Igo Goldberg M.D, Hand Surgeon Tel-Aviv, Israel

1. Radiographic Examination of the Wrist Igo Goldberg M.D, Hand Surgeon Tel-Aviv, Israel

2. הפיגוםהגרמי CAPITATE HAMATE TRAPEZOID TRIQUETRUM TRAPEZIUM PISIFORMIS SCAPHOID LUNATE

3. הפיגום הגרמי Carpometacarpal joints Micarpal joint Ulnocarpal joint • Radiocarpal joint: • Radioscaphoid • radiolunate Distal Radio Ulnar Joint )DRUJ(

5. Force transmission across the wrist LOAD RS: 50-56% Ul: 10-21% RL: 29-35%

6. מה הפתולוגיה שניתן להדגים בעזרת צילומי רנטגן? • שברים • פריקות • פגיעה ברצועות • מחלות דלקתיות • מחלות מולדות

7. Imaging investigations • Routine (screening) radiographic examination • Specialized radiographic projections • Scintigraphic examination • Arthrography • CT • MRI • Diagnostic arthroscopy (ARS)

8. Which radiographic views should be obtained in the evaluation of every patient with wrist injury? “Routine Wrist Radiography” PA PRONATED OBLIQUE LATSUPINATED OBLIQUE

9. How should the standard (PA) radiogram for the examination of the wrist be obtained? • כתף באבדוקציה ל-90 מע', מרפק בכיפוף ל-90 מע', כף היד (ולא שורש היד) שטוחה על הקסטה (ללא כיפוף,יישור או הטיות לצדדים). • הקרן המרכזית של הרנטגן מאונכת לקסטה ומרוכזת על ראש עצם הקפיטטום • (קסטה גדולה מספיק בכדי להדגים את מלוא אורכן של עצמות המסרק). “90-90 position”

10. קריטריונים לצילום נכון: 1 • (יש להדגים את כל אורך המטקרפוס השלישי). • המיקום של הסטילואיד האולנרי מראה האם הצילום נעשה בתנוחת PA או AP . • הופעת התעלה של ECU רדיאלית לסטילואיד אולנרי מראה שהמרפק היה בגובה הכתף בזמן הצילום, כפי שאכן צריך להיות. • ציר האורך של עצם המסרק צריך להיות בקו ישר להמשך ציר האורך של הרדיוס, מה שמצביע שלא היו הטיות לצדדים בזמן הצילום. • קווי הפרקים הקרפומטקרפלים 2-5 צריכים להיות מקבילים שאם לא כן שורש היד היה בכיפוף או ביישור. • Scaphoid fat pad 4 5 6 2 3

11. Why is it important to obtain adequate PA view of the wrist? Ulnar variance measurements should not be made on a PA view of the wrist that does not meet the above criteria because there is a difference in the ulnar length on different position of the forearm and elbow: pronation gives the impression of positive ulnar variance and supination gives the impression of negative ulnar variance; adduction of the elbow towards the patient’s side usually makes the ulna more positive. PA with forearm pronation and firm grip PA AP Conventional PA

12. NO !

13. What are we looking for on PA views? L2 L3 L1 radial inclination Normal = 16-30 Mean=22 radial length Normal = 9 mm Gilula’s arcs carpal height = L1/L2 normal = 0.54 +/- 0.03 carpal translation = L3/L2 normal = 0.3 +/- 0.03 Modified carpal height ratio= L3/L2 normal = 1.57 (+/- 0.05

14. 1.RADIAL LENGTH & INCLINATION radial inclination Normal =16-30 Mean=22 deg. radial length Normal = 9 mm

15. 2.GILULA’S ARCS

16. 3. CARPAL HEIGHT & CARPAL TRANSLATION RATIO L1 L1 carpal height ratio = L2/L1 normal = 0.54 +/- 0.03 L3 L2 ככל שהיחס קטן – התמט של שורש היד גדל carpal translation ratio = L3/L1 normal = 0.3 +/- 0.03 L1 L1’ L1’’

17. CARPAL HEIGH RATIO - modified L3 L2 ככל שהיחס קטן – התמט של שורש היד גדל modified carpal height ratio = L2/L3 Normal = 1.57 (+/- 0.05)

18. 4.ULNAR VARIANCE The relationship between the distal articular surfaces of the radius and ulna as seen on a standardized PA view of the wrist

19. What are the three methods of measuring ulnar variance? Project-a-line technique Concentric circle method Method of perpendiculars

20. 5. IMPACTION SYNDROMES U.S.P.I =C-B/A=0.21+/-0.07 Ulnar styloid impaction syndrome Ulnar impaction syndrome Ulnar impingement syndrome Ulnocarpal impaction syndrome 2ndary to ulnar styloid nonunion Hamatolunate impaction syndrome

21. How should the standard lateral view of the wrist be obtained? • Elbow flexed to 90 deg. and adducted against the trunk • No flexion or extension of the wrist • The pronator quadratus fat pad is seen and is straight. • Scaphopisocapitate (SPC) relationship

22. Adequacy of the projection: thescaphopisocapitate (SPC) relationship The volar-most edge of the pisiformis is within the boundaries of the scaphoid and volar-most edge of the capitate the ulna should be within 3 mm of the radial cortex

23. SPC relationship in LAT projection True Lat

24. What are we looking for on LAT views? • PALMAR TILT • CARPAL INSTABILITY ANGLES • INTRASCAPHOID ANGLES • RELATIONSHIP BETWEEN THE SCAPHOID & LUNATE IN FLEXION & EXTENSION OF THE WRIST

25. 1.PALMAR TILT 90 deg. – the tilt is zero degrees. Palmar tilt is identified by (+) sign Dorsal tilt is identified by (-) sign Normal = +11 deg

26. Intercarpal angles of carpal instability Radiolunate angle = 0 - 10 (either volar or dorsal lunate angulation) Capitolunate angle = 0 - 15 Radioscaphoid = 120 -150 Scapholunate angle = 30 - 60 2.CARPAL INSTABILITY ANGLES Collinear alignment of the radius, lunate and capitate: Lines are perpendicular to radiolunate and lunocapitate articulations

27. Carpal instability angles: radiolunate angle R L 10 deg. either volar or dorsal lunate angulation > +10 deg. susp.DISI < -10 deg. Susp.VISI

28. Carpal instability angles: capitolunate angle 0-15 deg. L C VISI DISI

29. Carpal instability angles: radioscaphoid angle R 120 – 150 deg. S S’ C pattern V pattern (S-L dissociation)

30. Rotatory instability of scaphoid

31. S Carpal instability angles: scapholunate angle L DISI Lunate dorsiflexed Scaphoid palmarflexed VISI Lunate volarflexed Scaphoid palmarflexed

32. Example of combination of PA and LAT views:…… Disrupted Gilula’s arc at L-T joint volarflexed lunate and scaphoid Lunotriquetral lig. disruption (VISI)

33. LUNATE DISLOCATION סימן "ספל תה ההפוך"

34. 3.INTRASCAPHOID ANGLES Lateral intrascaphoid angle Posteroanteriorintrascaphoid angle Normalangles < 35 deg. > 45 deg. Increased risk for OA changes

35. “Routine wrist radiography” כף היד צ"ל שטוחה על הקסטה OBLIQUE SUPINE PA LAT OBLIQUE

36. “Routine wrist radiography” PA LAT Oblique Supinated Oblique “Wrist motion view series” Clenched-fist AP (Clenched-fist PA with UD) PA view in: neutral radial deviation ulnar deviation LAT view in: neutral dorsiflexion volarflexion Of which radiographic views consists the “wrist instability series” described by Gilula?

37. CLENCHED- FIST AP The intercarpal spaces of a normal wrist will not appear different than on a nonstressed AP projection

38. CLENCHED - FIST PA(a matter of personal preference) The intercarpal spaces of a normal wrist will not appear different than on a nonstressed AP projection

39. PA NEUTRAL

40. PA RADIAL- DEVIATION PA ULNAR-DEVIATION Proximal raw dorsiflexes Proximal raw palmarflexes SCAPHOID foreshortened elongated LUNATE quadrangular triangular TRIQUETRUM Proximal (“high position”) Distal (“low position”)

41. VISI DISI

42. MONEIM’S VIEW למרווח S-L תקין פתולוגי • קרן מאונכת • הצד האולנרי של שורש היד מורם ב-20 מע' מהקסטה

44. PA UD AP UD

45. SLAC WRIST

46. LAT NEUTRAL

47. LAT in FLEXION LAT in EXTENSION Scaphoid: 35 extension Scaphoid: 75 flexion Lunate: 50 flexion Lunate: further 30

48. הערכה רנטגנית של פרק טרפזיו-מטקרפליCMC1) ) פלמרי דורזלי

49. מה מייחד את כף היד האנושית ? תנועת האופוזיציה של האגודל אופוזיציה: הבאת כרית הגליל הרחיקני של האגודל במגע עם הכריות של האצבעות האחרות במטרה לבצע צביטה

50. אופוזיציה של האגודל מול האצבעות מתאפשרת בעיקר ע"י פרק CMC1 שרירים אינטרינסיים של האגודל MOBILITY FORCE