceived service quality)， 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定，感知或覺知性的品質(perceived quality)是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 ，也包含了服務輸給或傳遞之過程。消費者經比對事前期望(expectation)及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低。 (Parasuraman et al., 1985) 服務品質有五種構成要素，即組織、人員、過程、設備及商(成)品；即組織在滿足消費者需求中，其服務人員在過程中持續順利提供所需之商(成)品。 (Armistead, 1988)

25. 服務與產品差異 不具形體性、無形性：服務乃績效或行為而非有形物體，不能如一般 有形產品供看見、碰觸、品嚐或展示(例如治療、照護……)； 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素(設施、房舍…...)； 差異性、異質性：服務乃人所創製出來之績效，故難有完全相同之服務，亦無完全相同之顧客，其異質性往往為人際互動出來的結果，難有均一或一致性者(因為每一位照護需求者都有其獨特之需求，故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務) ； 不可分割性：服務之生產通常與消費同時發生，亦即消費者須參與服務生產的過程； 不可儲存性、易逝性：服務不能保留、儲存、再銷售或退還等，如未用完的機位、未使用的停車位或照顧者之時間等； (缺乏擁有權性：服務不能擁有……. ) (Parasuraman et al., 1985)

26. 服務品質 在競爭激烈的環境中， ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素，傳遞或輸送｢服務品質｣ 可將｢利潤｣ 、 ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起，對事業體的發展屬正面者； ｢服務品質｣的認知系源自消費者，是為期望與實際服務表現之間的比較；｢品質評估｣ 不僅針對結果，還包括了服務提供的過程；但對消費者而言，｢服務品質｣服務的評估要比｢產品品質｣更為複雜困難。 (Devlin & Dong, 1994)

27. 系統安全品質(績效控管理論或模式)Chain/System Control/Monitor Theory/Model e.g. 績效與安全? 營利與飛安? Domino Sequence Theory (骨牌效應；抽掉其一即可； Heinrich, 1931) Swiss Cheese Theory (James Reason, ?19-) Murphy’s Law (Murphy, 1949) SHEL Model (Software, Hardware, Environment Life ware；Elwyn Edward, revised by Hawkins, 1984 ) Scale Theory (天秤理論(依成本效益之原則作天秤控管理論)；Reason, 1990) Error Chain Rule (打破其一即可；Blanc, 2000)

28. 骨牌效應理論；系統安全控管理論Swiss Cheese Theory; James Reason Model; Domino Sequence Theory 即Swiss Cheese Model理論，乃對制度或組織體系的品質管理要求，乃對制度或組織體系的品質管理要求……… 主要應用於航空飛行、海陸空載具、核能發電、健康照護(尤以急救加護、急性照護更為突顯……)等…… 著眼於最大最高之安全原則，建立綿密交織疊合之安全網絡體系，以防任一可能存在之微小誤失或掉離(如發酵漏洞或孔隙……)，貫透連鎖，釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果；(如因一滴油導致全廠之火噬事件等)。 即抽掉骨牌所造成之效應，乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求…… (Heinrich, 1931; James, ? 1900-1949; Managing the Risks of Organizational Accidents)

29. 品 級 • 品質的等級有下列三種 (一)基本品質(minimum quality, MQ) ：必須滿足的 期望品質。 (二)平均品質(average quality, AQ) ：指一般都能做到 的水準。 (三)超級品質(exceptional quality, EQ) ：提供世界級水準的服務。

30. ISO 9002的基本精神 1.反映現實決不做假，說、寫、做完全一致。 2.制度標準化、合理化，落實於日常工作中。 3.所有憑證與原始記錄，皆與制度完全扣合。 4.品質制度要能遵循並達成總體目標。 5.事前防範未然，強調預防措施。 6.發生錯誤後，強調矯正與改善措施。 7.不要文過飾非，有錯可改，人性化管理。 8.由主管至基層全員參與，無人可置身事外。

31. 推動ISO 9002的PDCA步驟 1.PLAN(訂定標準) ‧評估與規劃　‧教育與訓練 2.DO(執行標準) ‧作業流程合理化　‧作業程序標準化 ‧作業規範書面化　‧實際運作效率化 3.CHECK(檢討標準) ‧內部稽核　‧外部評鑑 4.ACTION(修訂標準) ‧系統維持　‧持續改善

32. 推動ISO 9002成功關鍵 1.說你所做：權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　 2.寫你所說：文件、表單內容符合ISO9002之要求 3.做你所寫：全體成員均需照規章落實執行，並留下記錄 4.「說、寫、做」一致：規定、執行、記錄必須一致。反映現實，決不做假。

33. 品質、品管、評鑑 • 品質 vs 品管 • 品質 vs 評鑑 • 品管 vs 評鑑 • 其他類似品質、品管、評鑑等概念或方法途徑……

34. Sequential A &/to Pperformance (& engagement)／capacity／capability Performance & Engagement (投入與主觀經驗……) Performance (does do in real life；實際生活為之) Capacity(can do in real life；實際生活能為) Capability (can do；能為) …….

35. 照護品質如何如何監控與維護? —長期照護之發展演進之餘?——如何兼顧及維護照護品質?

36. 長期照護品質評價五大指標原則 效果(益) effectiveness 效率 efficiency 可近性 accessibility 接納度 acceptability 提供者的能力 provider competence (Greene, 1976)

37. 對照護品質的概念(JCAHO) 『照護品質』之定義? 『儘可能增進病患／住民需求之滿足』 儘可能減低病患／住民不喜歡的結果

38. 對生活品質之界定(JCAHO) 多層級的包含 有能力參與每天的日常活動 生理的舒適 情緒的平和 有權力作自我決定

39. 長期照護評鑑指標特性 • 評鑑指標富有可行性(Feasibility) • 可近性(Accessibility) • 公益公享性(Equity) • 公正公平性(Fairness) • 效率性(Efficiency)等性質。

40. 品質確認基礎 組織提供照護的範疇(scope of care) 提出最重要的照護(priority) 確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators) 設立指標的基準(threshold value; median value; upper limit…….) 指定監督與評估活動責任歸屬

41. 長期照護的品質更應進一步包含 • 個案對照護之滿意度 • 照護之有效性 • 照護者知能與技巧表現的熟練性 • 照護之持續性與可近性 • 成本效益 • ……………(照護需求與提供內容掌握?) (Mc Elroy ＆Herbelin, 1984)

42. 住民所認知照護服務的品質模式 勝任力 技術性品質 可靠度 反應力 組織品質服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

43. 長期照護品質操作定義『照護品質』不同面向之意涵(? 行政或庶總務導向) 照護服務品質的絕對意義須搭配規範性、公認性等標準之制定與執行步驟 照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值、期望、期待與滿意與否 照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值、期望、資源分配、社會架構、資源成本……

44. 品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念 高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」 高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系 高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」……

45. 長期照護之政策平台基礎 • 長期照護之社會價值、操作、專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平(fairness)』、『正義(justice)』、『公益(equity)』及『利他(altruism)』等思維或素養做起………. • 健康服務(醫療、保健及其他……) • 僱傭(產業規劃、經濟規模及其他……) • 福利保險(低收入、中低收入、公保、勞保、福保、榮民……) • 年金(基本財務規劃基礎……) • 政策與法令：科層、體制、運作與檢討機制 • 其他…….

46. 品質管制之落實 任何事務為求臻完善之境，必須講究品質，而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行； 落實品質管制的具體方式，除了建立品管系統或機制之外，還須有評鑑制度配合，並且確實有效遵行，以收內外相輔相成之效； 論及長期照護之品質，常從機構式照護較易著手，再延伸至居家或社區型態之照護。

47. 品質確認步驟 • 收集資料以監測照護面 • 確立照護的問題 • 採取行動以導正問題 • 評估結果記錄 • 將監測過程與結果和相關單位溝通

48. 評鑑的目的 評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質。 透過評鑑協助機構發現、了解照護機構本身的問題，並指導及督促其謀求改善，以符合評鑑標準，進而提升品質，加強機構環境設施設備之管理、個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制，保障大眾的權益，進而達到提升醫療服務品質，保障病患權益的目的。 探究照護服務是否對老人真具實益，期待可減少或杜絕問題發生可能性。

49. 評鑑的涵意 • 是指針對特定活動現象及歷程的品質評定，是一種有系統的彙集與分析資料，將表現於內部事實現況與外在標準，利用可行的評價技術加以評量，確定資料是否具價值而有利於決策的過程。指由專門機構或組織依規範或標準，對接受評鑑單位進行審核，並評定其合格與否的一種過程。

50. 評鑑的界定 • 評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程。根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。 • 依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值。