ไข้เฉียบพลัน (Acute febrile illness)

1. ไข้เฉียบพลัน (Acute febrile illness) ภิรุญ มุตสิกพันธุ์ พบ. หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. เนื้อหา • ความหมายและสาเหตุของไข้เฉียบพลันโดยทั่วไป • สถานการณ์และระบาดวิทยาของไข้เฉียบพลันในประเทศไทยและพิษณุโลก • โรคติดเชื้อที่ทำให้เกิดโรคไข้เฉียบพลันพบบ่อย - อาการทางคลินิก - แนวทางการวินิจฉัยและรักษา

3. นิยามของไข้เฉียบพลัน (Acute febrile illness) • ไข้ – อุณหภูมิร่างกาย > 38.3 C • เฉียบพลัน (acute)– ระยะเวลาที่มีไข้ไม่เกิน 7-14 วัน • กึ่งเฉียบพลัน (subacute)– ระยะเวลาที่มีไข้ 14- 21 วัน • เรื้อรัง (chronic)– ระยะเวลาที่มีไข้ > 21 วัน

4. สาเหตุของไข้เฉียบพลันสาเหตุของไข้เฉียบพลัน • โรคติดเชื้อ พบมากที่สุด มากกว่าร้อยละ 90 • โรคแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune dis) • โรคมะเร็ง (malignancy) • โรค hyperthyroid • แพ้ยาหรือสารพิษ

5. โรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุของไข้เฉียบพลันโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุของไข้เฉียบพลัน • การติดเชื้อเฉพาะที่ (focal infection) • การติดเชื้อหลายตำแหน่ง ที่ย้อมพบหรือเพาะเชื้อก่อโรคได้ (multifocal or disseminated infection) • การติดเชื้อที่มีอาการหลายระบบ ที่ย้อมไม่พบหรือเพาะเชื้อไม่ได้ (systemic infection)

6. การติดเชื้อเฉพาะที่ที่พบบ่อยการติดเชื้อเฉพาะที่ที่พบบ่อย

7. การติดเชื้อเฉพาะที่หลายตำแหน่งการติดเชื้อเฉพาะที่หลายตำแหน่ง

8. การติดเชื้อที่มีอาการหลายระบบ (systemic infection) • มี constitutional symptoms เด่น – ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ อ่อนล้า • ตรวจร่างกาย ไม่พบความผิดปรกติเฉพาะที่ใดชัดเจนหรือมีผิดปรกติหลายตำแหน่ง มีผื่นผิวหนังแบบ maculopapular หรือ eschar • ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ - ไม่จำเพาะ • ไม่พบฝีหนอง ในตำแหน่งที่ติดเชื้อ ย้อมสารคัดหลั่งไม่พบเชื้อ • เพาะเชื้อไม่ขึ้น ใช้การตรวจ serology ในการวินิจฉัย

9. Systemic infection • Leptospirosis • Rickettsiosis (scrub typhus, murine typhus) • Enteric fever • Malaria ก่อนจะตรวจเลือดพบเชื้อ malaria • Dengue fever ก่อนจะตรวจเลือด • Influenza

10. ข้อควรระวังในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันข้อควรระวังในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลัน • การแยกระหว่าง systemic infection กับ disseminated infection ด้วยอาการทางคลินิก อาจทำได้ยากในบางราย • ในรายที่มีอาการรุนแรง หรือมีโรคประจำตัวที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงให้คิดถึงหรือรักษา disseminated infection ไปด้วย • มีการประเมินภาวะแทรกซ้อนหรือการเปลี่ยนแปลงของอาการอย่างต่อเนื่อง

11. โรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันที่พบบ่อยโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันที่พบบ่อย • การติดเชื้อเฉพาะที่จากแบคทีเรีย • Leptospirosis, scrub typhus • Melioidosis • ไวรัส • Dengue, influenza • ปรสิต • Malaria

12. แนวทางการวินิจฉัยไข้เฉียบพลันแนวทางการวินิจฉัยไข้เฉียบพลัน • การซักประวัติ • อาการเจ็บป่วยหลัก • โรคประจำตัว • อาชีพ • ที่อยู่อาศัย • ประวัติการสัมผัสโรค • ประวัติการระบาดในครอบครัว หมู่บ้าน • การตรวจร่างกาย • Vital sign • Focal sign • rash • การตรวจทาง lab • CBC • UA • CXR

13. ตัวอย่างโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันจากการติดเชื้อเฉพาะที่ตัวอย่างโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันจากการติดเชื้อเฉพาะที่ • ผู้ป่วยหญิง มีไข้ 1 วัน หนาวสั่น ปัสสาวะแสบขัด ขุ่น ปวดเหนือหัวเหน่า ปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่ • PE: T 39 C BP 90/60 mmHg HR 100/min • CVA – tender Rt • Dx – Urinary tract infection (UTI) • - Acute pyelonephritis • LAB – UA – WBC 30-50/HPF

14. ตัวอย่างโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันจากการติดเชื้อพาะที่ตัวอย่างโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันจากการติดเชื้อพาะที่ • ผู้ป่วยชายอายุ 30 ปี มีไข้ 1 วัน หนาวสั่น ไอ มีเสมหะ เจ็บหน้าอกขวา • PE: T 39 C BP 120/60 mmHg HR 100/min • Lung – fine crepitation right lower lung • - dullness on percussion right lower lung • Dx – Lobar pneumonia RLL • LAB – CXR – Lobar infiltrate RLL

15. ตัวอย่างโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันจากการติดเชื้อเฉพาะที่ตัวอย่างโรคติดเชื้อไข้เฉียบพลันจากการติดเชื้อเฉพาะที่ • ผู้ป่วยชายอายุ 45 ปี มีไข้ 3 วัน ปวดบวม แดงร้อน ขาชวา • PE: T 39 C BP 120/60 mmHg HR 100/min • Leg – erythematous rash on right leg • Dx – cellulitis right leg • LAB – CBC – WBC 12,000/mm3 PMN 87%

16. การวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุการวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุ • จากระบาดวิทยาของเชื้อที่พบบ่อยของโรคติดเชื้อระบบนั้น • ลักษณะจำเพาะทางคลินิก • จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • - การตรวจย้อม เช่น gram stain • - การเพาะเชื้อ แบคทีเรีย • - การตรวจเลือดทั่วไป เช่น CBC. UA, Cr • - การตรวจเลือดจำเพาะ เช่น dengue titer, lepto titer, IFA for rickettsia

17. ตัวอย่างเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยตามระบาดวิทยาตัวอย่างเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยตามระบาดวิทยา

18. Dengue

19. Dengue

20. Dengue

21. Dengue

22. Dengue Virus • Genus Flavivirus • Family Flaviviridae • Single-stranded RNA • 4 serotypes (DEN-1 to 4) • 50 nm diameter with multiple copies of 3 structural proteins and 7 non-structural proteins (NS)

23. Vector Profile • Aedes mosquitoes • A. aegypti • A. albopictus • A. polynesiensis • Tropical and subtropical species • Urban places • Immature stages are found in water-filled habitats

24. The Host • Incubation period: 4-10 days • Primary infection induce lifelong immunity to the infecting serotype • Protection from different serotype within 2-3 months of primary infection • No long-term cross-protective immunity

25. ไข้เลือดออก

27. Febrile Phase • facial flushing • skin erythema • generalized body ache • myalgia and arthralgia • headache • sorethroat, injected pharynx, and conjunctival injection • anorexia, nausea and vomiting • Sudden onset of high-grade fever • Lasts for 2-7 days

28. Febrile Phase • (+) TT increases the probability of dengue • (+) hemorrhagic manifestations • enlarged and tender liver earliest abnormality: progressive decrease in total wbc

29. Critical Phase • temperature drops to 37.5-38 (days 3-7) • (+) increase in capillary permeability with increasing hematocrit levels • significant plasma leakage lasts for 24-48 hours • progressive leukopenia followed by rapid decrease in platelet precedes plasma leakage

30. Critical Phase • shock: critical volume of plasma is lost • temperature may be subnormal • prolonged shock  organ hypoperfusion  organ impairment, metabolic acidosis, and DIC  severe hemorrhage • severe hepatitis, encephalitis or myocarditis

31. Recovery Phase • gradual reabsorption of extravascular compartment fluid (48-72 hours) • general well-being improves, appetite returns, GI symptoms abate, hemodynamic status stabilizes and diuresis ensues • (+) rash: “isles of white in the sea of red” • hematocrit stabilizes or may be lower due to dilutional effect of reabsorbed fluid • wbc starts to rise • recovery of platelet count occurs later

33. การวินิจฉัยไข้เลือดออกการวินิจฉัยไข้เลือดออก • อาการทางคลินิก • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ • - CBC – leukopenia, lymphocytosis, atypical lymphocytes • - rising Hct • NS1 Antigen • IgM, IgG Dengue titer

39. Approach to the Management Management Decisions • Groups A • may be sent home • tolerate adequate volumes of oral fluids and pass urine at least once every 6 hours • no warning signs • Groups B • referred for in-hospital management • with warning signs, co-existing conditions, • with certain social circumstances • Groups C • require emergency treatment and urgent referral • severe dengue (in critical phase)

40. Group A Action Plan • Encourage intake of ORS, fruit juice and other fluids • Paracetamol and tepid sponge for fever • Advise to come back if with • no clinical improvement • severe abdominal pain • persistent vomiting • cold and clammy extremities, • lethargy or irritability or restlessness, • bleeding • not passing urine for more than 4–6 hours. • monitor: • temperature pattern, volume of fluid intake and losses, urine output, warning signs, signs of plasma leakage and bleeding, haematocrit, and white blood cell and platelet counts

41. Group B (with warning signs) Action Plan • reference hematocrit before fluid therapy • isotonic solutions • 5–7 ml/kg/hour for 1–2 hours, then reduce to 3–5 ml/kg/hr for 2–4 hours, and then reduce to 2–3 ml/kg/hr or less according to the clinical response • reassess: • haematocrit remains the same or rises only minimally  2–3 ml/kg/hr for another 2–4 hours • worsening vital signs and rising haematocrit rising  5–10 ml/kg/hour for 1–2 hours

42. Group B (without warning signs) Action Plan • Encourage oral fluids • If not tolerated, start intravenous fluid therapy of 0.9% saline or Ringer’s lactate with or without dextrose at maintenance rate • Patients may be able to take oral fluids after a few hours of intravenous fluid therapy. • Give the minimum volume required to maintain good perfusion and urine output. • Intravenous fluids are usually needed only for 24–48 hours. • Close monitoring

43. Group C Action Plan • admit to a hospital with access to intensive care facilities and blood transfusion • plasma losses should be replaced immediately and rapidly with isotonic crystalloid solution or, in the case of hypotensive shock, colloid solutions • blood transfusion: with suspected/severe bleeding • judicious intravenous fluid resuscitation: sole intervention required

44. Group C Action Plan • Goals of fluid resuscitation: • improving central and peripheral circulation • (decreasing tachycardia, improving BP, warm and pink • extremities, and capillary refill time <2 seconds) • improving end-organ perfusion • – i.e. stable conscious level (more alert or less restless), urine output ≥ 0.5 ml/kg/hour, • decreasing metabolic acidosis.

47. Treatment of Hemorrhagic Complications • Patients at risk of major bleeding are those who: • prolonged/refractory shock; • hypotensive shock and renal or liver failure and/or severe and persistent metabolic acidosis • given non-steroidal anti-inflammatory agents • pre-existing peptic ulcer disease • anticoagulant therapy • any form of trauma

48. Treatment of Hemorrhagic Complications • Blood transfusion is life-saving and should be given as soon as severe bleeding is suspected or recognized • Do not wait for the haematocrit to drop too low before deciding on blood transfusion • Risk of fluid overload.

49. Treatment of Hemorrhagic Complications • blood transfusion if with bleeding • 5-10 ml/kg of PRBC or 10-20 ml/kg FWB • repeat if with further blood loss or no rise in hematocrit after transfusion • little evidence to support transfusion of platelet concentrate and FFP • massive bleeding not managed by FWB/PRBC • may exacerbate fluid overload

50. Criteria for Discharge