آميبيازيس

1. آميبيازيس دكتر مسعود ضيايي

2. تعریف • عفونت روده اي مي باشد كه توسطآنتاموباهيسوليتيكا ايجاد مي گردد. • در 90% موارد آلودگی بدون علامت است و در 10% طيفي از سندرم هاي باليني از ديسانتري تا آبسه كبدي و آبسه ساير اعضاء مشاهده مي شود.

3. چرخة زندگي و نحوه انتقال • آنتاموبا هيستوليتيكا با خوردن كيست هاي زنده موجود در آب، غذا يا دست هاي آلوده به مدفوع، به انسان انتقال مي يابد. • انتقال اين بيماري، بیشتر از طریق غذا صورت میگیرد ، به ويژه هنگامي كه عرضه كنندگان مواد غذايي (رستوران ها، ساندويچي ها و ...) كيست دفع نمايند.

4. چرخة زندگي و نحوه انتقال • منابعي كه به ميزان كمتري موجب انتقال آنتاموبا هيستوليتيكا مي شوند. عبارتند از: آب،اعمال جنسي مقعدي و دهاني و به طور نادر تلقيح مستقيم ركتال به وسيله تنقيه روده بزرگ.

6. چرخة زندگي و نحوه انتقال • تروفوزوئيت هاي متحركدر روده كوچك از كيست ها آزاد شده و در روده بزرگ اغلب بيماران، بصورت كومنسال (Commensals) باقي مي مانند. • پس از كيستي شدن، كيست هاي عفوني توسط مدفوع دفع شده و براي هفته ها در محيط مرطوب زنده مي مانند. • در بعضي از بيماران، تروفوزوئيت ها به مخاط روده تهاجم يافته و موجب كوليت مي شوند، يا وارد جريان خون شده و سبب ايجاد آبسه در كبد، ريه و مغز مي گردند. • تروفوزوئيت ها در بيماران با ديسانتري فعال، كيستي نمي شوند و تروفوزوئيت متحرك در مدفوع تازه مشاهده مي شود. تروفوزوئيت ها به سرعت در مجاورت هوا يا اسيد معده از بين مي روند، لذا نمي توانند سبب بيماري مي شوند.

7. اپيدميولوژي • %10 جمعيت جهان به آنتاموبا هيستوليتيكا آلوده مي باشند. • آميبيازيس بعدازشیستوزومیاز ومالاریا سومینعلت مرگ ومیر ناشی از بيماريهاي انگلي مي باشد. • اين بيماري اغلب در كشورهاي در حال توسعه وجود دارد، كه علت آن عدم بهسازي آب و تراكم جمعيت مي باشد. • در كشورهاي پيشرفته گروه هاي در معرض خطر آميبياز عبارتند از: مسافران، مهاجران جديد، مردان همجنس باز و ساكنين انيستيتوها.

8. اپيدميولوژي • اغلب ناقلان بي علامت از جمله مردان همجنس باز و مبتلايان به ايدز داراي گونه هاي غير بيماريزا بوده و عفونت در آنها خود محدود شونده ي باشد. • اين نتايج، نشان دهنده اين مطلب است كه گونه هاي غير بيماريزا (Entamoeba dispar) نمي توانند سبب بيماري مهاجم بشوند.( بر خلاف عفونت ناشي از كريپتوسپوريديوم و ايزواسپربلي )

9. پاتوژنز و پاتولوژي • تروفوزوئيت ها و كيست ها هر دو در لومن روده يافت مي شود ولي فقط تروفوزوئيت ها به بافت تهاجم مي يابند. • اولين ضايعات روده اي، زخم هاي كوچك مخاطي در سكوم، كولون سيگموئيد و ركتوم مي باشد كه موجب رهاسازي اريتروسيت ها، سلول هاي التهابي و سلولهاي اپي تليالي مي شود. • . گسترش زير مخاطي اين زخم ها موجب ايجادزخم های بطری شکل (Flask –shaped) مي گردد.

10. پاتوژنز و پاتولوژي • به طور نادر، آلودگي روده موجب تشكيل توده يا آمبوما(ameboma)در لومن روده مي شود. • مخاط دراين حالت نازك و زخمي بوده اما ساير لايه هاي جدا روده ضخيم، ادماتوز و هموراژيك هستند، لذا موجب ايجاد بافت گرانولر با پاسخ بافتي – فيبروزي مختصر مي شود. • آميب ها مي توانند نوتروفيل ها، منوسيت ها، لنفوسيت ها، سلول هاي روده و كبديرا ليز كنند. • اثرات سيتوليتيك آميب ها هنگامي ظاهر مي شود كه مستقيماً در تماس با سلول هاي هدف قرار بگيرند.

11. پاتوژنز و پاتولوژي • آلودگی بالینی موجب ایمنیبر عليه عود مجدد كلونيزاسيون آنتوموبا هيستوليتيكا نمی گردد، ليكن حملات عود كننده كوليت و آبسه هاي كبدي عود كننده غير شايع هستند. • آنتي بادي هاي به وجود آمده، حفاظتي نبوده و تيتر آنها بيشتر با طول بيماري ارتباط دارد تا شدت بيماري. • نکته مهم اینکه ایمنی سلولی برای محافظت در برابرآمیبیاز مهمتر است. اگر چه بیماران مبتلا به ایدز بیماری شدیدی را نشان نمیدهد.

12. سندرم هاي باليني

13. آمیبیاز روده ای • شایعترین نوع عفونت آمیبی دفع عفونت بدون علامت کیست میباشد. • كوليت آميبي علامتدار ، 6 – 2 هفته بعد از خوردن كيست هاي آلوده ايجاد مي شود. • درد قسمت تحتاني شكم و اسهال خفيف به تدريج ايجاد شده و بدنبال آن كسالت، كاهش وزن و درد منتشر پايين شكم يا درد پشت ظاهر مي شود. • درگيري سكوم به وسيله آميب ممكن است علائم آپانديسيت را تقليد نمايد. بيماران با ديسانتري شديد، روزانه 12 – 10 بار دفع مدفوع دارند.

14. آمیبیاز روده ای • مدفوع حاوي مقدار ناچيزي مواد دفعي بوده و به طور عمده از خون و موكوس تشكيل يافته است. • بر خلاف اسهالهای باکتریایی کمتر از 40% مبتلایان به دیسانتری آمیبی تب دارند. • اغلب بيماران از نظر وجود خون در مدفوع مثبت مي باشند. • عفونت روده اي برق آسا (Fulminant)كه با درد شديد شكمي، تب بالا و اسهال پرحجم مشخص مي شود، نادر بوده و اكثر در بچه ها ديده مي شود.

15. آمیبیاز روده ای • مگاکولن توکسیک ممكن است در بيماران ايجاد شود در اين حالت اتساع شديد روده وجود دارد. در بيماراني كه ازگلوكوكورتيكوئيد استفاده مي كنند. احتمال ايجاد عفونت شديد، بسيار زياد است. • . به طور غير معمول بيماراني كه به كوليت آميبي مزمن مبتلا هستند ممكن است با بيماري التهابي روده اشتباه شوند. از آنجايي كه بين عوارض شديد آميبياز و استروئيد درماني رابطه اي وجود دارند، بايد آميبياز را از بيماريهاي التهابي بوده افتراق داد.

16. آمیبیاز روده ای • آمبوما یک توده التهابی بوده که در انواع مزمن رودهای آمیبیاز دیده میشود. • گاهي بيمار مبتلا به آمبوما علامتي را نشان نداده با توده تدر در شكم يافت مي گردد كه به علت آمبوما است. آمبوما در راديوگرافي با باريم ممكن است با كانسر اشتباه شود. • در اين موارد، يك آزمون سرولوژيك مثبت يا بيوپسي از يك عمل جراحي غير ضروري، جلوگيري مي كند

17. آبسه آميبي كبد • عفونت خارج روه اي آنتاموبا هيستوليتيكا اغلب كبد را گرفتار مي كند. • بيماران جوان با آبسه آميبي كبد در طي مدت 10 روز آبسه را نشان مي دهند. • اغلب بيماران از تب و درد قسمت فوقاني و راست شكم شكايت دارند كه اين درد ممكن است مبهم يا پلورتيك باشد. • تندرنس نقطه اي در بالاي كبد و تجمع مايع در سمت راست پلور شايع است.یرقان نادر است. • عليرغم اينكه مكان اصلي عفونت، روده است؛در کمتر از3/1متبلايان به آبسه كبدي،اسهال فعال وجود دارد.

18. عوارض آبسه هاي آميبي كبد • در گیری ریه و پلور:(pleuropulmonary)شایعترین عارضه آبسه آمیبی کبدی ( 30 – 20% ) • فيستول هپاتوبرونشيال :پروگنوز خوب –بهبود با درناژ ودرمان طبی- عدم نیاز به جراحی • پاره شدن آبسه هاي كبد به پريكارديوم :معمولاً در آبسه هاي لوب چپ كبد ديده مي شوند و پيش آگهي بدي دارند. اين عارضه حتي ممكن است در هنگام درمان طبي اتفاق افتد و احتياج به درناژ جراحي دارد.

19. آزمايشگاه تشخيصي

20. تشخيص آزمايشگاهي . يافته هاي آزمايشگاهي مدفوع كه كوليت آميبي را مطرح مي نمايد، عبارتند از • يك آزمون مثبت از نظر هم، • وجود تعداد كمي نوتروفيل • و مشاهده كريستال هاي شاركوت – ليدن (كريستال هرمي شكل دوتايي كه در سيتوپلاسم ائوزينوفيل ها مشاهده مي كردند). • تشخيص قطعي كوليت آميبي بر اساس مشاهده تروفوزوئيت هاي خونخوار (Hematophaogous trophozit) است.

21. تشخيص آزمايشگاهي • از آنجايي كه تروفوزوئيت ها به سرعت توسط آب، خشك شدن يا باريم از بين مي روند، بايد حداقل سه نمونه مدفوع تازه آزمايش گردد. • آزمايش توام اسيد مرطوب، رنگ آميزي با يد و رنگ آميزي تري كروم مدفوع تازه موجب شناسايي تروفوزوئيت ها و كيست ها در 95 – 75% موارد مي شوند. • كشت آميب بسيار حساس بوده، ولي به طور معمول انجام نمي شود. • اگر آزمايش مدفوع منفي بود، سيگموئيدوسكوپي به همراه بيوپسي از لبه هاي زخم به تشخيص كمك مي نمايد. • نكته: انجام سيگموئيدوسكوپي در هنگام كوليت برق آسا ممكن است موجب سوراخ شدن روده شود. • وجود تروفوزوئيت در بيوپسي انجام شده، تشخيص آمبوما را قطعي مي كند.

23. آزمايشات سرولوژيك • يك روش مهم در تشخيص آميبياز مهاجم مي باشند. • آزمون هاي كانترايمنوديفوژن اسي، ژل آگار وELISAهم اكنون روش هاي سرولوژيك در دسترس هستند. • نتايج اين آزمونها در بیش از 90% بیماران کولیتی آمبومایی وآبسه آمیبی مثبت است. • نتایج مثبت آزمایشات سرولوزیک بیماری فعال را مطرح می نماید. را مطرح مي نمايد. • زيرا معمولاً اين آزمايشات در عرض 6-12 ماه منفی می شوند. مي گردند. • تفسير آزمايش هماگلوتینین غیر مستقیم بسيار دشوار است زيرا تيتر آن تا 10 سال مي تواند مثبت بماند. .

24. آزمايشات سرولوژيك • نكته:آزمايشات سرولوژيك در تشخيص آمیبیاز مهاجم در افراد بدون علامت و اشخاصی که در مناطق غیر آندمیک کیست دفع میکنند مفيد است. • نكته: آزمون هاي سرولوژي بايد در بيماران مبتلا به كوليت اولسراتيو قبل از آغاز درمان با گلوكوكورتيكوئيدها انجام شود.

25. آزمايشات سرولوژيك • معمولاً آزمايشات روتين (هماتولوژي و بيوشيميايي) به تشخيص آميبياز مهاجم كمك نمي كنند. • در 4/3 بيماران مبتلا به آبسه آميبي كبد، لكوسيتوز (بيشتر از 10000 سلول در ميكروليتر) مشاهده مي گردد. • آميبياز مهاجم موجبائوزينوفيلي نمي شود. • حتي در آبسه هاي خيلي بزرگ كبدي آنزيم هاي كبد طبيعي يا مختصري افزايش يافته اند. • آلكالن فسفاتاز غالباً افزايش مي يابد و مي تواند براي ماها بالا باقي بماند. افزايش آمينوترانسفرازها، بيماري حاد يا يك عارضه را مطرح مي نمايد.

26. مطالعات راديولوژيك • مطالعات راديوگرافيك با باريم به طور بالقوه در كوليت آميبي حاد خطرناكمي باشد. آمبوما معمولاً در ابتدا با باريم انما تشخيص داده مي شود، ليكن بیوپسی براي افتراق از كارسينوم ضروری می باشد. • تكنيك هاي جديد اسكن كبد، سونوگرافي، MRI – CT Scan براي تشخيص و شناسايي كيست هاي گرد و بيضي هيپواكوئيك مفيد مي باشند.

27. مطالعات راديولوژيك • يافته هاي همراه با اين عارضه عبارتند از: • 1.آبسه هاي بزرگ (بزرگتر از cm10)كه در قسمت فوقاني لوب راست كبد قرار داشته و ممكن است به فضاي جنب پاره شوند. • 2. ضايعات متعدد كه ممكن است بر حسب محل، علائم متفاوتي ايجاد نمايند، • 3. ضايعات لوب چپ كبدي كه ممكن است به پريكارديوم پاره شوند. آبسه ها بتدريج كوچك مي گردند و حتي ممكن است در زماني كه بيمار پاسخ خوبي به درمان مي دهد بر قطر آبسه ها افزوده شود، لذا پيگيري آبسه ها به كمك سونوگرافي ممكن است گيج كننده باشد. • در 3/2 بيماران، آبسه هاي كبدي در عرض 6 ماه از بين مي روند، ولي در 10% بيماران علائم غير طبيعي ممكن است به مدت يكسال باقي بمانند.

28. تشخيص افتراقي • اسهال هاي باكتريايي كه به وسيله كامپيلوباكتر،E – coli مهاجم، شيگلا، سالمونلا و ويبريو ايجاد مي گردد. • دركوليت آميبي تيپيك تب پايين تر از اسهال هاي باكتريايي مي باشد و در آزمون مدفوع، تست هم مثبت بوده و تعداد كمي نوتروفيل در مدفوع وجود دارد. • نكته: در هر فرد مبتلا به بيماريهاي التهابي روده بايد آميبيازيس رد شود.

29. تشخيص افتراقي • آبسه هاي آميبي كبد به علت داشتن علائم و نشانه هاي متنوع با بيماريهاي ريوي، كيسه صفرا و يا هر بيماري تب داري مانند مالاريا و تب تيفوئيدي اشتباه مي شوندافتراق آبسه هاي آميبي و چركي از هم بسيار اهميت دارد . • . مبتلايان به آبسه هاي چركي مسن تر بوده و سابقه اي از بيماريهاي زمينه اي روده اي يا عمل جراحي اخير را دارند. اگرچه آزمايشات سرولوژيك براي تشخيص آميب مفيد مي باشد ولي آسپيره نمودن آبسه و رنگ آميزي گرم و كشت ممكن است براي افتراق آبسه آميبي از چركي لازم باشد.

30. درمان

31. بيماري روده اي • داروهايي كه براي درمان آميبياز به كار برده مي شوند، بر اساس مكان اصلي تأثير خود تقسيم بندي مي گردند. • داروهاي كشنده آميب در لومن روده به مقدار ناچيزي جذب شده و در لومن روده بيشترين غلظت را دارند. اثر اين دسته از داروهاي محدود به كيست ها و تروفوزوئيت هاي مجاور مخاط مي باشد. • داروهاي كشنده آميب در لومن روده (Luminal drugs)عبارتند از يدوكينول پارامومايسين و ديلوكسانيد فورات. • انديكاسيون مصرف داروهاي كشنده آميب در لومن روده شامل ريشه كن نمودن كيست ها در مبتلايان به كوليت يا آبسه كبدي و درمان حاملين بدون علامت مي باشد.

32. داروهاي كشنده آميب نسجي • تمام بيماران بياد يك دوره داروهاي كشنده آميب در لومن روده را دريافت نمايند، زيرا معمولاًمترونيدازول كيست ها را از بين نمي برد. • مقاومت به مترونيدازول وجود ندارد. عود بيماري شايع نبوده و به علت عفونت مجدد و يا دوز ناكافي يا دوره ناقص درمانمي باشد.

33. آبسه آميبي كبد • مترونيدازول داروي انتخابي براي درمان آبسه هاي آميبي كبد مي باشد. • با تشخيص و درمان سريع مرگ و مير ناشي از آبسه هاي كبدي بدون عارضه كمتر از 10% است. • نكته: داروهاي Luminalبا از بين بردن كيست ها از انتقال و سرايت بيشتر بيماري جلوگيري مي نمايند.

34. درمان آميبياز I – Cyst Passer Idoquinol Tab 210 mg 30 – 40 mg / kg / 24h / ( evry 8h ) 630 – 650 mg /Tid ( for 20 days )

35. ادامة درمان آميبياز Paramomycin Cap 250 mg syr 125 mg / 5ml 500 mg / tid (for 10 days )

36. - II آميبياز روده اي Metronidazole + Tab 250mg syr 125 mg / 5ml 25 – 50 mg / kg / 24h ( evry 8h ) 750 mg / tid (for 10 days )

37. - II آميبياز روده اي Metronidazole 750 mg / tid (for 5 - 10 days ) + 30 mg / kg / 24h ( evry 8h ) Paramomycin 500 mg /Tid (for 7 days ) or Idoquinol 650 mg /Tid ( for 20 days )

38. - III ‌تظاهرات خارج روده اي ( آبسه كبدي ) Metronidazole + Idoquinol or Metronidazole + Paramomycin

40. آسپيره نمودن آبسه هاي كبدي بيشتر از 90% بيماران در طي 72 ساعتبه درمان مترونيدازول پاسخ مي دهند. دراين افراد درد و تب در عرض 72 ساعت درمان با مترونيدازول كاهش مي يابد. انديكاسيون هاي آسپيره نمودن آبسه هاي كبدي • رد نمودن آبسه هاي چركي به ويژه در بيماران با ضايعات متعدد. • عدم پاسخ به دارو پس از طي 5 – 3 روز. • احتمال پاره شدن كيست ها. • پيشگيري از پاره شدن آبسه هاي لوب چپ كبد به داخل پريكارد.

41. آسپيره نمودن آبسه هاي كبدي • آسپيره نمودن، حتي در آبسه هاي بزرگ (بزرگتر از 10 سانتيمتر ) بهبودي را تسريع نمي كند . • درناژ پوستي حتي اگر آبسه كبدي قبلا پاره شده باشد ممكن است مفيد باشد. • انديكاسيون جراحي • سوراخ شدن روده • پاره شدن كيست به داخل پريكارد

42. پشگيري • عفونت هاي آميبي به وسيله غذا و آب آلوده به كيست منتقل مي شود. رعايت اصول بهداشتي و ريشه كن نمودن ناقلين كيست مهمترين نقش را در پيشگيري عفونت هاي آميبي دارند. • در مناطق با آلودگي بالا، اجتناب از مصرف ميوه ها و سبزيجات با پوست و استفاده از آب جوشيده آلودگي را به حداقل رسانده است. • كيست ها به كلر موجود در آب مقاوم هستند لذا ضد عفوني بايد با تركيبات يد انجام شود. • پروفيلاكسي موثري براي عفونت هاي آميبي وجود ندارد.

43. خسته نباشيد