NECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

1. DR RARES SOVA NECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

2. DEFINITIE – este o afectiuneplurietiologicadarmonopatogenica. • Mai estecunoscutacaboala Chandler sauosteocondritisdisecans • Inregistreaza o cresteresemnificativa a frecventeidatoratadezvoltariitehniciisicunoasteriimedicaledarsiprincrestereabolnavilordializatisau sub corticoterapie

3. - Este foarte important de a diagnosticaprecoce NACF deoareceaceastaboalainfirmizantaceafecteaza in principal tineriipoate fi oprita in evolutiasa in stadiileinitiale. • Un alt argument pentru un diagnostocprecoceestebilateritateaboliicevariazaintru-un procent de 30-70% • Medici de familie, reumatologiisiradiologiitrebuiesa se gandeasca la posibilitateaunei NACF ori de cateoriexamineaza un pacient cu durerii la nivelulsoldului– singuraatitudinecorectacand nu poate fi identificata o cauza a dureriloresteindrumareapacientuluicatreortoped

4. ANATOMIE PATOLOGICA - Leziuneaprincipala in NACF este o zona de necroza in forma de pana (triunghiulara) ce se dezvolta la polul superior al capuluifemural - cartilajul articular varamane in primeleetape ale bolii intact, nutritiaacestuiarealizandu-se in special prinimbibitie din lichidulsinovial. Astfelcapulfemuralvaramane rotund pentrumulttimp - Spatiileintratrabeculare ale osului necrotic suntinvadate de muguriconjunctivo-vasculariporniti de la tesutulmedularsanatos – indepartandu-se astfelmicilefragmentenecroticeconcomitent cu o depunere de osnou - Radiologic vaapareao densificarea zoneirespectice

5. - procesulreparatoresteopritdeoareceraman zone de os necrotic neinvadat de tesutulconjunctiv - se vorcreeaastfelfaliiintretesutulososnecrozatsicelreparator care (sub influentastresuluimecanic) determinamicrofracturisitransfomrareatesutului vascular in fibros - concomitentacelasiproces are locsi la nivelultesutuluiosossubcondral – producandu-se fracturasubcondrala

6. - intervaluldintreintreagazonanecrozatasitesutulososmedularocupat de tesutfibros dens izoleazazonaca un sechestru - peradiografiezona de demarcatieestereprezentata de o linieradiotransparentacunoscuta sub numele de semnulsemilunei - capulfemuralesteincasferic

7. - Solicitarilece se vorexercita in continuarepezonafragilizatavor duce la o prabusireprogresiva in zonaportanta – la inceputnumai la o usoarainfundare a sechestrului(semnuldecrosajului) - cartilajuldatoritapierderiisuportuluiosos cat siprininterceptareaaportului vascular din circulatiasubcondrala se uzeazapana la denudareaosuluinecrozat

8. VASCULARIZATIA CAPULUI FEMURAL - inelul arterial de la bazacoluluifemuralasiguranutritiaatatcapului cat sicoluluifemural - parteaposterioara a ineluluiprovine din arteracircumflexamedialaiarparteaanterioara din circumflezalaterala - ramurileascendente ale acestuiinelpenetreazacapsuladandnastereartereleepifizaresimetafizare

9. - artereleepifizaremediale se anastomozeaza cu vaseleepifizaremedialesivascularizeazaintre o cincimeasi o treimedin capulfemural - artereleepifizarelaterale (aproximativ 26) patrund in capulfemural din posterior si superior fiindprotejate de o teacafibroasa. Vascularizeazaceamai mare parte a capuluifemural

10. Nutritiacartilajului articular - se realizeazaprinimbibitie din lichidulsinovialdarsi de la nivelulcirculatieisubcondraleprinstratulsauprofund - vaseleprecapilaresubcondraleceisi au originea in maduvaosoasatrecprincanaliculeleosoasesi continua cu anse lungi la nivelulstratuluicartilaginosprofund - acest tip de distributieestediferit de circulatiamedularasieste specific pentrujoncituneaosteo-cartilaginoasa.

11. - Aportulsanguin la nivelulstructurilorosteocartilaginoaseesteconditionat nu numai de anatomiaacestoradarsi de un sistemdinamiccare sa fie capabilsaasigure un aportsanguin constant sieficient - poate fi cuantificat cu ajutorulpresiuniiosoasesi al fluxuluisanguin

12. Presiuneaosoasa - a fostdescrisa de Ficat - se poatemasura cu ajutorulunui trocar cu diametrul exterior de 3,2 cm sicel interior de 2 mm - se introduce in centrulcapuluifemuralpecaletrohanterocerviala sub control RXtv - presiuneavenoasavariaza de la o regiune la alta (epifize, metafiza, diafiza) - presiuneaintraosoasaestelegata indirect de presiuneasistemica - poate fi influentata de contractiamusculara, ligaturaartereifemuralesauocluziaveneifemurale - la nivelulcapuluifemural se inregistreazavalorimaimaridecat in regiuneamareluitrohanter. - o presiunea in jur de 30 mm coloana Hg esteconsideratanormala

13. Fluxulsanguin • - poate fi studiatprin Doppler sau RMN • - estecorelat cu presiuneaarterialaintramedulara • Valoareanormalaeste de 10ml/minut • Este influentat de debitul cardiac sicontractiamusculara

14. ETIOLOGIE • Este maifrecventa la barbatidecat la femei 4:1 • Varstamedieintre40-60 ani • Suntcunoscuti multi factorietiologiciasociati cu aceastaboala : • Alcoolismul– estediscutabildesiprocentul de alcoolici in randulbolnavilor cu NACF estecrescut • Hipercolesterolemiasihiperlipemia - suntfrecventasociate cu NACF actualmentepresupunndu-se caemboliilegrasoase pot produce boala

15. Administrarea de corticoizi– utilizaticatratament de fond intr-o serie de boli de tip autoimun, inflamatorsaualergic pot produce NACF - Corticoterapiaprelungitacu doze mari (>30 mg prednison /zi) este un risc major darmecanismulpatogenic nu esteincacunoscut - susceptibilitatea la NACF postcorticoterapievariaza de la un individ la altul, observandu-se chiarvariatiiintresolduri la acelasiindivid - in general riscul de boalacreste proportional cu dozasiduratatratamentului - administrareade doze mari in bolus favorizeazaaparitia NACF postcortizonice

16. Hiperuricemiasiguta– suntfrecventprezente la pacientii cu NACF Anemia cu celulefalciforme– NACF apareatat la homozigoti cat si la heterozigoti. Aglutinareacelulelorfalciformepoate produce embolii cu ischemieconsecutiva Boala de cheson– esteimplicata constant in etiologia NACF. Bulele de gaz (azot) producandobstructiavaselor

17. In aproximativ 15-20% din cazurietiologiaramaneneprecizatafiindcunoscutacanecrozaidiopatica a capuluifemural • Intr-un procent de 30-50% boalaestebilateraladarafectarea nu estesimetrica • Rolulmicrofracturilorpe fond de osteoporoza in regiuneaantero-superioara nu a foststabilit.

18. PATOGENIE - NACF este un infarct ososlocalizatin portiuneaanterosuperioara a capuluifemural - osul necrotic are un modul de elasticitate de 70% din cel al osuluisanatosiarrezistenta la fracturarescadela 50% - In osul normal aparsuccesivmicrofracturitrabecularedatoritatraumatismelorsaustresuluifiziologicdarsuntreparate de un procesfiziologic constant asigurat de celulele vii ale osului - in osul necrotic acestemicrofracturi se insumeazaducand la colapsulosos al zoneisubcondrale din zona de sprijin - varezultaastfel o incongruentaarticularageneratoare de artrozaprecocesiinvaliditate

19. Conform teorieisindromuluicompartimental(Ficat) cauzaischemieiestehiperpresiunea in microcirculatiamedularasinusoidalaceca duce la ischemieosoasa - termenul de necrozaavascularapresupune o leziunearterialasi un infarct in zonacorespunzatoare - Studiereacazurilor de NACF secundarecorticoterapiei a dus la concluziacapelangaleziunileischemice ale capuluifemural produce sileziuniarterioscleroticecoronariene, hiperlipidemiesihipervascozitatesanguina. Leziunileanatomopatologicerfiindsimilare cu celeobervate la pacientiidiabetici, cardiacisialcoolici.

20. Circulatia de la nivelulcapuluifemural a foststudiatprinangiografiirepetate ale arterelorepifizarelaterelesisectiunihistologice. Astfel au fostdescrise 3 zone de vascularizatie: • Zonanormala (NVZ) • Zonavascularareparatorie (RVZ) • Zonavenoascaavasculara (AVZ) • S-a ajuns la concluziacablocajul circulator estelocalizat la limitadintreNVZ si RVZ - zonacorespundeconcentrariimaxime a solicitarilormecanice

21. Emboliilegrasoasepot determinaocluzii intra sau extra-osoase ale vaselormicielefiind incriminate in etiologia NACF - origineaacestordepunerilipidicepoate fi reprezentata de lipoproteineleplasmatice, ficatulgrassaupursisimpluadipocitele din maduvaosoasa - hipertrofiasinecrozaadipocitelor din maduvaosoasasuntleziuniprimarece pot determinaboala

22. Este unanimacceptatca ischemia esterezultatulhiperpresiuniiprinblocajul vascular de la nivelulosuluisubcondralsidiminuarii consecutive a fluxuluisanguin. Ischemia va duce in special la nivelulzoneiportante la scaderearezistenteimecanicesiexplicaaparitiafracturilorsubcondrale Dupaapartitialeziunilornecroticemedulare are loc o reactie de tipultesutului de granulatieceexplicasiscaderearezistenteimecanice a osuluisubcondralsifracturareatrabeculelor la stresulmecanic normal Aceasta prima fazaestesuccedata de sechestrarea, colapsulsifragmentareazoneiafectatea capuluifemuralajungandu-se in final la leziuni degenerative de tip artrozic

23. DIAGNOSTIC • Cu cat diagnosticulestemaiprecoce cu atatrezultateletratamentuluisuntmaibune • Diagnosticulintr-o fazaincipientareprezintaidealulspre care trebuiesatindaoriceortoped • Anamnezaestedeobiceinespecifica • - primelesimptomesuntdurerileurmate de mersschiopatatsireducereaprogresivaa mobilitatiisoldului • - boalapoate fi asimptomatica in stadiileinitiale • - in 50% din cazuriafectiuneaestebilateraladar cu evolutieasimetrica, examinareaatenta a solduluicontrolateralfiindobligatorie

24. Semnelesisimptomelelenefiindspecificeprezentafactorilor de riscpentru NACF constituie un argument important • Ceimaiimportantifactori: • - Varsta (sub 50 ani) • - profesia (boala de cheson) • - rasa (anemia falciformamiafrecventa la rasa neagra) • - alcoolismul • - corticoterapia • - Analizelesuntdeobiceinemodificate, putandfii utile in cazulunoretiologiispecifice (anemiefalciformagutaetc)

25. Diagnosticul imagistic include: • Examen radiologic • Scintigrafieosoasa • Computertomografia • Rezonantamagneticanucleara

26. Ceamaiutilizatametodaesteexamenul radiologic • - in stadiileinitialedesipacientulpoateprezentadurerisiapartineuneigrupe de riscmodificarileradiologice pot lipsi • - O radiografie de fata normala trebuie să releve următoarele repere: • interliniu articular regulat cu o înălţime de 3mm; • U-ul radiologic, cu latura externă corespunzătoare arrière-fond-ului cotilului şilatura internă corespunzătoare peretelui intern al bazinului; • arcul cervico-obturator este linia care reuneşte marginea inferioară a ramuluiilio-pubian cu marginea infero-internă a colului, prelungită pe corticala internă a diafizeifemurale.

27. Morfologia radiologică normală a articulaţiei şoldului a – interliniul articular; b – U-ul radiologic; c – arculcervico-obturator

28. fals profil Lequesne – permite: - masurareaunghiulde acoperire anterioară a cotilului (normal ≥ 25 grade): - aprecierea exactă a gradului de anteversie a colului femural; -stabilireaindicaţiei de osteotomie a şoldului

29. profil Dunlap – permite măsurarea unghiului de anteversie, carenormal se situează între 12-15 grade. Este patologic < 10 sau > 20 grade

30. Stadializarea clinico-radiologică în NACF ClasificareaFicatsiArlet: Stadiul0 – infraclinicşiinfraradiologic, în care suspiciunea de NACF poatefi confirmată prin examenul de rezonanţă magnetică nucleară şi anamneză. Stadiul I – preradiologic, reprezintă stadiul în care apar modificări minime(uşoară osteoporoză) la un şold simptomatic, dureros. Radiografia convenţională este în continuare negativă sau neconcludentă - tomodensitometria relevă o zonă de necroză sub forma unei imagini dense centrale care şi-a pierdutaspectulstelat (semnulDihlmann). - Testele hemodinamice atestă creşterea presiunii medulare intracefalice

31. Stadiul II – apar primele manifestări radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza subcondrală) alternând cu zone porotice sau geode,astfel încât aspectul capului femural este caracteristic, „pătat”. Osteonecroza se evidenţiază sub forma unei zone lenticulare în regiunea anterolaterală a capului femural, pe radiografii de faţă şi fals profil, prin clasicaimagine „încoajă de ou”.

32. Stadiul III – este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de înfundare a zoneinecroticedevine evident, transformându-se într-un veritabilsechestru. Mai estecunoscutşicasemnulsemiluneişiestepatognomonicpentruNACF stadiulIII.

33. Stadiul IV – este stadiul evolutiv final şi constă în modificări artrozice avansate. Pensarea spaţiului articular şi modificările osoase radiologice, sunt caracteristice unei coxartroze secundare evoluată.

34. Steinbergpropune o clasificare a leziunilorevolutive din NACF utilizândîntreagagamă imagistică existentă actualmente pentru explorare curentă: computer-tomograf (CT), rezonanţămagnetică nucleară (RMN), scintigrafie (S) şi radiologie clasică (Rx). Stadiul 0 – Rx, S,CT, RMN: negative; Stadiul I – Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive; Stadiul II – Rx: scleroză şi imagine pseudochistică a capului Stadiul II

35. Stadiul III – Rx: colaps subcondral şi imagine „în coajă de ou”, cu sfericitatea capului păstrată

36. Stadiul IV – Rx: deformarea capului fără atingere cotiloidiană; Stadiul V – Rx: deformarea capului cu pensare superioară şi atingere cotiloidiană; Stadiul VI – Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroză avansată.

37. Clasificarea ComitetulJaponez de Cercetarebazată pe mărimea şi localizarea zonei de necroză Tip 1– necroză în porţiunea capului femural în contact cu suprafaţa de sprijin acetabular; Tip 2– înfundarea zonei necrozate; Tip 3– leziunichisticeunicesau multiple încapulfemural. Tip 1A Tip 1A Tip 3A Tip 3B Tip 1B Tip 1C Tip 2

38. Ohzono propune o clasificare în raport cu care se apreciază, clinic, gravitateaevoluţieinecrozei. Stadiile IA, IB, IC – scleroză limitată; Stadiul II – deformarea capului; → radiografic Stadiul IIIA, IIIB – aspect chistic. Stadiile IA, IB, IIIA – formeuşoare; Stadiile II, IIIB – formemedii; → clinic Stadiul IC – formă gravă.

39. Tomografia computerizată • Este o metodă modernă de diagnostic care a câştigat teren în ultima perioadă, fiind una din modalităţile imagistice cele mai fiabile de diagnostic precoce şi ultraprecoce al NACF, de regulă, în stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoareprognostică şi terapeutică remarcabilă • Fiabilitateaşiacurateţeadiagnosticului de NACF esteînstadiileprecoce, infraradiologice, de 80-100%

40. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) Este o tehnică relativ nouă de diagnostic care are avantajul că este neinvaziva Principiul metodeiconstă în evidenţierea protonilor de hidrogen care se comportă ca nişte dipoli într-uncâmpmagnetic puternic RMN măsoară factori diferiţi de cei decelaţi radiografic sau scintigrafic, reflectânddistribuţia nucleilor mobili ai moleculelor de hidrogen. Semnalul puternic relevăprezenţa adipocitelor şi a celulelor hematopoetice în măduvă şi furnizează oevaluare indirectă a fluxului sanguin normal.

41. Necroza ischemică se datorează diminuării aportului sanguin şi anoxiei celulare.Celulele hematopoetice, cele mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de osteociteşiadipocite. Necroza aseptică a capului femural se pune în evidenţă prinRMN, ca rezultat aldistrugerii măduvei osoase, printr-unsemnal modificat, triunghiular subcondral.RMN este o metodă de diagnostic mult mai sensibilă decât CT sau scintigrafia,cu o fiabilitate şi precizie de diagnostic de 90 100% în stadiile incipiente, 0 - I, ale NACF

43. Scintigrafia osoasa • Este o metodă de investigaţie imagistică specifică, care se efectuează injectând intravenosun izotopmarcat, de regulă99Te • În cazul necrozei, scintigrafia este pozitivă când seobservă o zonă de hiperfixaţieosoasă pe o arie circumscrisă de la nivelul capului femural afectat.Aceasta sedatorează unei hipercaptări a izotopuluimarcat, sugerând o reacţie regenerativăosoasă în jurul zonei necrozate.

45. TRATAMENT • Este variabil in functie de stadiulevolutiv: • - inaintesaudupaprabusireasechestruluicapuluifemural

46. Tratamentulinainteaprabusiriisechestrului: Tratamentul conservator – cu descarcaretotalasaupartiala a capuluifemural s-a dovededit a fi ineficace. Chiar la pacientii in stadiul I evolutia merge catreapartitiaunuischestrusiprabusireaacestuia Forajuldecompresiv(Ficat) pare singurametodaeficace in aceastaetapa a bolii - A fostpracticat initial in scop diagnostic pentrudeterminarimanometrice - stimuleazaameliorareadureriiprinstimulareadrenajuluivenos

47. - forajulincepe cu punctiacapuluifemuralpentrudeterminarimanometrice - decompresia se practica manual cu o trefina de 8 mm - Dupaforaj se indicaplombareadefectuluiosos cu o grefacorticospongiosachiarvascularizata.

49. Forajuldecompresiv da rezultatebunedoar la pacientiidiagnosticatii in stadiul I Ficat Stimulareaelectricaasociata cu forajuldecompresivpoatesadearezultatemaibune Osteotomiilefemurale – au cadreptscopaducereauneisuprafete de cartilaj intact la nivelulsuprafetei de sprijin - producsi o stimulare a circulatieisicrestere a afluxuluisanguin - interventiilechirurgicalesuntcomplexerezultatelenefiindintodeaunapemasuraasteptarilor

50. Tipul de osteotomievariaza in functie de dimensiuneasitopografiazonei de necroza - examenulradiograficpreoperator are dreptscopstabilireaunghiului de osteotomiecepoatedeplasazona de necroza in afarazonei de sprijin: - anterior osteotomie de flexiesaurotationala - posterior osteotomie de extensie - intern osteotomie de varizare