NEUMOTORAX

1. NEUMOTORAX Realizado por: MCruces Sánchez R3 Medicina de Familia y Comunitaria Febrero 2014

2. OBJETIVOS • Recordar qué es un neumotórax • Saber cómo se produce y cuál es su clínica • Conocer de que forma lo podemos diagnosticar • Manejar el neumotórax según tipo y su gravedad • Estar informados del protocolo existente y su funcionamiento

3. CONCEPTO Presencia de aire o gas en el espacio pleural (espacio virtual entre pleura visceral y pleura parietal)

4. ANATOMÍA

5. CLASIFICACIÓN • NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO • Primario o idiopático • Secundario • Catamenial • NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO • Traumático • Iatrogénico • Por barotrauma • NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

6. FISIOPATOLOGÍA • EN REPOSO Y CONDICIONES NORMALES: P intrapleural < P atm. La Pintrapleural apical < Pintrapleural basal. Este contraste puede ser mayor en individuos altos, favoreciendo la rotura alveolar o aparición de bullas. • EN UNA PERFORACIÓN DE PLEURA VISCERAL: el aire se dirige al espacio pleural, la Pintrapleural se empieza a igualar a la Patmosferica, el pulmón va perdiendo volumen, hasta el colapso total, dejando de ventilar el pulmón afecto • El grado de colapso dependerá de la retracción elástica del pulmón(que suele estar afectada en el NTX 2º)

7. CAUSAS NE • NEI: rotura de bulla subpleural (se desconoce porqué) • NE2º: patología pulmonar subyacente produce erosión de la pleura visceral • NE catamenial: etología confusa; 38% de casos con lesión diafragmática que permite el paso del aire intraabdominal acumulado durante la menstruación

8. CAUSAS Ntx Adquiridos • Ntx traumático: • fractura costal que perfore el parénquima pulmonar(lo más frecuente) • Herida penetrante • Lesione del árbol traqueobronquial • Ntx por barotrauma: • Por respiración asistida • Por buceo con botella • Por transporte aéreo

9. CAUSAS Ntx a Tensión • Cualquier Ntx se puede convertir en Ntx a Tensión • Mecanismo univalvular que permite entrada pero no salida de aire en cavidad pleural • Se produce: • hiperpresión intratorácica • desplazamiento del mediastino contralateralmente • generando trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios muy graves EL DIAGNOSTICO ES CLÍNICO Y ES UNA EMERGENCIA

10. CLÍNICA • >10% es asintomático • Dolor torácico de características pleuríticas • Disnea, taquipnea • Disminución del murmullo vesicular a la auscultación

11. NTX A TENSIÓN: • disminucion de ventilacion y mov. respiratorios • hiperresonancia a la percusión • Desviación traqueal contralateral • Ingurgitacion yugular • Taquicardia • Taquipnea • Hipotensión arterial

13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Radiografía tórax PA-L: siempre • Línea pleural • Diferencia de densidad entre pulmón colapsado (densidad agua) y cavidad pleural(densidad aire) • Interrupción de la vascularización pulmonar • Cuidado con: borde interno de escápula, pliegues cutáneos en obesos, pliegues de ropa, sondas de oxigenoterapia… • Radiografía en espiración forzada PA: si hay duda • TAC : cuando hay duda diagnóstica • Saturación oxígeno: mantener >92%

14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Gasometria arterial: cuando patología pulmonar de abse o sospecha de retención de CO2 • Hemograma, bioquímica, coagulación y ECG, ante posibilidad de intervención quirúrgica • Hemograma, también si hay hemotórax

15. OPCIONES TERAPEUTICAS • Abstención terapéutica y observación domiciliaria • Reposo hospitalario con oxigenoterapia • Punción evacuadora • Catéter pleural fino con o sin aspiración • Drenaje pleural grueso con o sin aspiración

16. OPCIONES TERAPEUTICAS • Drenaje y pleurodesis química (doxiciclina) o talcage • Toracoscopia y pleurodesis • VATS con resección de bullas • Toracotomía • Abrasión pleural o pleurectomía

17. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL TTO • Volumen del NTX • Sintomatología • Tipo etiológico • Presencia de patología pulmonar • Número de episodios • Profesión del paciente • Práctica de actividades de riesgo

18. ABSTENCION TERAPEUTICA • NTX pequeño con escasa repercusión clínica • La expansión se consigue lentamente • Se puede acelerar con la administración de oxígeno • No evidencia de que el reposo absoluto sea beneficioso

19. PUNCIÓN-ÁSPIRACIÓN O DRENAJE PLEURAL • El objetivo es la expansión rápida • No hay evidencia que mantener succión permanente aporte beneficio una vez extraído el aire pleural • Índice de recurrencia del 30% tras este tto, en el primer episodio de NE

20. PLEURODESIS POR DRENAJE TORÁCICO • Instilar sustancia irritante para crear adherencias y evitar recidivas • Aconsejable en ciertos casos de NE secundarios

21. CIRUGÍA • Recidiva NTX (ipsi/contra-lateral) • Sincrónico bilateral • Fuga persistente • Hemo-NTX espontáneo • Profesión de riesgo • NTX a tensión

22. TAMAÑO DEL NEUMOTORAX • Distancia entre la superficie pulmonar y la pared torácica: • Pequeño si < 2cm • Grande si = o > 2cm • Formula de Light: • Pequeño si < 20% • Grande si > 20%

24. CLINICAMENTE ESTABLE: sin disnea, FR < 24rpm, FC 60-120x’, SatO2 > 95% con aire ambiente y TA normal • CLINICAMENTE INESTABLE: que no cumplan la definición de estable

26. SEGUIMIENTO • En TODOS los casos se realiza seguimiento en consulta externa de cirugía torácica. • Desde los H.comarcales se envía solicitud con los datos del paciente(nombre y apellidos, fecha del alta, diagnostico y telefono) a: ZERBITZUTORAXEKO-KIRURGIA.NMTX@osakidetza.neto teléfono de contacto: 943007530, 943007022.

27. NEI RECIDIVANTE • Recaída tras un episodio previo, después de 24h tras retirada de drenaje, aunque sea del lado contralateral • Traslado a servicio de CT • Si es grande o está inestable >>> catéter fino sin aspirar + Heimlich • Si pequeño y estable, oxigenoterapia • Seguimiento: al alta, reposo relativo hasta ser visto en CET

28. NE SECUNDARIO • Colocar catéter pleural fino independientemente del tamaño sin aspirar + Heimlich, para ser trasladado a SCT • Si es pequeño o hay adherencias, hacer previamente TAC para localizar lugar de punción (contactar con cirujano torácico, si se cree conveniente) • Seguimiento: control por su MAP o neumólogo de zona

29. NTX CATAMENIAL • Aparece en mujeres jóvenes durante la menstruación • Tendencia a recidivar • 90% es derecho • En la mitad de los casos se diagnostica endometriosis torácica • Si es grande, catéter fino + Heimlich sin aspira y traslado a SCT • Si es pequeño y escasos síntomas, ingresar sin necesidad de drenaje, solo con oxigenoterapia y analgesia • Seguimiento: durante un año revisiones en CET o por neumólogo de zona

30. NTX TRAUMATICO • Catéter + válvula con agua sin aspiración • Si probabilidad de ventilación mecánica, preferiblemente tubo grueso • Seguimiento: NTX traumático no precisa una vez resuelto • Valorar globalmente el traumatismo y decidir el servicio dónde ingresar según la prioridad de sus lesiones

31. NTX IATROGENICO • La mayoría se resuelve sin drenaje • Los pequeños, observación y control radiológico a las 6 horas: • Si sigue igual, valorar alta y revisión por su MAP • Si ha aumentado, tratar como primer episodio de NEI • Los grandes, tratar como NEI grande primer episodio y control posterior por su MAP • Aquellos EPOC, drenaje fino + Heimlich y traslado a SCT • Seguimiento: una vez resuelto, control por su MAP

32. NTX POR BAROTRAUMA. Respiración asistida • Drenaje mediano o grueso que se mantendrá mientras continúe la ventilación asistida • Una vez resuelto, no es necesario seguimiento

33. NTX POR BAROTRAUMA. Por buceo con botella • Mismo procedimiento que enlos NEI • Si presenta además embolismo aereo o enfermedadpor descompresión, no tto en cámara hiperbárica hasta no haber colocado cateter conectado a v. Heimlich • Contraindicación absoluta de bucear hasta que no se considere curado • Seguimiento: Si se decide seguir buceando depsues de primer episodio de EI, indicado hacer cirugía bilateral. Hay que esperar 6 mese después de la intervención y confirmar normalidad para volver a bucear

34. NTX Y TRANSPORTE AÉREO • Un NTX de cualquier tipo es suficiente para contraindicar el vuelo • No debería volar hasta 72h de la retirada del drenaje y con RX realizada a las 48h de la retirada del drenaje , que confirme su resolución • En algunas guías aconsejan evitar volar hasta 6 semanas desde la resolución • En NE secundarios, no intervenidos, el periodo sin volar se amplía aun año. • Si ha habido IQ, no volar al menos 6 semanas tras la cirugía

35. DRENAJE TORÁCICO. MATERIAL • Cateter fino de drenaje pleural (Pleurocath):

36. Válvula de Heimlich

37. Premedicar para reducir el estrés y prevenir respuestas vagales exageradas: Morfina 2-3 mg y atropina 0.5-1mg • Guantes estériles • Anestésico local • Material para esterilizar la piel (betadine…) • Material de sutura • Bisturí • Jeringa de 60 cc

38. TÉCNICA • Colocar al paciente con cabecera 45º • O2 con mascarilla al 35% • Monitorizar: TA, cardiaca • Premedicar al paciente • Localizar el acceso: línea medio clavicular, 2º espacio intercostal por encima del reborde superior dela 3ª costilla.

44. Después de introducido el catéter hasta la marca de seguridad (dos rayas rojas), conectar la llave de 3 pasos • Aspirar con la jeringa de 60 cc • Después de evacuar hasta un máximo de 3,5 litros, cerrar la llave y control radiológico • Si continúa aspirándose aire, conectar v. Heimlich y gestionar ingreso en SCT

47. BIBLIOGRAFÍA • Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia • Normativa SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. JJ Rivas, MF Jiménez, L Molins, A Pérez, J Torres. Arch. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-48 • Neumotorax en urgencias. Pps. B Aginagalde. 2011 • Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ªEdición. 2009. L Jiménez Murillo. FJ Montero