Dieulafoy de Duodeno

1. Dieulafoy de Duodeno Relato de Caso e Revisão Surinder S Rana, et al. JOP. J Pancreas (Online) 2010 May 5; 11(3):266-269.

2. Introdução • A lesão de Dieulafoy (exulceração simples, aneurismo cirsóide, vaso submucoso calibroso persistente), é uma causa pouco usual de hemorragia digestiva • Potencialmente grave • Representa 5% das hemorragias altas • Pode ocorrer em qualquer nível do TGI

3. Introdução • A localização mais frequente é o estômago (64 a 82%), nos 6 cm proximais da pequena curvatura • O duodeno é o segundo sítio (14 a 18%), a maioria no bulbo (53%), terceira porção (29%), e junção da primeira e segunda porção (18%) • A localização periampular é rara.

4. Relato de caso • Mulher de 52 anos, com história de melena intermitente há 6 meses, sem dor. • Recebeu neste período múltiplas transfusões de sangue. • EDA e colonoscopia normais, sendo encaminhada para cápsula endoscópica.

5. Relato de caso • Exame clínico normal, exceto por discreta palidez. • Hemograma sugestivo de anemia por deficiência de ferro. • Plaquetas normais. • Coagulograma normal. • Funções renal e hepática normais. • Ultrassom do abdome normal.

6. Relato de caso • Preparo com polietilenoglicol • Cápsula endoscópica após noite de jejum • Presença de sangue vivo no jejuno proximal. • A papila maior não foi identificada com a cápsula

7. Cápsula endoscópica • Sangue vivo no jejuno proximal

8. Relato de caso • Realizada então enteroscopia, mostrou sangue vivo no duodeno distal e jejuno proximal • Nenhuma lesão foi identificada. • O enteroscópio foi retirado e introduzido um endoscópio de visão lateral • Foi localizado sangue vivo ao lado da papila • Com uma cânula a lesão foi lavada e mostrou extravasamento de sangue e um defeito puntiforme na região periampular.

9. Com aparelho de visão lateral • Extravasamento de sangue em lesão periampular após lavagem com água

10. Relato de caso • Não se identificava úlcera ou lesão sugestiva de Dieulafoy. • A hemostasia foi realizada com injeção de adrenalina. • Houve novo sangramento dois dias depois. • Nova endoscopia com aparelho de visão lateral mostrou sangramento vivo periampular, que foi controlado com clipe

11. Duodenoscopia 2 dias depois • Sangramento vivo periampular

12. Duodenoscopia 2 dias depois • Controlado com a aplicação de endoclipe

13. Relato de caso • Assintomático por 1 semana, houve outro episódio de sangramento • Realizado angiografia de urgência • Cateterismo seletivo da mesentérica superior

14. Arteriografia seletiva • Área vascular anormal na segunda porção duodenal, a partir da gastroduodenal

15. Relato de caso • Como o vaso era muito fino não foi possível chegar seletivamente para embolizar. • Foi submetido à cirurgia, ligadura do vaso anômalo. • Pós operatório sem intercorrências. • Assintomático e sem recorrências após 18 meses.

16. Discussão • O duodeno é o segundo sítio de frequência do Dieulafoy. • A suprimento duodenal consiste de artérias terminais. • Lesões peri-ampulares são raras, difíceis de diagnosticar • Podem ser necessárias endoscopias de repetição para o diagnóstico • As lesões podem ser imperceptíveis, sangrar de forma intermitente, ou com coágulo recobrindo

17. Discussão • A hemostasia endoscópica é o tratamento de escolha, nas lesões endoscopicamente acessíveis • Mais de 90% de efetividade • Métodos: 1) Monoterapia com injeção de epinefrina, esclerosante, álcool, cola, salina hipertônica; ou com métodos térmicos. 2) Combinação de métodos

18. Discussão • Outras medidas: ligadura elástica ou clipes. • Eco endoscopia pode mostrar artéria pulsátil submucosa, e pode direcionar o tratamento endoscópico • Angiografia pode ser usada, apesar de alguns estudos mostrarem altas taxas de ressangramento • A cirurgia é o último recurso, sendo necessária entre 3 e 16%

19. Discussão • A cápsula endoscópica tem melhorado a identificação de pequenas lesões intestinais • Útil em sangramentos GI ocultos • Só visualiza a papila maior entre 10,4 e 43,6% • Cápsula endoscópica negativa não exclui doenças do delgado, principalmente peri-ampulares

20. Discussão • Neste caso, de qualquer forma, a cápsula mostrou sangue vivo no delgado proximal, auxiliando a localizar topograficamente o sangramento.

21. FIM