1 / 61

Dr. Öner Dikensoy

Plevral Efüzyona Klinik Yaklaşım. Dr. Öner Dikensoy. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. Ple v ral Ef üzyon. Sık görülürler Sıklıkla diğer hastalıkların komplikasyonudurlar Sıklıkla semptoma yol açar Tanı uğraştırır

rainer
Download Presentation

Dr. Öner Dikensoy

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Plevral Efüzyona Klinik Yaklaşım Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

  2. Plevral Efüzyon • Sık görülürler • Sıklıkla diğer hastalıkların komplikasyonudurlar • Sıklıkla semptoma yol açar • Tanı uğraştırır • Tedavi seçenekleri diğer solunum hastalıklarının gerisinde kalmıştır

  3. Plevral Kavite: Sıklıkla problem kaynağı • Plevral efüzyon: 3000 / milyon /yıl • En az 50 sebebi var • ABD de yıllık insidans: KKY 500,000 PNÖMONİ 300,000 MALIGN EFÜZYON 200,000 PULMONER EMBOLİ 150,000 TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000 SİROZ-ASİT 50,000 GASTROINTESTINAL 25,000 BAĞ DOKUSU HAST 6,000 TUBERKÜLOZ 3,000

  4. NORMAL PLEVRAL KAVİTE • Fizyolojik plevral sıvı: • Starling Eşitliği • (Hidrostatik-onkotikbasınç gradient): (0.01 mL/kg/saat; 17mL/gün- adult) • Sistemik damarlar, özellikle:parietal plevranın intercostal arterleri. Visseral plevranın bronşial dolaşımı daha az önemli. • Dependan (yerçekimine bağlı), kan damarlarının mezotelyal yüzeye en yakın olduğu bölgelerde birikmeye eğilimli. Lee YCG, Noppen M & Light RW. in press

  5. NORMAL PLEVRAL KAVİTE Sıvı plevral kaviteyi: • Parietal plevradaki stomatalar (2.5-10m) yoluyla, ve lenfatikkanallara dökülerek terk eder • Partiküller ve sıvı aynı hızda drene olur • maksimum drenajkapasitesi 0.2-0.3mL/kg/saatnormal sıvı oluşum hızının 20 - 30 katı Parietal plevral stoma With permission, P Astoul

  6. Plevral efüzyon:Sıvı oluşumu > Drenaj kapasitesi Artmış oluşumAzalmış drenaj

  7. Hangisi sıvı oluşumunda artışa bağlı plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır? • Starling eşitliğinde bozulma • Parietal plevranın vasküler geçirgenliğinde artış • Akciğer interstisyel boşluğundan göç • Ekstra plevral bölgelerden göç • Hepsi

  8. Hangisi sıvı oluşumunda artışa bağlı plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır? • Starling eşitliğinde bozulma • Parietal plevranın vasküler geçirgenliğinde artış • Akciğer interstisyel boşluğundan göç • Ekstra plevral bölgelerden göç • Hepsi

  9. Hangisi KKY deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır? • Starling eşitliğinde bozulma • Parietal plevranın vasküler geçirgenliğinde artış • Akciğer interstisyel boşluğundan göç • Ekstra plevral bölgelerden göç • Hepsi

  10. Hangisi KKY deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır? • Starling eşitliğinde bozulma • Parietal plevranın vasküler geçirgenliğinde artış • Akciğer interstisyel boşluğundan göç • Ekstra plevral bölgelerden göç • Hepsi

  11. Hangisi pnömoni ve malignitedeki deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır? • Starling eşitliğinde bozulma • Parietal plevranın vasküler geçirgenliğinde artış • Akciğer interstisyel boşluğundan göç • Ekstra plevral bölgelerden göç • Hepsi

  12. Hangisi pnömoni ve malignitedeki deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır? • Starling eşitliğinde bozulma • Parietal plevranın vasküler geçirgenliğinde artış • Akciğer interstisyel boşluğundan göç • Ekstra plevral bölgelerden göç • Hepsi

  13. Plevral sıvı oluşumunda artış: • Starling eşitliğinde bozulma  hidrostatik gradient (KKY)  onkotik gradient (Hepatik) • Akciğer interstisyel boşluğundan İnterstisyel sıvının % 20 si akciğerleri plevral boşluktan terk eder (KKY, parapnömonik efüzyon) • Artmış vasküler geçirgenlik (parietal) Malignite, pnömoni • Ekstra plevral bölgelerden sıvı göçü Assit, şilotoraks, SSS, Hemotoraksvb.

  14. Azalmış pleural sıvı drenajı: • Parietal plevrada lenfatik tıkanma (Malign; Sarı tırnak sendromu) • Lenfadenopatiye bağlı lenfatik staz (Lenfoma) • Artmış sistemik vasküler basınç

  15. Plevral Efüzyon: Semptomlar • Asemptomatik • Göğüs ağrısı parietal (viseral değil) plevranın infiltrasyonu • Nefes Darlığı (özell. egzersizde)

  16. Plevral efüzyona bağlı nefes darlığının en önemli mekanizması hangisidir? • Diafram hareketinin kısıtlanması • Kalbe olan bası • Alttaki akciğerin kollapsı • İntrapulmoner şant • Hepsi

  17. Plevral efüzyona bağlı nefes darlığının en önemli mekanizması hangisidir? • Diafram hareketinin kısıtlanması • Kalbe olan bası • Alttaki akciğerin kollapsı • İntrapulmoner şant • Hepsi

  18. Torasentez neden dispneyi azaltır? • Diafram üzerine olan etki: • Efüzyonun ağırlığı diafram hareketini kısıtlar • Dispnenin derecesi diafram üzerine olan etkiye bağlıdır: - diafram kubbesi normalse ve rahat hareket ediyorsa dispne olmaz - Eğer diafram kubbesi ters dönmüş ve hareket etmiyorsa şiddetli dispne • Kalp üzerine olan etki (hayvan çalışmalarından): Plevral basınç artınca • 5mmHg: Sağ ventrikülün diastolde kollapsı başlar • 15mmHg: Stroke Vol  50%, Card o/p 33% Lee YCG & Light RW. in Encyclopedia of Respiratory Disease in press

  19. Torasentez neden dispneyi azaltır? • Akciğer fonksiyonları üzerine etki: • Drene olan her litre efüzyon için: FEV1ve FVC 0.2 L  (ort); TLC 0.4 L Akciğer kompresyonu önemli bir faktör değil gibi • Kan gazları üzerine etki: • Hipoksemi başlıca intrapulmonerşanta bağlı, torasentezle anlamlı olarak düzelmez • ABG (PaO2) genellikle düzelmez hatta kötüleşebilir Efüzyonun drenajı semptomları düzeltir oksijenizasyonu değil

  20. Plevral Efüzyon: Bulgular • Perküsyonda matiteen klasik bulgudur • Avusturyalı doktor, Josef Leopold Auenbrugger (1722-1809) akciğer perküsyonunu özellikle plevral efüzyonda kullanan ilk doktor.

  21. Plevral Efüzyon: Bulgular • Auenbrugger: han sahibinin oğlu babasını şarap fıçılarına perküsyon yaparken izlermiş • Auenbrugger teorisini farklı düzeylerde doldurduğu fıçılarda gösterdi. References: www.whonamedit.com www.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/history/

  22. Plevral Efüzyon: TanıMulti-disipliner çaba Göğüs hast. Uzmanı Radyolog Plevral Efüzyon Patolog

  23. PLEVRAL SIVIBİOKİMYASI Rutin istediğim testler • Protein ve LDH • Ayırıcı hücre sayımı • pH Sadece endike olduğunda istediğim testler • Kültür • Sitoloji • TBC [ADA, PCR, IFN,] • Lipidler [şilomikron; cholesterol] • Amilaz • proBNP

  24. Hangi plevral efüzyonlu olguda torasentez endikedir? • Kalp yetmezliği olan ancak tek taraflı sıvısı olan • Kalp yetmezliği ve parankimal anormalliği olan • Tek taraflı olup, lateral dekübit grafide 10 mm den kalın serbest sıvısı olan • Tek taraflı olup, USG de 10 mm den kalın serbest sıvısı olan • Hepsi

  25. Hangi plevral efüzyonlu olguda torasentez endikedir? • Kalp yetmezliği olan ancak tek taraflı sıvısı olan • Kalp yetmezliği ve parankimal anormalliği olan • Tek taraflı olup, lateral dekübit grafide 10 mm den kalın serbest sıvısı olan • Tek taraflı olup, USG de 10 mm den kalın serbest sıvısı olan • Hepsi

  26. Transüda-Eksüda ayırımıLight kriterleri • Protein: plevral sıvı/serum > 0.5 • LDH: plevral sıvı/serum > 0.6 • LDH: plevral sıvı > 2/3 serum normal üst limiti • Uyarı: nadiren transüdayı eksüda olarak belirler • Başka birçok molekül/kriterönerilmiştir: Hiç biri Light kriterlerine üstün değil….

  27. KKY nedeniyle 15 gündür tedavi edilen hastanın kliniğinde belirgin iyileşme olmasına rağmen bilateral plevral efüzyonunda beklenen gerileme olmaması üzerine yapılan torasentezde plevral sıvı/serum protein= 0.6, Plevral sıvı/serum LDH =0.58 çıkıyor. Bu durumu nasıl değerlendirirsiniz? • Hastada ilave patoloji var • Plevral biopsi yapılmalı • Uzun süre diüretik kullananlarda olabilir • Sıvı transüdadır ilave bir şey yapmaya gerek yok • Torasentezi tekrarlarım

  28. KKY nedeniyle 15 gündür tedavi edilen hastanın kliniğinde belirgin iyileşme olmasına rağmen bilateral plevral efüzyonunda beklenen gerileme olmaması üzerine yapılan torasentezde plevral sıvı/serum protein= 0.6, Plevral sıvı/serum LDH =0.58 çıkıyor. Bu durumu nasıl değerlendirirsiniz? • Hastada ilave patoloji var • Plevral biopsi yapılmalı • Uzun süre diüretik kullananlarda olabilir • Sıvı transüdadır ilave bir şey yapmaya gerek yok • Torasentezi tekrarlarım

  29. Bu olguda ne yapılmalı?

  30. Eksüda Kriterleri olan Transüdayı Nasıl Ayırt Edelim? GRADIENT = SERUM – PLEVRAL SIVI PROTEIN GRADIENT > 3.1 GM/DL ALBUMIN GRADIENT > 1.2 GM/DL Eksüda Transüda LIGHT KRİTERLERİ 99.5% 75% PROTEIN GRAD 84% 91% ALBUMIN GRAD 88% 86% Transüda ROMERO ET AL: CHEST 2002; 122:1524-1529

  31. Aşağıda P-A akc. Grafisi görülen hastada hangi yaklaşım en uygunsuzdur? • Plevral sıvıda protein bakılması • Plevral sıvıda ARB bakılması • Plevral sıvıda ADA bakılması • Plevral sıvı sitolojisine bakılması • Tm markırlarına bakılması

  32. Aşağıda P-A akc. Grafisi görülen hastada hangi yaklaşım en uygunsuzdur? • Plevral sıvıda protein bakılması • Plevral sıvıda ARB bakılması • Plevral sıvıda ADA bakılması • Plevral sıvı sitolojisine bakılması • Tm markırlarına bakılması

  33. TM markırları • Yapılan düzinelerce çalışma var: • Sonuç: • Nonspesifik • Tekrarlanabilir değil • Hiçbir tanı değeri yok • Çok pahalı • Asla isteme

  34. Tüberküloz için Plevral Sıvı Belirteçleri • Adenosine deaminase (ADA) • Gamma interferon • PCR ; M. tuberculosisDNA sı ADA en etkin ve ucuz olan

  35. Plevral sıvı ADA • İKİIZOENZİM • ADA-1 lenfositler ve monositler • ADA-2 sadece monositler ve TBC de artar • TBC li hastalarda hemen daima >40 IU/L, ancak; • Ampiyem ve Romatoid plörezi • Plevral sıvılenfosit/polimorf >3 daha özgün • Nontüberküloz lenfositik efüzyonlarda genellikle < 40 IU/L

  36. Plevral Sıvı proBNP • 10 CABG • 10 CA • 10 CHF • 10 PE • BNP>2500 pg/ml = CHF P<0.001 BNP CABG CA CHF PE Liao H et al. Yayınlanmamış Bilgi

  37. Plevral EfüzyonTanı: Radyoloji • USG eşliğinde torasentez veya biyopsi • CT eşliğindekesici iğne biopsisi • Pnx ve plöredezis tanısında usg • PET; PET/CT

  38. CT eşliğinde kesici biyopsi Prospective randomised trial of ‘blind’ Abrams’ pleural biopsy vs CT guided cutting needle pleural biopsy in cytology negative undiagnosed pleural effusions. Maskell NA et al. Lancet 2003 • CT eşliğinde plevral biopsiplevral malignite tanısında (MM dahil) Abrams’ biopsiden daha etkin. • Sitoloji negatif olgularda tercih edilebilir.

  39. Plevra malignitesi düşünülen olguda aşağıdaki yöntemleri tanı yüzdesi en yüksekten düşüğe doğru sıralayınız: a. Plevra sıvı sitolojisi b. Kapalı plevra biopsisi c. Plevra sıvı sitolojisi ve kapalı biyopsi d. Tümör markırları e. Torakoskopi • e-c-a-b-d • e-b-c-a-d • e-c-b-a-d • e-d-c-a-b

  40. Plevra malignitesi düşünülen olguda aşağıdaki yöntemleri tanı yüzdesi en yüksekten düşüğe doğru sıralayınız: a. Plevra sıvı sitolojisi b. Kapalı plevra biopsisi c. Plevra sıvı sitolojisi ve kapalı biyopsi d. Tümör markırları e. Torakoskopi • e-c-a-b-d • e-b-c-a-d • e-c-b-a-d • e-d-c-a-b

  41. Sitolojive histoloji için Sensitivite (%) A, 208 malignant plevral efüzyon. B, 100 tüberküloz plevral efüzyon Loddenkemper R: Eur Respir J 1998;11:213–221,

  42. USG: Gliding (Kayma) bulgusu • Normal plevra USG de parietal ve visseral plevra birbiri üzerinde kayar: • GLIDING SIGN • PNX olduğunda plevral kayma görülemez • Başarılı plöredezis olduğunda plevral kayma görülemez Zhu Z, Donnelly E, Dikensoy O, et al. Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits. Chest. 2005 Aug;128:934-9.

  43. 65 yaşında Diyarbakır’ın bir köyünde oturan kadın hasta • 2 aydır gittikçe artan nefes darlığı var, ateş yok • Özgeçmiş: • Sigara: yok, biomass: 50 yıl • Soygeçmiş: • 2 kardeşi ve amca kızında plevral hast

  44. En muhtemel tanı? • Parapnömonik efüzyon • Pulmoner tromboemboli • KKY • Malign mezotelyoma • Vena cava süperior sendromu

  45. En muhtemel tanı? • Parapnömonik efüzyon • Pulmoner tromboemboli • KKY • Malign mezotelyoma • Vena cava süperior sendromu

  46. En uygun tanı yöntemi? • Plevra sitolojisi • Kapalı plevra biyopsisi • Bronkoskopi • VATS • PET-CT

  47. En uygun tanı yöntemi? • Plevra sitolojisi • Kapalı plevra biyopsisi • Bronkoskopi • VATS • PET-CT

  48. Plevral Met: PET

  49. Yanda grafisi görülen 35 yaşında kadın hasta 3 gündür olan 39 derec ateş ve yan ağrısı ile başvuruyor. En uygun müdahele ne olmalı? • Makrolid grubu antibiotik başlamak • Torasentez ile sıvının tamamını boşaltmak ve geniş spektrumlu gram pozitif etkinliği fazla antb vermek • Plevra biopsisi yapmak • Tüb takıp fibrinolitik vermek • VATS

  50. Yanda grafisi görülen 35 yaşında kadın hasta 3 gündür olan 39 derec ateş ve yan ağrısı ile başvuruyor. En uygun müdahele ne olmalı? • Makrolid grubu antibiotik başlamak • Torasentez ile sıvının tamamını boşaltmak ve geniş spektrumlu gram pozitif etkinliği fazla antb vermek • Plevra biopsisi yapmak • Tüb takıp fibrinolitik vermek • VATS

More Related