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Trauma. Juan Camilo Correa. Preguntas. Caso Cl ínico 1. Paciente con HACP en 6to EIC Derecho, FC: 88/min, FR 36/min, SaO2 96 %. Rx de Torax : Con Neumotorax del 5%. Sin Hemotorax . Conducta: a.) O2 por CN b.) Analgesia c.) Toracotomia d.) Rx de Control en 6 horas. .
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Trauma Juan Camilo Correa
Preguntas • Caso Clínico 1. • Paciente con HACP en 6to EIC Derecho, FC: 88/min, FR 36/min, SaO2 96%. • Rx de Torax: • Con Neumotorax del 5%. Sin Hemotorax. Conducta: a.) O2 por CN b.) Analgesia c.) Toracotomia d.) Rx de Control en 6 horas.
Pregunta 2 • Paciente con HACP en Mesogastrio hace 12 horas, sin signos de irritación peritoneal al EF, sin Taquicardia. • Rx de Abdomen Simple: Neumoperitoneo. • Conducta: a.) Laparotomia b.) Inicio de Líquidos Claros c.) Revisión en 4 horas d.) Alta
Pregunta 3 • Paciente con HACP en 5to EIC con LineaParaesternal Izquierda. PA: 90/60 mm Hg, FC: 110/min, FR: 40/min. Ingurgitación Yugular, A la Auscultación con MV abolido en Torax Izquierdo. • Dx: • 1. Hemotorax • 2. Neumotorax a Tensión • 3. Taponamiento Cardiaco • 4. Hemoneumotorax.
Pregunta 4 • Paciente con HACP en 5to EIC Izq con LAA, con epiplocele. Sin signos de irritación peritoneal • Conducta: a.) Laparotomia b.) Toracostomia c.) Revisión en 4 horas d.) Alta
Trauma de Cuello • Trauma • Penetrante: • Lesión que atraviesa el M. Platisma. • Si todas se operaran: 40-63% exploraciones no terapéuticas • Cerrado • Infrecuente
Trauma de Cuello • Prehospitalario: • Inmovilización cervical….a todos??? • Oclusión de herida soplante. • Patognomónico de herida laringotraqueal. • Evitar Pinzar…hacer presión sobre las heridas vasculares.
Evaluación Clínica • Heridas Laringotraqueales. • Heridas Faringoesofágicas
Evaluación Clínica • Heridas Vasculares. • Heridas de SNC • Examen Neurológico completo • GCS • Signos de Localización
Valor Predictivo Negativo del ExámenFisico: 100%
Exámenes Adicionales • Rx de Torax y Cervical • Priman sobretodo en Zona I. • 14-16% de pacientes con herida de cuello tienen hemo/neumotorax asociado.
Exámenes Adicionales • Sistema Respiratorio: • Fibronasolaringoscopia • TAC • Broncoscopia • Sistema Digestivo: • Esofagograma con Medio Hidrosoluble • Endoscopia Digestiva: • VPN 100%, VPP 33%
Exámenes Adicionales • Sistema Vascular • Duplex Color: • AngioTAC: • 90% sensibilidad, 100% Especificidad, 100% VPP y 98% de VPN.
Exámenes Adicionales • Angiografía • Gold Standard
Abordaje Inicial- Consideraciones • Heridas Transcervicales: • 73% presentan lesiones significativas. • Se considera como de manejo Qx en algunas circunstancias……..
Manejo de Heridas de Cuello Herida de Cuello Zona II Inestable Estable Cirugía Signos duros Signos Blandos Vascular Vía aérea Vía digestiva Laringoscopia TAC Broncoscopia Endoscopia Estudios Contrastados AngioTAC Doppler Arterio
Manejo de Heridas de Cuello Herida de Cuello Zona I y III Inestable Estable Cirugía Signos duros Vascular Vía aérea Vía digestiva Laringoscopia TAC Broncoscopia Endoscopia Estudios Contrastados AngioTAC Doppler Arterio
Trauma Cerrado • Heridas Faringoesofágicas 0.3% • Heridas Laringotraqueales 0.04% • Heridas Vasculares 0.7-0.9%
Abordaje Inicial Trauma Cerrado • Rx de Cuello y Torax. • Enfisema Signo de lesión aerodigestiva • TAC de Cuello / AngioTAC • Estudios Contrastados • Trago de Bario. Sensibilidad 75-100%
Trauma de Torax • Más del 50% presentan lesiones de otros sistemas: TEC 50%, extremidades 45%, abdomen 30%, pelvis 15%, columna 10%. • El 85% de los traumatismos torácicos se solucionan con una sonda a tórax. • El 10 a 15% requieren intervención quirúrgica
Revisión Primaria • OBSTRUCCION AEREA • NEUMOTORAX A TENSION • TAPONAMIENTO CARDIACO • NEUMOTORAX ABIERTO • HEMOTORAX MASIVO • TORAX INESTABLE
Neumotorax a Tensión • Diagnóstico Clínico • Tomarle la Radiografía es pecado…. • Shock- Inestabilidad • Compromiso Respiratorio Severo • Abolición de MV • Timpanismo • Desviación Tráquea Contralateral • Ingurgitación YUgular
Trauma de Torax • DX??? In effect, oftenthe more spectacularan x-rayis, thelesslikelyitisthatitwasindicated; and impressiveappearing x-raysmayoftensuggestpoorclinicalskills.
Neumotorax a Tensión • Tratamiento en dos etapas: • 1. Punción • 2. TAT
Taponamiento Cardíaco • 10-40% Triada de Beck • Hipertension Venosa • Hipotension Arterial • Ruidos Cardiacos Alejados. • Y el paciente hipovolemico???
Taponamiento Cardiaco • Clínica • Rx de Tórax • Ecografía Subxifoidea • Ventana Pericárdica
Acumulación de sangre en pericardio (60-100ml) Hipotensión Aumento de presión de llenado de aurícula derecha Acidosis metabólica Aumento de llenado del ventrículo derecho Isquemia cardiaca Caída del gasto cardiaco Disminución del llenado del ventrículo izquierdo x desviación Septal
Torax Paradojal • Fracturas costales contiguas. • 2-3 Costillas contiguas en 2 o más segmentos • No todas se visualizan en Rx. • Algunas pueden ser costocondrales. • Aumento del Espacio muerto • Contusión Pulmonar asociada
Torax Paradojal • Manejo: • Analgesia • Bloqueos o Analgesia Epidural • Soporte Ventilatorio: • CPAP • Ventilación Mecánica si esta indicado:
Neumotorax Abierto • La herida es 2/3 mayor que el orificio traqueal
Indicaciones de Sonda a Torax • Hemotórax > 500 ml • Neumotórax > 30% • Hemoneumotórax • Paciente sintomático con hallazgos pleurales • Ventilación Positiva • Herida de Diafragma
Indicaciones de Toracotomia • Hemotorax con drenaje inicial de 1200 ml o menos pero con inestabilidad hemodinamica • Hemotorax con drenajes mayores a 200 ml/h por 4 horas • Fistula Broncopleural de alto debito con pulmon colapsado • Drenaje Salivarioo alimentario por TAT
Herida Toraco-Abdominal • Prevalencia: • Trauma Cerrado 0.8 -7% • Trauma Penetrante 10-15% • Inserción Diafragmática • Anterior 5-7mo EIC • Lateral 7-9no EIC • Posterior 9-11avo
Exploración Digital Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Sur 2001; 136: 1131-1135
Exploración Digital RAZON DE PROBABILIDADES Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. ArchSurg 2001; 136; 1131-1135.
Exploración DigitalLaparoscopia S: 83 % E: 100% Ivatury RR, et al. J Trauma 1993;34:822