Vulling

1. Vulling • Hoeveel water heeft een mens en waar zit het?

2. Vulling • Lichaamswater • Bij mannen 60%; vrouwen 50% • ECV: iets minder dan de helft • ICV: iets meer dan de helft • Intravasculair (plasma): onderdeel van ECV

3. Man 70 kg • Totaal lichaamswater 42 l • ICV: 24 liter • ECV: 18 liter • Plasma: 3 liter

4. Hoeveel water en zout gebruikt een mens ongeveer per dag?

5. Hoeveel water en zout gebruikt een mens ongeveer per dag? • Minimaal 2 liter water • Normaal ongeveer 10 gram zout • Zout beperkt dieet is 4 gram

6. Waar komen infusen terecht? • Na Cl 0,9 % • Glucose 5% • Na Cl 3% • Na Cl 0,45% / glucose 2,5% • Voluven • Albumine • Ery-concentraat

7. Waar komen infusen terecht? • Na Cl 0,9 % alleen ECV • Glucose 5% ECV + ICV • Na Cl 3% Trekt water uit ICV aan • Na Cl 0,45% / glucose 2,5% ECV > ICV • Voluven Intravasculair • Albumine Intravasculair • Ery-concentraat Intravasculair

8. Wat geeft de grootste volumebelasting • Na Cl 0,9 % alleen ECV ++ • Glucose 5% ECV + ICV +/- • Na Cl 3% Trekt water uit ICV aan +++ • Na Cl 0,45%/glucose 2,5% ECV > ICV + • Voluven Intravasculair ++++ • Albumine Intravasculair ++++ • Ery-concentraat Intravasculair ++++

9. Bij welke patiënten kans op overvulling?

10. Bij welke patiënten kans op overvulling? • Hartfalen • Nierfalen • En dus oude mensen • CAVE bouw!

11. Hoe maak je infuusbeleid?? Op basis van welke gegevens??

12. Hoe bepaal je de hoeveelheid infuus • Output voorspellen • Pespiratio insensibilis (vooral water; afh van temp) • Diurese: afh van hart en nier; zeer variabel; mik op helft van gewicht in ml per uur. • Diarree • Braken • Fistels/drain En ook: • Sequestratie darmen/oedeem

13. Kaliumsuppletie

14. Hoeveel Kalium wordt aangeraden dagelijks te eten?

15. 90 mmol

16. Hoe kan je kalium suppleren? • Oraal Slow K 600 mg = 8 mmol K KCl drank 1 mmol/ml (dus 3 x 20 ml = 60 mmol) • Intraveneus 40 mmol per liter Liefst in Na Cl 0,9% Max 20 mmol in 1 uur.

17. Hoeveel moet je geven? • Wat eet de patiënt? • Diarree? • Ondervulling (en dus secundair hyperaldosteronisme en renaal K verlies) • CAVE Mg

18. Alternatief voor K suppletie • STOP thiazide of lisdiureticum • R/ triamtereen of amiloride of spironolacton • ACE remmer of ARB geven of ophogen.

19. Bij wie kan kaliumsuppletie aanleiding geven tot hyperkaliaemie?

20. Nierfalen • ACE remmer/ARB/K sparend diureticum • Acidose • DM • Ergo: frequenter controleren!

21. Geneesmiddelen en de nier • De nier doet wat met geneesmiddelen • Geneesmiddelen doen wat met de nier

22. Nierfunctieschatting • Mbv Creat • MDRD schat uit Creat de genormaliseerde GFR. • MDRD is gevalideerd bij ambulante patienten, met een normale bouw Problemen: Correctie voor ‘bouw’ (kleine fout) Creat is echter niet alleen afh van nierfunctie, maar ook van spiermassa Formule werkt alleen in steady state.

23. Bij welke patienten foute schatting?

24. Spiermassaverlies (tov mensen van dezelfde leeftijd, ras en geslacht) geeft OVERSCHATTING • Weken bedlegerig (IC) • Rolstoel • Status na amputatie • Neuromusculaire ziekte (MS, CVA, etc.) • Langdurig steroiden. (Bodybuilders: ONDERSCHATTING nierfunctie)

25. Geen steady state Bij achteruitgang: MDRD loopt achter (en dus OVERSCHATTING van de nierfunctie) Bouw Hele kleine mensen (OVERSCHATTING); meestal beperkte fout Hele grote mensen (ONDERSCHATTING); meestal beperkte fout Trimethoprim/bactrimel (en cimethidine) Door remming tubulaire secretie. ONDERSCHATTING van de nierfunctie (20-100%)

26. Nierfunctieverlies alleen relevant bij renale klaring en kleine therapeutische index Extramuraal: Digoxine Sotalol Metformine Lithium Nitrofurantoine (SU derivaten, atenolol)

27. In het ziekenhuis • Acyclovir • Hoge dosis Bactrimel (PCP dosis) • Chemotherapeutica • Ciproxin (met name bij epilepsie) • Aminoglycosiden (genta/tobra) • Vancomycine • Gabapentine, pregabaline

29. Geneesmiddelen doen ook wat met de nier • NSAID’s !!!!!! • Rontgencontrast • Gentamycine, tobramycine CAVE

30. Welke middelen moet je altijd stoppen voorafgaand aan contrasttoediening??

31. NSAID’s • Diuretica

32. Welke middel moet je altijd stoppen voorafgaand aan contrasttoediening als MDRD < 60??

33. Metformine

34. Rontgencontrastprotocol; wie hydreren? • klaring < 45 ml/min • klaring < 60 ml/min met ≥ 2 van onderstaande risicofactoren óf diabetes • Perifeer vaatlijden/hartfalen • Dehydratie/ondervulling/shock • Diuretica • NSAID • Angiointerventie • >75 jaar • Anemie • Ziekte van Waldenström / Kahler met lichte keten proteïnurie

35. Verhoogd risico en electieve procedure • Hydratie • NaCl 0,9% 14 ml/kg (bij 70 kg is dat ongeveer 1000 ml) in 4 uur voorafgaande aan contrast en 14 ml/kg in 4 uur na contrast • 2 liter NaCl 0,9% in 8 uur rond de contrastfoto.

36. Bij hart of nierfalen • neigen naar decompensatio cordis of overvulling, • en bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (GFR < 20-30 ml/min) • langzamere infuussnelheid i.e. • starten vanaf 12 uur vóór contrasttoediening en doorlopend tot 12 uur na contrasttoediening

37. Spoedprocedure: • natriumbicarbonaat 1,4% intraveneus loopsnelheid 3 ml/kg/uur gedurende 1 uur voorafgaande • en 1 ml/kg/uur in de 6 uur na contrast toediening

38. Metformine • Staken en suikers controleren

39. Creatcontrole • Creat controle de dag erna (en eventueel ook daarna). • Als creat >10% oploopt: CAVE (dag 4 is de creat top)