SFAM policy för Målrelaterad ersättning. SFAM Q:s förslag

1. SFAM policy för Målrelaterad ersättning.SFAM Q:s förslag

2. Blir det ännu bättre vård om man inte bara mäter utan också betalar för kvalitetsmått?

4. Sammanfattande resultat av litteraturstudien ” Trots skillnader i utformning av program och i förutsättningarna är erfarenheterna av målbaserad ersättning i USA och Storbritannien på en övergripande nivå ganska samstämmiga.” ”Hittills finns litet stöd för att ersättningen haft någon större effekt på verksamhetens kvalitet och för patientnyttan.”

5. Sammanfattande resultat av litteraturstudien Storbritannien Det finns viss evidens för att vården till patienter med kronisk sjukdom förbättrats, främst i form av att kontroller för diabetespatienter verkligen genomförs.

6. Sammanfattande resultat av litteraturstudien Storbritannien De intervjustudier som gjorts tyder även på att verksamheten har förändrats: För att tillgodose den målbaserade ersättningens krav på dokumentation av åtgärder har agendan under varje patientbesök förskjutits mot ett protokoll som styrs av det målbaserade programmet snarare än patientens egen situation.

7. Dessa fynd har bekräftats i två senare Cochraneöversikter. ”Ekonomiska incitament har kunnat påverka vårdpersonalens beteendemönster, dock finns det ingen evidens att detta har medfört förbättringar av vården för patienter”. Flodgren, G., et al., An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Database Syst Rev ”Trots att ekonomiska incitament ofta används finns det för närvarande mycket lite evidens för att de förbättrar primärvårdens kvalitet”. Scott, A., et al., The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Database Syst Rev, 2011(9):

8. Efter dessa Cochrane översikter har några ytterligare studier publicerats. Ekonomiska incitament beträffande vård av hypertoni förbättrade inte vårdens kvalitet och inte heller de kliniska resultaten för patienterna. Serumaga, B., et al., Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study. BMJ. 342: p. d108. Ekonomiska incitament förbättrade dokumentationen i vården av diabetespatienter men inte handläggning av patienter eller vårdens resultat. Kontopantelis, E., et al., Recorded quality of primary care for patients with diabetes in England before and after the introduction of a financial incentive scheme: a longitudinal observational study. BMJ Qual Saf. 22(1): p. 53-64.

9. Att inte skada.a. Motivation Den interna motivationen minskas av ersättningar som inkräktar på individens behov av autonomi och kompetens • Ryan & Deci Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, American Psychologist 2000 Vol. 55, No. 1, 68-78

10. När man introducerar en belöning för ett visst beteende förändras hela kontraktet mellan uppdragsgivare och anställd, från att den anställde uppfattat sig som en professionell expert till att bli en utförare av vård enligt instruktioner. Gneezy, U. and A. Rustichini, Pay enough or don’t pay at all. The Quarterly Journal of Economics, 2000 ( August ). Falk, A. and M. Kosfeld, The Hidden Costs of Control. American Economic Review, 2006., vol. 96(5), pages 1611-1630, , 2006. 96(5): p. 1611-1630.

11. Under åren 2004- 2005: <5% av alla läkarbesök utan diagnos = full ersättning 10-5,1% ” ” ” ” ” = halv ersättning Diagnossättning i Östergötland Jacobsson F. Mål och mått. En dokumentation och utvärdering av en resultatbaserad ersättning inom primärvården. CMT Rapport 2008:6.

12. Under åren 2004- 2005 > 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning 90- 94,9 % ” ” ” ” ” = 50% ” Diagnossättning i Östergötland Jacobsson F. Mål och mått. En dokumentation och utvädering av en resultatbaserad ersättning inom primärvården. CMT Rapport 2008:6.

13. Kaiser Permanente i Kalifornien 2,5 milj. listade Lester, Schmittdiehl, Selby et al : The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ. 2010 May 11;3 40:c1898

14. Att inte skada. b. prioritering • Aktiviteten ökar i de ersatta delarna och minskar i de delar som inte ersätts (och kanske inte går att mäta). • Undanträngningen kan bestå av att områden som inte ersätts åsidosätts och att svåra patienter undviks. • Man kan även sträva efter att undvika patienter med lägre utbildning eller lägre motivation då dessa bedöms ha lägre följsamhet och därför svara sämre på behandling.

15. Undanträngning Studie av Quality and Outcomes Framework i England 41 indikatorer som ersattes 19 indikatorer som inte gav ersättning. Andelen GP mottagningar med uppnådda kvalitetsindikatorer ökade generellt redan åren innan bonussystemet infördes. När bonussystemet infördes ökade andelen GPs med uppnådda mål för de ersatta indikatorerna mer än underliggande tids­trender, dvs. systemet verkar ha haft en extra effekt. De 19 kvalitetsindikatorer som inte gav bonus genomgick en liten men signifikant försämring, vilket var tvärt emot deras tidstrend åren före bonussystemets införande Doran, T., et al., Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical activities: longitudinal analysis of data from the UK Quality and Outcomes Framework.Bmj, 2011. 342: p. d3590.

16. Områden som inte ersätts åsidosättsVårdval Stockholm Hög ersättning för läkarbesök men ingen för telefonsamtal gjorde att man slopade läkarnas telefontid. Egenvårdsråd till patienter blir en olönsam verksamhet: Patienterna får i stället kunna komma på snabba lönsamma ( men ofta onödiga ) besök.

17. Prioritering påverkas Ryds Vårdcentral i Östergötland Målrelaterad ersättning för uppnådd telefontillgänglighet gjorde att distriktsskötersketid flyttades från hemsjukvård till telefonrådgivning. Hemsjukvård blev en olönsam verksamhet jämfört med att ta emot telefonsamtal.

18. Undvikande av svåra/dyra patienter: Shen hypothesized that the incentive (better pay for improving measured performance) would provide an unintended incentive to avoid the most severely ill patients, Under performance-based contracting, the likelihood of a participant in the program being in the most severely ill group decreased (P ≤0.01), suggesting that adverse selection was occurring in response to the financial incentive Shen Y. Selection incentives in a performance-based contracting system. Health Serv Res. 2003;38:535.-52http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12785560 Under performance-based contracting, the likelihood of a participant in the program being in the most severely ill group decreased (P ≤ 0.01), suggesting that adverse selection was occurring in response to the financial incentives. Shen Y. Selection incentives in a performance-based contracting system.Health Serv Res. 2003;38:535-52

19. Att inte skada. c. Inverkan på konsultationen • Uppmärksamhet på vissa lönsamma specifika mått kan avleda läkarens uppmärksamhet från patientens agenda till måtten • Fokus på vissa medicinska kvalitetsparametrar riskerar att minska läkarens ansvar för det egna kliniska tänkandet. • Mått avseende val av utredning och behandling kan dessutom direkt inverka på kliniska beslut. • Maynard, A. • Is doctors' self interest undermining the National Health Service. • BMJ, 2007. 334(7587): p. 234. • Heath I, Hippisley-Cox J, Smeeth L • Measuring performance and missing the point? BM J 2007;335;1075-1076  Christianson J, Leatherman S, Sutherland K. Financial incentives, healthcare providers and quality improvements. A review of the evidence. London: The Health Foundation, 2007

20. ACG(Adjusted Clinical Groups ) Baserat på kombinationen av de diagnoser som individen åsatts under en period grupperas individerna avseende förväntat behov av vård. Grupperingen sker i 2 steg. Steg 1 Alla diagnoser sorteras i 12 grupper =ADG beroende på kliniska karaktäristika och förväntat vårdbehov. Steg 2. Individerna grupperas i 92 vårdtyngds-grupper = baserat på kombinationerna av ADG. I en del fall vägs även ålder in.

21. Hur bra kan ACG förutsäga kostnad? Rätt bra för samma år: • Förklaringsgrad av variationen i kostnad per individuell patient: • Ålder: 8 % • Ålder + kön: 11 % • ACG vikt 37 % • ACG vikt + Ålder + kön 38 % • Resultat för RYDs vårdcentral 2001

22. Exemplet ACG baserad ersättningtill vårdcentraler i Jönköpings Landsting ACG – vårdtyngdsindex baserat på de olika diagnoser en individ fått under mätperioden vanligen 18 mån. Från 2012 byttes ersättning baserad på ålder till ACG. • 201006-12 sattes 294.000 diagnoser vid läkarbesök i primärvården • 201206-12 sattes 573.000 diagnoser ” ” ” ” Mellan 2011 och 2012 ökade antalet personer med diagnosen depression (F32-, F33-) 34 % ångest (F410, F411, F419-P) 49 % astma (J45-P) 37 %.

23. Offentliga Vårdcentraler Jönköping 84% Skåne 82 % Läkarägda vårdcentraler Jönköping 83% Skåne 68% Exemplet ACG baserad ersättningLäkemedelskonsumtion i form av DDD/listad använd som ”proxy” för vårdbehovFörklaringsvärden (r2) Andel 65 år och äldre + socioekonomi Jönköping Jönköping 60 % 25 % ACG vikt Skåne Skåne 81 % 51 %

24. ACG(Adjusted Clinical Groups ) Verkar fungera som andra målrelaterade ersättningar Får vi betalt för att att vi sätter diagnoser så sätter vi fler diagnoser

25. Är läkares låga motivation en huvudorsak till bristande kvalitet? ”Betalning för kvalitetsmål bygger på förutsättningen att läkare inte är tillräckligt motiverade att göra ett bra jobb och att detta är en viktig orsak till bristande vårdkvalitet!” ” Om man inte undanröjer organisatoriska hinder för att åstadkomma god vårdkvalitet torde målrelaterad ersättning ha liten effekt.”

26. Kan ersättning för enstaka mätetal förbättra helheten i denna komplexa verksamhet ? Vi har ett ytterligt komplext arbete där det alltid finns konkurrerande mål.

27. Vad händer med oss när vi får betalt för vissa mått ? • Vi anpassar oss och gör det som ger ersättning. • Vi funderar allt mindre på om det är rätt. • Rutinen uppfattas efter ett tag som medicinskt motiverad. • Vi tror ( som vanligt ) att vi gör rätt. • Vår egen ambition och professionalitet minskar.

28. Vad händer med oss när vi mäter och diskuterar vår praktik? • Vi tillägnar oss ett vetenskapligt förhållningssätt till vår egen praktik. • Vi analyserar hur vi gör • Vi studerar evidens på hur vi borde göra. • Vi anstränger oss för att göra som vi bör. • Vår professionella kunskap och vår egen ambition stärks.

29. Avgörande för den förbättrande effekt återkoppling av de egna resultaten kan ha är.. hur långt från önskvärda mål man befinner sig. att den person som ansvarar för och redovisar resultaten är en respekterad kollega. att återkopplingen ges både muntligt och skriftligt. att återkopplingen upprepas. att återkopplingen inkluderar klara mål och förslag på handlingsplan Ivers N,et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd; 2012.

30. SFAMs Policy för Kvalitetsutveckling Huvudmännen bör i stället för att satsa ekonomiska resurser på målrelaterade ersättningar använda dessa medel till stöd och hjälp i vårdcentralernas förbättringsarbete genom att tillhandahålla ett system/struktur för insamling av (kvalitets)data och: 1.återkoppling av resultat på vårdcentralsnivå. 2.återkoppling av resultat till primärvårdens personal på individuell nivå. 3.att förbättringshandledare, med egen erfarenhet av att arbeta på vårdcentral, besöker vårdcentralerna och presenterar resultat och ger råd samt stödjer de lokala förbättringsprocesserna.

31. Kenneth Widäng:Styrelsens tankar kring ersättningssystem • Nu på remiss till alla SFAM´s lokalföreningar och råd

32. Kenneth Widäng: Styrelsens tankar kring ersättningssystemErsättningssystems grundläggande krav för att sjukvården ska • -  ge vård utifrån behov • -  sätta patienten i centrum • -  vara tillgänglig för de som behöver • -  kunna arbeta utan ”Svarte Petter”-patienter

33. Allmänläkare om • Vad är rättvis fördelning? • Vad skapar värde för patienten? • Det perfekta ersättningssystemet – finns det och vilka egenskaper skulle det i så fall ha? • Kapitering, viktning (för exempelvis ålder, socioekonomi, medicinska förhållande), kontra besöksersättning – hur ser vi generellt på dessa sätt att närma sig ersättning? För- och nackdelar? Kenneth Widäng: Styrelsens tankar kring ersättningssystem

34. Allmänläkare om • Vad ser vi för för- och nackdelar med att mäta i journaler? I statistikuppgifter om befolkningen? Andra sätt att mäta? • Finns det något som absolut MÅSTE finnas med i ett ersättningssystem – varför? • Finns det något som absolut INTE får finnas med i ett ersättningssystem – varför? • Kort beskrivning av ert nuvarande ersättningssystem. Vad fungerar bra och mindre bra med det? Kenneth Widäng: Styrelsens tankar kring ersättningssystem

35. Kenneth Widäng:Styrelsens tankar kring ersättningssystem • Nu på remiss till alla SFAM´s lokalföreningar och råd

36. Ersättningssystems grundläggande krav för att sjukvården ska • -  ge vård utifrån behov • -  sätta patienten i centrum • -  vara tillgänglig för de som behöver • -  kunna arbeta utan ”Svarte Petter”-patienter Kenneth Widäng: Styrelsens tankar kring ersättningssystem

37. Kenneth Widäng: Styrelsens tankar kring ersättningssystem Allmänläkare om • Vad är rättvis fördelning? • Vad skapar värde för patienten? • Det perfekta ersättningssystemet – finns det och vilka egenskaper skulle det i så fall ha? • Kapitering, viktning (för exempelvis ålder, socioekonomi, medicinska förhållande), kontra besöksersättning – hur ser vi generellt på dessa sätt att närma sig ersättning? För- och nackdelar?

38. Kenneth Widäng: Styrelsens tankar kring ersättningssystem Allmänläkare om • Vad ser vi för för- och nackdelar med att mäta i journaler? I statistikuppgifter om befolkningen? Andra sätt att mäta? • Finns det något som absolut MÅSTE finnas med i ett ersättningssystem – varför? • Finns det något som absolut INTE får finnas med i ett ersättningssystem – varför? • Kort beskrivning av ert nuvarande ersättningssystem. Vad fungerar bra och mindre bra med det?