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PROTOCOLO GASTROSQUISE

Apresentação: Dr. Ulisses Mariano Nascimento. PROTOCOLO GASTROSQUISE. Brasília, 12/1/2013 www.paulomargotto.com.br. Equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. INTRODUÇÃO. Aumento da prevalência 1 : 4000 nascidos vivos [3,20]

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PROTOCOLO GASTROSQUISE

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  1. Apresentação: Dr. Ulisses Mariano Nascimento PROTOCOLOGASTROSQUISE Brasília, 12/1/2013 www.paulomargotto.com.br Equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília

  2. INTRODUÇÃO • Aumento da prevalência • 1 : 4000 nascidos vivos [3,20] • Sobrevida alta – 90% • Morbidade também alta [16] • Fator de Risco • Mães com idade < 20 anos [16,17,21] • Fatores Prognósticos: • IG < 36 semanas • PN < 2000 g • Comorbidades – atresia intestinal [17,21,30] • Simples (grau 1) ou Complexa (grau 2 e 3)[34] / Score visual do intestino (estenose, necrose, atresia, perfuração) [35]

  3. Etiologia • Teorias: • Falha na formação do mesoderma da parede anterior do abdome; • Falha na fusão das pregas laterais na linha média; • Trombose da veia onfalomesentérica direita – isquemia; [20,21,30]

  4. Período Pré-natal • Diagnóstico: USG / Alfa-fetoproteína sérica • USG: alças intestinais “boiando”no líquido amniótico + defeito da parede abdominal à D do cordão umbilical; • Acompanhamento: • USG seriadas: • conforme a idade gestacional e a presença de alterações ultrassonográficas, em intervalo de duas a quatro semanas até o termo da gestação. • Medidas antropométricas • Características da gastrosquise • Pesquisa de anomalias associadas [1,3,6,7,16,21,28,30]

  5. Período Pré-natal [16]

  6. Período Pré-natal • Hospital Terciário (UTIN + CIPE) • Via de parto: • Ambas são seguras [21,22,30] • Rotina prévia: Cesareana [16,19] • Idade Gestacional: • > 37 semanas [15,16,19,21]

  7. Condutas ao Nascimento • Sala de parto: • Neonatologista • Paramentação estéril • Alças intestinais expostas envolvidas em compressas estéreis úmidas e mornas, envolvidas por filme plástico; manter na linha média. [21,25,30] • Posição do RN: decúbito lateral direito. • Descompressão gástrica por sonda de Nelaton número 10 [16,20,21,25,30]

  8. Condutas ao Nascimento • Acesso venoso periférico • Antibioticoterapia de amplo espectro • Reposição Hidroeletrolítica: • Solução cristalóide (120 ml/Kg) • Encaminhado à UTIN • Estabilização clínica [2,9,16,18,21,30] • Até 24 horas para realizar a operação – não altera prognóstico[17]

  9. Classificação [16,19,34]

  10. Tratamento Cirúrgico • Centro cirúrgico / Anestesia geral [9,10,11,19,20,26,27] • Acesso venoso central • PICC / Broviac [19,20,21] • Ordenha das alças: • Injeção de soro fisiológico morno (com ou sem Fluimucil) via sonda retal, com ordenha suave até total esvaziamento do intestino delgado e grosso • Aspiração gástrica contínua - minimizar o risco de aspiração pulmonar • Pressão abdominal (antes, durante e após o fechamento): • Presão Intravesical: sonda de Foley 06Fr; esvaziar a bexiga, preencher a sonda com 2 ml, retirar todo o ar do sistema, observar oscilação da coluna. • Pressão de perfusão esplâncnica: PAM – PIA (deve ser > 43 mmHg) [12,17,21,23,25]

  11. Tratamento Cirúrgico Pressão Intra-vesical: • < 10 cm de H2O – Fechamento 1 + Analgesia • 10 a 15 cm de H2O – Fechamento 1 + Analgesia + Sedação contínua • 15 a 20 cm de H20 – Fechamento 1 – considerar tela plana (analgeisa , sedação contínua e relaxante muscular) • > 20 cm de H2O - Silo [17]

  12. Tratamento Cirúrgico • Técnicas de Fechamento: • Redução primária • Redução estagiada • Ambas podem ser usadas com bons resultados. [16,17,19,20] • Fechamento primário: cerclagem umbilical com vicryl 2-0, com preservação do cordão umbilical • Silo: rafia da tela de silicone à aponeurose, com prolene 3-0, no formato de um cone (ampliar a base)

  13. Tratamento Cirúrgico • Curativo sobre o silo - gazes e ataduras estéreis • Decúbito lateral direito nas primeiras 12 horas após a operação [5,13,16,21] • Reduções seriadas com o silo: uma vez por dia [17,21]

  14. Se Atresia Intestinal Concomitante • Ressecção + Anastomose 1 (alças em ótimo estado) • Redução com atresia intacta: reabordagem após 4 a 6 semanas [16,19,20,21] • Estoma: • Se perfuração extensa ou múltipla; • Pode ser utilizado inclusive com silo. [21,24]

  15. Criptorquidia associada • Prevalência – 31% • Orquidopexia na abordagem inicial, em tempo único (se possível) ou estagiado. [31,32,33]

  16. Pós-operatório • Analgesia – Fentanil (nos primeiros dias) [16] • NPT • Antibióticos: • Redução 1 – PROFILÁTICO • Silo – TERAPÊUTICO - até fechamento total [19,20] • Hidratação Venosa (48 horas): • Solução Cristalóide (80-100mL/kg/dia) • Albumina (20mL/Kg), se diurese < 0,8mL/Kg/h (?) • Após: manutenção + reposição das perdas. [18]

  17. Pós-operatório • Descompressão gástrica; • Redução de volume + Redução de conteúdo biliar + Sinais de motilidade intestinal • Procinéticos – após retirada da SOG [19,21] • Cisaprida [21,29] • Estímulo retal ? • Dieta (tão logo reestabelecida a motilidade): • Semi-elementar (Pregomin®), com progressão para fórmulas integrais. [18]

  18. Pós-operatório • Suspeita de Obstrução Intestinal: • Dieta zero • SOG aberta • Trânsito Intestinal [16,19] • Reoperação após estabilização clínica

  19. Complicações • Precoces: • Síndrome compartimental • Desidratação / Distúrbio eletrolítico • Anasarca • ICC • Tardias: • Sepse • Cateter venoso central • Exposição de alças / uso de silo • Imaturidade de sistema imune • Bridas • Enterocolite

  20. Referências Bibliográficas 1-Babcock CJ, Hedrick MH, Goldstein RB, Callen PW, Harrison MR, Adzick NS. Gastroschisis: Can sonography of fetal bowel accurately predict postnatal outcome? J Ultrasound Med 13:701,1994. 2-Baerg J, Kaban G, Tonita J, Pahwa P, Reid D. Gastroschisis: a sixteen-year review. J Pediatr Surg 38: 771,1994. 3-Barisic I, Clementi M, Hausler M. Evaluation of prenatal ultrasound diagnosis of fetal abdominal wall defects by 19 european registries. Ultrasound Obstet Gynecol 18:309,2001. 4-Blakelock RT, Harding JE, Kolbe A, Pease PWB. Gastroschisis: Can the morbity be avoided? Pediatr Surg Intensivist 12:276,1997. 5-Blakelock RT, Upadbyay V, Pease PWB, Harding JE. Are babies with gastroschisis small for gestacional age? Pediatr Surg Intern 12:580,1997. 6-Bond SJ, Harrison MR, Filly RA, Callen PW, Anderson RA, Golbus MS. Severity of intestinal damage in gastroschisis correlation with prenatal sonographic findings. J Pediatr Surg 23:520,1998. 7-Boyd P, Bhattacharjee A, Gould S. Outcome of prenatally diagnosed anterior abdominal wall defects. Arch Dis Childhood 78:209,1998. 8-Carrol SGM, Kuo PY, Kyle PM, Soothill PW. Fetal protein loss in gastroschisis as an explanation of associated morbidity. Am J Obstet Gynecol 184:1297,2001. 9-Di Lorenzo M, Yazbeck S, Ducharme JC. Gastroschisis: A 15 years experience. J Pediatr Surg 22:710,1987. 10-Holwell KK. Understanding gastroschisis: An abdominal wall defect. Neonatal Netw 17:17,1988. 11-Novotny DA, Klein RL, Boeckman CR. Gastroschisis: A 18 year review. J Pediatr Surg 28:650,1993. 12-Olsevich M, Alexander F, Khan M, Cotman K. Gastroschisis revised: Role of intraoperative measurement of abdominal pressure. J Pediat Surg 40:789,2005.

  21. 13-O’Neill JA, Grosfeld JL. Intestinal malfunction after antenatal expositure of viscera. Am J Surg 127:129,1974. 14-Ortiz VN, Villareal DH, Olmo J. Gastroschisis: A ten year review. Bolivian Assoc Med Periodical Rev 90:69,1998. 15-Singh SJ, Fraser A, Leditschke JF, Spence K, Kimble R, Dalby-Payne J, Baskaranathan S, Barr P, Halliday R, Badawi N, Peat K, Glasson M, Cass D. Gastroschisis: Determinants of neonatal outcome. Pediat Surg Int 96:260,2003. 16-Moura JMM.Valor prognóstico das imagens ultra-sonográficas pré-natais nos pacientes com gastrosquise.Dissertação Apresentada ao Curso De Pós-Graduação da Universidade de Brasília. Faculdade de Medicina para obtenção do Título De Mestre Em Ciências Médicas Brasília 2006. Disponível em www..paulomargotto.com.br em Teses de Doutorado e Mestrado. 17- Weinsheimer RL; Yanshar NL; Bouchard SB, et al. Gastroschisis closure - does method really matter? J Pediatric Surg 43(5): 874-878, 2008. 18- Tannuri AN; Silva LM; Leal AJG; Moraes ACF; Tannuri U. Does Administering Albumin to Postoperative Gastroschisis Patients improve Outcome? Clinical Science 67(2): 107-111, 2012. 19- Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco. Segunda edição – 2006. Brasília / DF– Brasil. 20- Tannuri U. Doenças Cirúrgicas da Criança e do Adolescente. Editora Manole. Primeira edição – 2010. Barueri / SP- Brasil. 21– Ascraft KW; Holcomb GW; Murphy JP; Ostlie DJ. Ascraft`s Pediatric Surgery. Editora Elsevier. Quinta edição – 2010. Philadelphia / PA – USA. 22- Salihu HM; Emusu D; Aliyu ZY, et al. Mode of delivery and neonatal survival of infants with isoleted gastroschisis. Obstet Gynecol 2004, 104: 678-683.

  22. 23- Lacey, SR; Carris LA; Beyer 3rd AJ, et al. Bladder Pressure Monitoring Significantly Enhances Care of Infants with Abdominal Wall Defects: A Prospective Clinical Study. J Pediat Surgery 1993; 28: 1370-1374. 24- Fleet MS; de la Hunt MN. Intestinal Atresia with Gastroschisis: A Seletive Approach to Management. J Pediatr Surg 2000; 35: 1323-1325. 25- Hakim NS; Papalois VE. Surgical Complications – Diagnosis & Treatment. Imperial College Press. 2007. London, UK. 26- Cauchi J; Parikh DH; Samuel M; Gornall P. Does Gastroschisis Reduction Require General Anesthesia? A Comparative Analysis. Journal Pediatric Surg 2006; (41)7: 1934-7. 27- Rao SC; Pirie S; Minutillo C; Gollow I; Dickinson P. Ward Reduction of Gastroschisis in a Single Stage Without General Anesthesia May Increase the Risk of short-term Morbidities: Results of a Retrospective Audit. J Pediatric Child Health, 2009; (45)6: 384-8. 28- Villa-Carbó JJ; Hernandez E; Ayuso L; Ibáñez V. Impact in Our Environment of a Gastroschisis Therapeutic Management Protocol. Cir Pediatric 2008; 21(4): 203-8. 29- Dicken BJ; Sergi C; Rescola FJ; Breckler F; Sigalet D. Medical Management of Motility Disorders in Patients With Intestinal Failure: A Focus on Necrotizing Enterocolitis, Gastroschisis, and Intestinal Atresia. J Pediatric Surg , 2011; 46: 1618-30. 30- Stephenson CD; Lockwood CJ; MacKenzie AP. Obstetrical management of gastroschisis. UpToDate, Dez, 22, 2011. 31- Berger AP; Hager J. Manegement of neonates with large abdominalwall defects anda undescended testis. Pediatric Urology, 2006; 68: 175-178.

  23. 32- Marven S; Owen A. Contemporary postnatal surgical management strategies for congenital abdominal wall defects. Seminars in Pediatric Surgery, 2008; 17: 222-235. 33- Lawson A; de la Hunt MN. Gastroschisis and undescended testis. Journal of Pediatric Surgery, 2001; 36: 366-367. 34- Bradnock T; Marven S; Owen A; Johnson P; et. al. Gastroschisis: one year outcomes from national cohort study. B Medical Journal, 2011; 343-351. 35- Cowan KN; Puligandla PS; Laberge JM; et. al. The gastroschisis prognostic score: reliable outcome prediction in gastroschisis. Journal of Pediatric Surgery, 2012; 47: 1111-1117.

  24. Dr. Ulisses Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

  25. Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.brDr.Paulo R. Margotto. Consultem também: Os objetivos do presente estudo foram os seguintes: • 1) avaliar se a administração da solução de albumina melhora resultados para os RN no período pós-operatório imediato diminuindo a ocorrência de hiponatremia e • 2) verificar se a introdução de uma dieta semi-elementar apresenta alguma vantagem sobre dietas naturais.

  26. A administração de albumina nos RN no pós-operatório seguindo ao reparo da gastrosquise aumentou os níveis de sódio sérico, MAS Não melhorou os resultados. A introdução precoce de enteral mínima e o aumento controlado de elementos nutricionais após a reintegração intestinal melhorou significativamente o prognóstico dos RN após o reparo cirúrgico da gastrosquise

  27. Early severe hypoalbuminemia is an independent risk factor for intestinal failure in gastroschisis. Snyder CW, Biggio JR, Bartle DT, Georgeson KE, Muensterer OJ. Pediatr Surg Int. 2011 Nov;27(11):1155-8 • O presente estudo demonstrou que severa hipoalbuminemia (<1,5g/L) associou-se fortemente com falha intestinal no pós-operatório (regressão logística, após controle de fatores como complexidade da gastrosquise, idade gestacional, sexo: (OR 6.4, 95% CI 1.8–23.3, p = 0.005). • Portanto, hipoalbuminemia severa na primeira semana do pós-operatório constitui um fator independente de disfunção intestinal

  28. Hipoalbuminemia grave pode simplesmente representar um marcador para mais ampla exposição de líquido amniótico com a associação de casca intestinal inflmatória e desnutrição.É também possível que hipoalbuminemia reflete agressão volêmica , com o consequente edema intestinal e aumento da pressão intra-abdominal. No entanto, grave hipoalbuminemia podem também desempenhar um papel causal na prolongada disfunção intestinal Observação: talvez fosse de interesse avaliarmos o nível sérico de albumina no pós-operatório, ao invés de usarmos albumina de forma indiscriminada em todos os pacientes (alguns usam até no pré-operatório! (Paulo R. Margotto)

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