Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico

1. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Mario Testini Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana Università degli Studi di Bari

2. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Le lesioni del blocco duodeno-pancreatico sono relativamente poco frequenti, ma non eccezionali. Segal D,Abdomen Imaging 2007 Lee JK, Pancreas 2007

3. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Il management rimane complesso: - assenza di linee guida standardizzate; - i quadri clinici sono spesso complicati dall’associazione di lesioni vascolari e di altri organi endoaddominali. Segal D,Abdomen Imaging 2007 Lee JK, Pancreas 2007

4. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Il trattamento chirurgico è tuttora controverso, ma le possibilità offerte dalle tecniche mini-invasiveoffrono nuove prospettive per la gestione delle complicazioni delle lesioni pancreatico-duodenali. Segal D,Abdomen Imaging 2007 Lee JK, Pancreas 2007

5. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Incidenza dei traumi pancreatici penetranti: 1-12% Incidenza delle lesioni combinate duodeno-pancreatiche : < 10% delle lesioni pancreatiche Incidenza dei politraumi: 45-85 % Causa più frequente: traumi da arma da fuoco Morbilità 30-100% Mortalità 9-50% Talving P, World J Surg 2006 Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008 Lopez PP, Am Surg 2005 Ivanov PA, Khirurgiia (Mosk) 2003 Kao LS, J Trauma 2003

6. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Il management ottimale delle lesioni penetranti duodenopancreatiche continua ad essere oggetto di dibattito e controversia. Giorgio Melzi -2007 Controversia

7. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico

8. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Il sitodellalesioneduodenaleè cruciale nelladecisionedell’approcciochirurgico, che ha come intento, non solo ilripristinodellacontinuitàintestinale, ma anchequello di evitare la deiscenzadellasutura. Testini M,Dig Surg 2008

9. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO • La lacerazione del bulboduodenale o dellaflessurasuperiorepuòesseretrattata in sicurezza con unagastroresezione e affondamento del monconeduodenale. • La resezione del duodeno con unaanastomosi T-T primariapotrebbeessereeffettuataneicasi di lesioni del I, III e IV segmento. Testini M,Dig Surg 2008

10. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO • La DCP, invece, dovrebbeessereriservataneicasi di: • - lesioniampollari o del pancreas prossimale, • - massive emorragieperipancreatiche, • - severe lesioni del duodeno e dellatesta del pancreas. Testini M,Dig Surg 2008 Talving P, World J Surg 2006 Ivatury RR, Cir Gen 2003

11. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO La contemporanealesionepancreaticarichiede un approccioancorapiùcomplesso. Iltrattamentochirurgicodipendedallaentità e dallasededellalesioneparenchimale, come pure dallapresunta o evidente integrità del dottopancreatico. Testini M,Dig Surg 2008 Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008 Bradley EL III, Ann Sur 1998

12. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO • Un ritardotra la diagnosi e l’interventochirurgicoaumenta la morbilitàtotale. • Tecnichechirurgiche, come la DCP o resezionisegmentarie o la pancreasectomiatotale, mostranoun’altamorbilità e mortalità, specie se effettuate in emergenza e in presenza di politraumaassociato. • Procedure radicalidovrebberoesserecontroindicatea causadellecondizionicritiche, emodinamiche e metaboliche, di talipazienti, spessoaffettidacoagulopatiadiluizionale, ipotermia e acidosi (“triade killer”). Bradley EL III, Ann Sur 1998 Oniscu GC, HPB (Oxford) 2006 Aldemir M, Acta Chir Belg 2004 Stawicki SP, Injury 2008

13. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Pancreatic Organ Injury Scale: American Association for the Surgery of Trauma * Advanced 1 grade for multiple injuries in the same organ. Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008 Mofidi R, World J Surg 2007

14. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Grade I and Grade II injuries emostasi, débridementdel tessutodevitalizzato, drenaggioesterno Grade III injury Pancreasectomiadistale con drenaggio in aspirazione Grade IV and V injuries associated with multiple life-threatening traumas damage-control con packing and drenaggioesterno

15. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • Nei traumi pancreatico-duodenaliè frequentemente riportata in letteratura la necessità di una relaparotomiaa causa delle complicazioni post-operatorie (in media 2-5 interventi per paziente). • Le complicazionimaggioriduodenalisono la fistoladuodenalee le ostruzioniduodenali, compresetra lo 0% al 17% e tra l’1% e l’1.8%, rispettivamente. Talving P, World J Surg 2006 Lopez PP, Am Surg 2005 Rickard MJ, Anz J Surg 2005

16. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • Le complicazionimaggioripancreatichesono la fistolapancreatica (20-26%), gliascessi intra-addominale (9-17%) e le pseudocisti(5-15%), ma la pancreatite post-traumaticarappresenta: • la complicazione post-operatoria più frequente (30-72% dei casi) che richiede la relaparotomia, • la principale causa di mortalità nei traumi del pancreas. Mayer JM, Dig Surg 2002 el-Boghdadly S, Ann R Coll Surg Engl 2000 Cerwenka H, Hepatogastroenterology 2007 Faroudy M, Ann Fr Anesth Reanim 2006

17. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • La necrosectomia pancreatica openrappresenta tuttora un trattamento importante nella gestione della pancreatite necrotizzante, ma la mortalità dopo debridement resta considerevolmente alta (20-70%) a causa dell’ insorgenza di sepsi o insufficienza multi-organo. Rodriguez JR, Ann Surg 2008 Mofidi R, World J Surg 2007 Bruennler T, World J gastroenterol 2008

18. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • Le tecniche mini-invasive di necrosectomiaoffrono risultati soddisfacenti, sebbene spesso necessitino di procedure ripetute per una toilette definitiva e non sia facile eseguirle in pazienti già operati per traumi addominali. • Tuttavia, nell’ultima decade, il posizionamento TC guidato di un drenaggio percutaneo è stato incluso nella gestione della pancreatite necrotizzante, con un tasso di successo tra il 26% e il 50%. • Sicuramente esso garantisce un significant temporising effect, soprattutto in pazienti critici permettendo di posticipare l’ulteriore revisione chirurgica, con la guarigione in alcuni casi. Cheung MT, ANZ J Surg 2005 Echenique AM, J Vasc Interv Radiol 1998

19. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Il drenaggio percutaneo associato a terapia antibiotica miratadovrebbe essere preso in considerazione in tutti i pazienti con pancreatite necrotizzante post-traumatica, così da evitare ulteriori interventi chirurgici ad alto rischio di morbilità e mortalità. …efforts to reduce the mortality among patients with multiple pancreaticoduodenal penetrating gunshot traumas should focus on multidisciplinary surgical and minimally invasive treatment to optimize organ recovery. Testini M, JOP 2008

20. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico

21. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico fratture maxillo-etmoidali con proiettile ritenuto • Uomo di 27 anni valutato in urgenza per trauma multiplo penetrante da arma da fuoco: • addominale • toracico • maxillo-facciale • Glasgow Coma Score: 4 a causa di un severo shock emorragico emotorace massivo bilaterale e ampia contusione polmonare

22. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico La TC mostra il proiettile che ha causato l’emorragia da lesione dell’arteria pancreatico-duodenale, la lacerazione del fegato e l’emoperitoneo.

23. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • LAPAROTOMIA D’URGENZA • emoperitoneo massivo, • diffusa perdita di bile, • grosso ematoma intracapsulare al lobo destro del fegato, • ematoma della testa del pancreas, • perforazione della flessura superiore del duodeno, • lacerazione della flessura duodenale inferiore,

24. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • perforazione del digiuno a 2 cm dal ligamento diTreitz,

25. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • varie perforazioni del piccolo intestino e mesenteriali.

26. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • Si è effettuata: • sutura emostatica della branca superiore dell’arteria pancreatico-duodenale; • mobilizzazione del fegato con ispezione dell’ematoma intracapsulare e Kockerizzazioneduodenalecompletacon sutura diretta in doppio strato della lacerazione duodenale; • gastroresezione con ricostruzione secondo Billroth II con anastomosi secondo Braunal piede.

27. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • resezione digiunale con anastomosi meccanica digiuno-digiunale termino-laterale 2 cm sotto il ligamento di Treitz; • doppio drenaggio toracico e rimozione del proiettile dalle cellette etmoidali.

28. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • Rivalutazione neurochirurgica: grave lesione neurologica dovuta alla ritenzione di un proiettile a livello T3, responsabile della paraplegia. • VI giornata post-operatoria: tracheostomia.

29. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico XII giornata post-operatoria fuoriuscita di un liquido bilioenterico dal drenaggio destro • TC: raccolta fluida peripancreatica, periepatica e perisplenica. • Indagini di laboratorio: leucocitosi ed incremento dei valori di amilasi, lipasi e birilubina nel siero e nel liquido di drenaggio.

30. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • II LAPAROTOMIA D’URGENZA • abbondante raccolta peritoneale nella regione peripancreatica • La testa e il corpo del pancreas apparivano coinvolti in un processo infiammatorio massivo, con ampie aree di necrosi.

31. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • Perforazione duodenale a 2 cm dalla sutura (integra) del moncone determinata dal processo infiammatorio pancreatitico. • Le anastomosi restanti apparivano intatte e guarite. • Si è eseguito: • toilette della regione peripancreatica;

32. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • inserimento di un catetere di Foley (n. 14), fissato con una sutura a borsa di tabacco, attraverso la perforazione duodenale; • posizionamento di 3 tubi di drenaggio peripancreatici e periduodenali.

33. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • VI giornata post-operatoria: estubazione. VIII giornata post-operatoria febbre, leucocitosi e distensione addominale, a causa dell’accidentale rimozione dei due drenaggi peripancreatici.

34. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • TC d’urgenza: cospicua raccolta fluida (*) nella retrocavitàepiploica, che si estendeva fino alla parete addominale anteriore.

35. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • Drenaggio della raccolta attraverso un catetere pigtail8,5 Fr • con tecnica one-shot. • Lapositività allo PseudomonasAeruginosa e allo StaphilococcusHaemoliticus, che infettavano il liquido di drenaggio, confermava la diagnosi di pancreatite acuta necrotizzante infetta.

36. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • Dopo 15 giorni dal posizionamento del catetere, diminuzione della raccolta fluida (*)

37. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • 39 giorni dalla II laparotomia: chiusura della la tracheostomia e 6 giorni dopo, alimentazione per os. • 58 giorni dal suo inserimento: rimozione del Foley duodenale. • 80 giorni dopo il trauma da arma da fuoco: dimissione. • Permanenza del catetere pigtailper2 mesi fino a risoluzione della fistola pancreatica. • A circa 3 anni di distanza il paziente è in buone condizioni generali con paraplegia.

38. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico • TC di controllo a distanza: risoluzione completa della raccolta fluida peripancreatica dopo rimozione del catetere.

39. Thank you…. …for your attention!