Syndromes Myéloprolifératifs

1. Syndromes Myéloprolifératifs K.Boudjedir Eurocord Hopital Saint louis

2. Définition: Groupe hétérogène d’hémopathies malignes caractérisée par une prolifération clonale d’un précurseur myéloïde aboutissant à la production de cellules matures en excès (Polynucléaires, GR, Plaquettes) - Splénomégalie (Séquestration dans la rate). - Le risque initial commun est la thrombose Vx - Le risque évolutif est la transformation en leucémie aigue

3. CSH • Myéloïde • Lymphoïde LA CSH lymphoïde commune CSH myéloïde commune Sd lymphoP Sd myéloP • CFU- • GEMM Progéniteur lymphoïde Progéniteur myéloïde • CFU- • Meg • CFU- • GM Thymus • CFU-E TE Polyglobulie LMC B T • Plaquettes • Hématies • Poly • Neutro • Monocytes

4. CLASSICATION • Leucémie Myéloïde Chronique Lignée granuleuse • Maladie de Vaquez ( Polyglobulie I aire) Lignée érythroblastique • Thrombocytémie essentielle Lignée Mégacaryocytaire • Myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde) ?? • Syndrome Myéloprolifératif atypique

5. Leucémie myéloïde chronique

6. Définition • Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant essentiellement mais non exclusivement la lignée granulomonocytaire • Entrainant une production excessive faite essentiellement de nombreux PN et de leurs précurseurs immédiat. • Constamment associé à une translocation t(9,22) et une fusion BCR/ABL.

7. LMC: Épidémiologie • Le plus commun des syndromes myéloprolifératifs. • 15-20% de toutes les leucémies • Incidence: 1,5/100.000 • Médiane d’âge: 40 ans • Prédominance masculine • Cause : idiopathique++

8. Physiopathologie • Apparition d’une translocation réciproque entre le chromosome 9 et celui du 22 donnant un chromosome pathologique :lechromosome Philadelphia (chromosome 22 raccourcie) dans toutes les cellules myéloïdes. • Entre le site du gèneabl et celui du gènebcr • La proteine codée a une activité tyrosine k

9. LMC: Signes Cliniques • Asymptomatique: NFS systématique (20-40%) • SF: Asthénie, pesanteur abdominale, perte de poids, syndrome anémique, sueurs nocturnes • Ex Clinique: Splénomégalie isolée parfois hépatomégalie • Complications: • Hyperuricémie (lithiase, crise de goutte) • Thrombose (priapisme…..) • Hémorragies • Infarctus splénique (Douleurs+++)

10. LMC: Diagnostic * NFS - Hyperleucocytose à PNeutrophile - Myélémie (éléments granuleux immatures médullaires circulants) - Thrombocytose *Caryotype sang et/ou moelle: +++ t(9.22) –Chromosome Ph1 *Biologie Moléculaire:++++ BCR/ABL

11. Caryotype LMC

12. LMC: Evolution - Pronostic • Evolution chronique. • Poussées évolutives: Accélération • Transformation inéluctable vers Leucémie aiguë (acutisation) en quelques mois voir quelques années . Toujours (évolution naturelle)

13. LMC: Evolution - Pronostic • Acutisation Prolifération blastique médullaire sans différenciation = Tableau d’insuffisance médullaire + blastose 2/3 LAM – 1/3 LAL Pronostic effroyable

14. LMC: Traitement • En urgence: Contrôle leucocytose et syndrome tumoral. • 1/Hydratation 2/Hydroxyurée (Hydrea°) ou le Glivec • 3/ Tt hypo-uricémiants :Zyloric° (allopurinol) pour éviter les complications liées à l’hyperuricémie)

15. LMC: Traitement • Une fois, la phase initiale passée Tt de fond • Plusieurs possibilités: • Sujet jeune: Allogreffe de CSH : Seule possibilité curatrice • Immunothérapie: Interféron Alpha en SC • STI: Nouvelle approche.

16. STI (Glivec°) Une revolution therapeutique? • Inhibiteur spécifique de la Tyrosine Kinase du transcrit Bcr-abl • Trt per os 400 mg à 800 mg/j en 2 prises • Effets secondaires :prise de poids, œdèmes périorbitaires, myalgies, atteinte hépatiques…. • Excellente réponse • Hématologique ++ • Cytogénétique et Moléculaire • Vers la guérison? • Excellente tolérance

17. MALADIE de VAQUEZ

18. Polyglobulie primitive Définition • Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant essentiellement mais non exclusivement la lignée érytroblastique • Entrainant l’augmentation de Hb (>18gr/dl homme, 16 gr/dl femme),l’ augmentation des GR et de HT. • Augmentation du volume globulaire total • Mis en évidence d’une mutation acquise de la cellule souche myéloïde :JAK2

19. Vaquez: Épidémiologie • Variation géographique à travers le monde. • Incidence en Europe: 8/1.000.000 • Prédominance masculine (Sex ratio: 2,5/1) • Pic: 60 ans • Exceptionnel < 20 ans • Idiopathique++

20. Vaquez: Circonstances de Découverte • Découverte fortuite à la numération • Érythrose cutanée (visage, mains, conjonctives), Bouffées congestives, prurit à l’eau. • SF(hyperviscosité): Céphalées, vertiges, paresthésies, somnolence, tr visuels,. • Splénomégalie • HTA

21. Erythrose faciale Erythrodermie p/r Normal

22. Erythrose faciale Hyperhémie conjoctivale

23. HSM Splénomégalie

24. Vaquez: Biologie ( 1) NFS • HB ,GR,HT augmentées • Souvent Thrombocytose • +/- Hyperleucocytose modérée à PN

25. Biologie (2) • Biopsie osteomédullaire : montre une hyperplasie myéloïde • Etude du volume GT: > 36 ml/kg H et > 32 ml /kg ( > 25 % à la valeur théorique en fonction du poids et de la taille )

26. Diagnostic • SPM • Hb, Ht, Gr augmentés • VGT > 36 ml/ kg ou > 32 ml/kg • Eliminer les Polyglobulies Secondaires(SaO2 > 95%,pas de causes rénales….) • JAK2 V617F positive (>80%) ++++++

27. Polyglobulie: Dg différentiel • Réactionnelle • Adaptée (Erythropoïétine en réaction à un stimulus hypoxie)/ BPCO – Tabagisme – CO • Inadaptée(Sécrétion anormale Erythropoïétine)/ Tumeurs rénales – Tumeurs Hépatiques – Tumeurs cervelet

28. Vaquez: Complications • Thromboses (Risque le +important): veineuses ou artérielles. • Hémorragies(anomalies des plaq) • Crise de Goutte et lithiases urinaires • Evolution: • Myelofibrose (30%)  Pancytopénie • Acutisation (LA: 10-15%)  très péjoratif.

29. Vaquez: Traitements • Étiologique: • Saignées (Ht <45%). Modalités ++Risque = carence en fer et hyperplaquettose. Risque thrombotique • Hydrea°: Pb = Tt continu. (Attention cytopénie) • Phosphore32( ++ Sujets âgés) • Symptomatique: • Aspirine • Allopurinol

30. Thrombocytémie essentielle:Définition-Épidémiologie • Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant la lignée mégacaryocytaire essentiellement et aboutissant (majoritairement) à la production excessive de plaquettes. • Incidence: 1 à 2/100.000 • Pic: 60 ans • Quelques formes: Femmes  30ans

31. Thrombocytémie essentielle:Signes cliniques • Très souvent asymptomatique (NFS systématique) • Thromboses vasculaires • Hémorragies • Signe Clinique: Splénomégalie

32. Thrombocytémie essentielle:Signes Biologiques • Thrombocytose > 600.000/mm3 • Biopsie médullaire: hyperplasie myéloïde avec prédominance mégacaryocytaire • Attention: LMC atypique!! BCR-ABL de façon systématique

33. Diagnostics différentiels • Thrombocytose réactionnelle: • Carence en Fer • Régénération médullaire • Post-splénectomie • Thrombocytose d’accompagnement (autre syndrome myéloprolifératif)

34. Evolution-complication • Risque majeur +++ Thrombose • Risque d’hémorragie++ • L’évolution vers la myélofibrose ou une LA

35. Thrombocytémie essentielle:Thérapeutique • Limiter les complications thrombotiques: • Anti-agrégants plaquettaires : aspirine 100 mg/j • Hydrea si Plq++++

36. Autres syndromes myéloprolifératifs

37. Myélofibrose primitive: • Fibrose médullaire responsable d’une pancytopénie avec relais par une hématopoïèse splénique. • Rare. Sujets âgés. Exceptionnel mais existe chez sujets jeunes. • Risque: Evolution vers Leucémie aiguë. • TRT : sujets jeunes : greffe allogénique • TRT : sujets agés : transfusion + ??