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Hospital João Evangelista

Hospital João Evangelista. TRANSTORNOS DO HUMOR. Dra. Ana Taveira HC-FMUSP. Antes de começar...!!!. Afetos e humores ≠ aspectos das emoções Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos básicos – função comunicativa

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Presentation Transcript

  1. Hospital João Evangelista TRANSTORNOS DO HUMOR Dra. Ana Taveira HC-FMUSP

  2. Antes de começar...!!! • Afetos e humores ≠ aspectos das emoções • Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura • Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos básicos – função comunicativa • Humor – emoção mais prolongada, de natureza mais constante

  3. TRANSTORNOS de HUMOR • Reações emocionais prolongadas • Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade • Síndrome – sinais e sintomas • Causa prejuízos na qualidade de vida • Com risco de vida • Cíclica • Recorrente

  4. Dicotomia do Conceito • Unipolar X Bipolar

  5. Noção de Continuun • Quadros intermediários entre os pólos

  6. Transtorno bipolar ou doença maníaco-depressiva • Três linhas conceituais de pensamento: • Gregos antigos – Fases de melancolia e mania – teoria dos humores (bile negra, amarela, sangue e fleuma) • Sec. XVII e XVIII – Iluminismo – Folie circulaire e folie à double forme • Fim sec. XIX – Doença maníaco-depressiva, psicoses endógenas, dementia praecox

  7. Espectro maníaco-depressivo Espectro bipolar Espectro unipolar BPI D.At. BP,NOS EA BPII Eps. D. Br. Ep.D D.R. ciclotimia distimia Ghaemi e Goodwin 2001

  8. MANIA - quadro clínico Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura; irritabilidade. Agitação, inquietação física e mental.  da energia, da produtividade, começar muitas coisas e não conseguir terminar.

  9. MANIA - quadro clínico Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade. Idéias grandiosas, gastos excessivos. Erotização,  desejo e atividade sexual

  10. MANIA - quadro clínico Desinibição,  contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal Insônia e  da necessidade de sono Delírios e/ou alucinações

  11. HIPOMANIA Dificuldade para paciente e familiares identificarem Mesmos sintomas da mania, com menor gravidade, menor duração. Menor grau de aceleração psíquica Dificuldade diagnóstica Causa conseqüências danosas

  12. DEPRESSÃO Tristeza, angústia, sensação de vazio. Irritabilidade, desespero. Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer. Cansaço, desânimo, falta de energia. Falta de interesse, iniciativa e vontade. Pessimismo, pensamentos negativos.

  13. DEPRESSÃO - Insegurança, baixa auto-estima, medo. - Diminuição da libido. - Diminuição ou aumento do apetite. - Insônia ou excesso de sono. - Dores difusa pelo corpo. - Alucinações ou delírios.

  14. SubTIPOS DE DEPRESSÃO • Depressão melancólica • Depressão atípica • Depressão psicótica • Distimia • Depressão pós-parto • Transtorno Disfórico Pré-menstrual • Depressão na infância e adolescência • Depressão na terceira idade • Reação depressiva de ajustamento • Depressão sazonal • Depressão agitada

  15. Sintomas depressivos e maníacos associados O paciente pode sentir-se agitado, acelerado, inquieto e ao mesmo tempo angustiado, com desesperança e idéias de suicídio Pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa Agitação, insônia, alteração do apetite Alucinações e delírios Ideação suicida TAB - ESTADO MISTO

  16. Temperamento HIPERTÍMICO • Caloroso, extrovertido, à procura de companhia • Alegre, excessivamente otimista ou exuberante • Desinibido, procura estímulos ou é promíscuo • Envolve-se excessivamente e é intrometido • Vigoroso, cheio de planos, imprevidente ou levado por impulsos • Muito auto confiante, cheio de si, escandaloso, orgulhoso • Articulado e eloqüente

  17. CICLOTIMIA (F 34.0) • Letargia  eutonia • Auto-estima baixa  exagerada • Falar pouco  tagarelice • Confusão mental  pensamento claro e criativo • Choro inexplicável  excessiva jocosidade, piadas ou trocadilhos • Introspecção  sociabilidade desinibida

  18. ESTADOS MISTOS

  19. ESTADOS MISTOS

  20. DEPRESSAO

  21. TRANSTORNO BIPOLAR I

  22. TRANSTORNO BIPOLAR II

  23. Espectro bipolar A. Mínimo 1 EDM B. Ausência de mania ou hipomania espontânea C. Um dos seguintes além de 2 critérios do item D, ou ambos e 1 critério do item D´: História familiar de TAB em parente de primeiro grau Mania ou hipomania induzida por antidepressivo

  24. continuação D. Se nenhum do critério C estiver presente 6, dos 9 são necessários: • Personalidade hipertímica de base • Ep. Depressivos recorrentes (>3) • Ep. Depressivos breves (média, <3 meses) • Sint. Depressivos atípicos • Episódios depressivos mistos • Episódios depressivos psicóticos • Idade de início precoce do ep. Depressivo (<25anos) • Depressão pós-parto • Perda do efeito anti-depressivo (resposta aguda mas não-profilática) • Falta de resposta a 3 ou mais ensaios anti-depressivos • Ghaemi 2002

  25. Hierarquia Diagnóstica • Transtornos do humor • Bipolar • Unipolar • Transtornos psicóticos • Esquizoafetivo • Esquizofrenia • Transtornos ansiosos • Outros • Transtornos de personalidade • TDAH

  26. EPIDEMIOLOGIA Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3 % Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo) Gênero – BPI – M=H BPII e estados mistos– M>H 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados

  27. COMORBIDADE American Journal of Psychiatry 2001

  28. Diagnóstico diferencial • Depressão unipolar • Abuso de álcool e substâncias • Esquizofrenia • Esquizoafetivo e outras psicoses • Psicose puerperal • Transtornos de personalidade • Transtornos de ansiedade • Mania secundária • TDAH

  29. Objetivos do tratamento • Remissão e normalização funcional • Escolha adequado do AD • Quando houver resposta: • Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização • Opções estratégicas – adicionar medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação • Otimizar resposta

  30. Estou no caminho certo?(2 - 4 semanas) • Não-responsivo: decréscimo <=25% sintomas • Resposta parcial: 26-49% decréscimo • Responsivo: >=50% decréscimo na sintomatologia • Resposta com sintomas residuais: resposta com remissão parcial • Remissão: ausência de sintomas

  31. Quando declarar falha? Se o paciente não mostrar nenhuma melhora após 2-4 semanas de ATD em doses máximas, (F.aguda), é improvável que ele responda mais tardiamente à este mesmo ATD.

  32. TTO Fase Aguda Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto com AD em dosagem adequada Aumento de dose AD Potencialização: 1ª opção LÍTIO; outros: T3 ou AAP Combinar AD ≠ Classes Troca por outro AD (mesma classe ou não) Considerar Psicoterapia a qualquer momento Considerar ECT a qualquer momento

  33. Outros • Psicoterapia: TCC, IPT • Fototerapia: TA Sazonal • AAP: melhores, mas possibilidade de SM • Ansiolíticos • Privação de Sono (A) • rTMS: baixa eficácia

  34. F. Continuação • Previne recaída! • Consiste no período de 6-9 meses após a remissão total. • O AD deve ser continuado na mesma dose em que se atingiu a remissão. • Se o AD for descontinuado gradualmente e os sintomas voltarem, deve-se voltar ao esquema original de AD e dose por pelo menos outros 6 meses.

  35. F. Manutenção • AD prévio na FC deve ser mantido na mesma dose • Seletivos são melhor tolerados a longo prazo(B) • Litioterapia (A): eficaz e bem estudada.

  36.  RR em Depressão: fatores • 3 ou + Ep. MDD • Alto grau de recorrência (2E em 5 anos) • Ep. prévio no último ano • S.residuais • Distimia (depressão dupla), álcool e ansiedade como comorbidades • Ep. prévios longos • Recaída após retirada • AF em parentes 1ºgrau de MDD • Início aos 30 anos • 60 ou mais anos

  37. Troca de AD (outra classe) LI ou AD + LI TTO Manutenção TM com AD efetivo nas FA e FC Recorrência na FM ► tratar ► reavaliar diagnóstico ► considerar otimização ou troca no TM Troca por AD de classe ≠ ou LI + AD classe ≠ ou LI + CBZ Ou CBZ Trocar por AD classe ≠ ou Combinar 2 ≠ AD’s

  38. Manutenção até . . . ? • A média é 3 anos • 5 anos ou mais para pacientes com maiores riscos de recorrências, principalmente quando 2-3 tentativas de retirada de AD foram seguidas por um novo episódio depressivo em menos que 1 ano. • Descontinuação deve ser lenta(4-6 meses) e P deve monitorado constantemente.

  39. Escolha das Medicações • 4 elementos que orientam a escolha da medicação – melhoram adesão • Eficácia (melhora dos sintomas) • Tolerabilidade (efeitos adversos) • Segurança • Concentração sérica

  40. APROVADOS PELO FDA

  41. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MANIA/HIPOMANIA Tratamento farmacológico da mania/hipomania Sem EH Com EH • Fatores precipitantes • Retirar AD • Estabilizar sono • Melhorar contato clínico • Fatores precipitantes • Aumentar dose do EH • Retirar AD • Estabilizar sono • Eufórico sem ciclagem rápida – lítio • Misto/ciclador rápido – valproato • Psicótico – adicionar ApA Sem resposta na segunda semana • Adicionar ApA ao EH • Adicionar segundo EH Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Goodwin & Jamison 2007

  42. Estabilização Inicial • Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos típicos • Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato ou carbamazepina Tohen et al. 2001

  43. Continuação/Manutenção • 4 semanas ou mais para estabilização • Diminuição dos antipsicóticos típicos • Terceira semana – medicação única – lítio, valproato, atípicos Tohen et al. 2001

  44. Achados clínicos que modificam conduta • Hiperatividade extrema – ApT em associação • Sintomas psicóticos – 50% ApT ou ApA • Mania mista – valproato, exceto se presença de sintomas de grandiosidade e euforia (lítio); ApA • Ciclagem rápida – 4 ou mais episódios em um ano – lítio, valproato Baldessarini et al. 2000

  45. Depressão Bipolar - medicações • EH clássicos – Li > VAL ou CBZ • Antidepressivos • Sem evidência de maior ou menor eficácia • Escolha baseada no risco de ciclagem • ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. escolha • IMAO e IRSN – não respondedores • Evitar tricíclicos

  46. Depressão Bipolar – novos AC • Lamotrigina • 7 estudos abertos e 2 controlados • Calabrese et al. 1999 • 200mg – 51% resposta • 50mg – 41% • Placebo – 26% • Topiramato • Estudos abertos sugerem resposta • Gabapentina = placebo

  47. Diretrizes da APA (2002)Depressão • Li ou lamotrigina– 1a. Linha • AD isoladamente – ñ recomendado • Li + AD em casos graves • ECT – risco de suicídio, inanição, sint. psicóticos

  48. TIMA • 1995 – TMAP – Texa Medication Algorithm Project • 2005 – TIMA – Texas Implementation of Medication Algorithms Suppes et al 2005

  49. Estágio 1 EH+Lam Lamotrigina C Quetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina Estágio 2 C Estágio 3 Combinação Li, Lam, QTP ou OF C Estágio 4 Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT C Estágio 5 IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, horm. tiroideanos

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