ویروس آنفلونزا

1. ویروس آنفلونزا تنظیم کننده: عطیه آقایی استاد راهنما:جناب آقای دکترکیوان بهشتی مآل

2. تاریخچه: • در پاندمي هاي سال 1957 آسيا و 1968 هنگ کنگ • ويروس هايي آنفلونزاي پرندگان ويروس جديد مرگ ميليون ها انسان شد. • در پاندمي سال 1918 اسپانيا منشأ ويروس جديد ايجاد کننده پاندمي دقيقاً معلوم نشد . تغییرات باعث

3. اساس نامگذاری: • بر اساس دو آنتي ژن سطحي N و H {مانند ( H1N1) ،( H2N2)و...} . ژنوم هاي ويروس آنفلوانزا به اين دليل که قطعه قطعه بوده و احتمال انحرافات ژنتيكي و نوترکيبي • آنفلونزا A • تبادل ژني در بين گونه هاي مختلف حيوانات • ممزوج شدن و نوترکيبي جديد ژنتيكي با يكديگر نهايتاً منجر به شيفت آنتي ژني و توليد يك ساب تايپ جدید. • تعداد حملات در کودکان نیز از بزرگسالان بیشتر است.

4. انواع ویروس آنفلونزا • اين ويروس از خانوادهOrthomyxoviridaeو از جنس Influenza مي‌باشد و داراي سه تيپ نوع : B CA • RNAتک رشته ای منفی وقطعه قطعه است. • خوکی • SARS • آنفلونزا A: • LPAI (a(همه آنتي ژنهاي H1  تا H16) • HPAI (b(H7 وH5 ) electron micrograph of the In-fluenza virus (~200nm in diameter) • http://micro.magnet.fsu.edu/cells/viruses/influenzavirus.html

6. ویروس نوع  A و B : علائم بسیار شدیدی دارند • عدم شناسائی دستگاه ایمنی بخاطر تغییرات ویروس • مگر اینکه فرد سالانه واکسن آنفولانزا مربوط به گونه های همان سال .      نوع C : یک بیماری خیلی خفیف می دهد (مثل سرماخوردگی) و یا گاهی عفونت با آن بدون علامت •    نوعA  علاوه براینکه شدیدترین همه گیری ،علاوه بر انسان،حیوانات مانند خوک ، اسب و پرندگان را نیز بیمار میکند . • انواعB  وC   فقط در انسان است.

7. آنفلوانزاي تيپA مي تواند به صورت انفرادي ، يا گروهي ( طغيان ، اپيدمي يا جهانگيري ) انسانها را مبتلا نمايد. • تيپB بيشتر بصورت انفرادي و گاهي به صورت گروهي ( اپيدمي هاي کوچک ) ظاهر مي گردد. • تيپ c فقط بصورت انفرادي باعث بيماري انسانها مي شود . • تنها تيپ A آنفلوانزا مي تواند تغيير ژني بدهد و زيرگونه هاي جديدي را بوجود آورد...

8. http://www.accessexcellence.org/RC/VL/GG/influenza.html

9. Virology • The 5' and 3' ends of the genome have a cap and poly (A) tract. • The viral envelope, obtained by budding through membranes of the ER andGolgi apparatus, • Glycoprotein : • S protein comprises the large surface projections, • M protein is a triple-spanning transmembrane protein

10. مکانیسم ورود: • ویروس های پوشش داربرای وارد نمودن نوكلئوكپسید یا ژنوم به طور مستقیم به درون سیتوپلاسم ، غشای خود با غشای سلولی فیوز می نمایند. • pHاپتیم برای فیوژن براساس نحوه نفوذ متفاوت • 1)در سطح سلولی صورت گیرد  pHفیوژن خنثی • 2)ابتدا از طریق اندو سیتوز وارد شده  و سپس فیوژن در آندوزم ها رخ دهد  pHاسیدی برای فیوژن مطلوب است. • ( فرآیند فیوژن ممكن است به واسطه VAPصورت گیرد.) • 3)هرپس ویروس ها و رترو ویروس ها در pHخنثی با سلول فیوز نموده و پس از همانند سازی و تكثیر ایجاد سن سی شیا را القا می نمایند.

11. راه های انتقال: پرنده به پرنده، پرنده به انسان، محيط به انسان و شايد از انسان به انسان • 1 )ويروس در ترشحات بدن خصوصاً بزاق، ترشحات بيني و فضولات پرندگان • 2)حالت آئروسل در آمده و در سطوح مخاطي باز مثل چشم، بيني و دهان تثبيت شده و وارد دستگاه تنفسي تحتاني • 3) خوردن آب آلوده يا خودتلقيحي داخل مخاط چشم يا داخل بيني با دست آلوده • 4) تماس نزديك،عدم رعایت بهداشت

12. گيرنده ويروس آنفلوآنزاي پرندگان • Sialyl-Oligosaccharide2,3-Galدر پرندگان فقط اين نوع گيرنده وجود دارند بنابراين پرندگان فقط به ويروس آنفلوآنزاي پرندگان مبتلا مي‌شوند. • گيرنده ويروس آنفلوآنزاي انساني • Sialy1-Oligosaccharide2,6-Galدر انسان 95% گيرنده ها از اين نوع ميباشند ولي 5% گيرنده ها از نوع اول هستند.

13. A H به گیرنده اسید سیالیك در سطح سلول های هدف متصل می شود. • تغییر ساختار HA تحت شرایط اسیدی خفیف آندوزم ، • نمایان شدن پروتیئن های هیدروفوبیك و به این ترتیب فیوژن غشایی القا می كردد. • پارامیكسو ویروس ها ممكن است منجر به فیوژن سلول – سلول شده و به این ترتیب سلول های غول آسای چندین هسته ای (سن سی شیا) ایجاد می گردد.

14. influenza (flu) virus • http://micro.magnet.fsu.edu/cells/viruses/influenzavirus.html

15. علائم و نشانه ها: •       1-در بزرگسالان:          •         تب : معمولاً بالای38 درجه بوده ودر عرض 24 ساعت ایجاد شده و برای 3 روز ( بین یک تا پنج روز) باقی می ماند . • سر درد : معمولاً در تمام نواحی سر احساس می شود و گاهی فقط در جلوی سر احساس می شود. • بدن درد : تمام قسمتهای بدن خصوصاً پاها و کمر دردناک هستند. •    گلودرد : که حدود4-3 روز ممکن است طول بکشد . •   آبریزش بینی: که گاهی تا یک هفته بطول می انجامد. •        و سایر علائم مثل سرفه خشک ، بی اشتهائی، لرز، خستگی، قرمزی و التهاب مخاط گلو و بینی . • 2- در کودکان : معمولاً بین 40-39 درجه می باشد.

16. علل‌ بيماري: استرس‌، خستگي‌ شديد، تغذيه‌ نامناسب‌، وجود بيماري‌ اخير كه‌ موجب‌ كاهش‌ مقاومت‌ بدن‌ شده‌ باشد.، بيماري‌ مزمن‌، خصوصاً بيماري‌ مزمن‌ قلبي‌ يا ريوي‌، حاملگي‌ (سه‌ ماه‌ سوم‌)، افرادي‌ كه‌ در يك‌ محيط‌ نيمه‌ بسته‌ زندگي‌ مي‌كنند.، سركوب‌ ايمني‌ ناشي‌ از دارو يا بيماري‌ و مكان‌هاي‌ شلوغ‌ به‌ هنگام‌ بروز همه‌گيري‌ از عوامل‌ افزايش‌ دهنده‌ خطر هستند.  • افرادي كه در معر ض انفلوانزا هستند:قلبي٬ ريوي،كليوي، ديابت، اسم ،بارداري،كهنسالي و... • كودكان به علت سيستم دفاعي ضعيف

17. عوارض • 1) سینه پهلو • یا خود ویروس آنفولانزا است و یا یک باکتری است که از ضعیف شدن سیستم ایمنی توسط ویروس آنفولانزا استفاده کرده وارد ریه شده و باعث عفونت باکتریائی ریه گشته است. • در موارد زیر باید به سینه پهلو شک کرد:   بیماری که دچار تنفس سخت و مشکل شده است.        بیمار دچار درد سینه در نتیجه سرفه بشود.        همراه با سرفه خلط زرد و یا سبز رنگ و یا خلط خونی وجود داشته باشد.

18. 2)سینوزیت • 3)عفونت گوش میانی • 4) التهاب مجاری هوائی (برونشیت) و • 5) التهاب بافت میانی مغز (آنسفالیت) •  6) سرفه بعد از عفونت بدون خلط •           علائم شبه آسم همراه • با درمانهای ضد آسم بهبود می یابد و یا از شدت آن کاسته می شود.

19. http://micro.magnet.fsu.edu/cells/viruses/influenzavirus.html

20. سير باليني • علائم ناشي از درگيري دستگاه تنفسي تحتاني از اولين علائم شروع بيماري است . • وجود خلط و يا خلط خوني در بيماران مختلف. • تقريباً تمامي بيماران پنوموني داشته و تغييرات راديوگرافيك در عكس قفسه صدري دارند . (اين تغييرات معمولاً • هاي لوبر، consolidation انفيلتراسيون انترسيسيال و يا ، patchy عبارتند از درگيري منتشر، انفيلتراسيون چند کانوني • علائم راديولوژيك معمولاً بطور متوسط 7 روز بعد از شروع تب و علائم باليني حدود 3 تا 17 روزایجاد می شود. • در ضمن احتمال اينكه در زمينه بيماري ويروسي بيماري باآتريائي نيز اضافه شود.

21. معمولاً وقتي بيماري به سمت نارسايي تنفسي پيشرفت مي آید درگيري راديولوژيك بصورت منتشر، بطور متوسط 6 روز بود ( 4 تا 13 روز) • زمان شروع بيماري تا زمان پیشرفت بيمار دچار نارسايي چند ارگان مي شود نارسايي کليه و نارسايي قلبي بطور شايع ديده مي شود . • ساير عوارض پنوموني بيمارستاني ناشي از: • بدون باآتريمي مشخص مي باشند. sepsis ونتيلاتور، خونريزي ريوي، پنوموتوراآس و پان سيتوپني، سندرم راي و سندرم

22. تشخیص •  عمدتاً کلینیکی است • همه گیری آنفولانزا در جامعه و علائم بیمار خود • عدم تشخیص افتراقی عفونت ویروس آنفولانزا از سایر ویروسهای درگیر کننده سیستم تنفس • آزمایشگاههای مجهز : • کشت ویروس برای نمونه ترشحات بینی و حلق . • RT-PCR • IF (آنتي بادي هاي مونوکلونال) روشهای آزمایشگاهی

23. يافته هاي آزمايشگاهي لكوپني، لنفوپني، ترومبوسيتوپني خفيف تا متوسط، افزايش خفيف تامتوسط آنزيم هاي کبدي، هيپرگليسمي شديد (شايد بدليل استفاده از کورتيكوستروئيد ) و افزايش کراتينين سرم • در تايلند احتمال مرگ رابطه مستقيمي با لكوپني، لنفوپني، ترومبوسيتوپني • تعداد لوکوسيت و پلاکت و لنفوسيت در زمان بستري کمتر بود احتمال مرگ و مير بيمار بيشتر بود.

24. استفاده از داروهای ضد ویروس آنفولانزا •   48 ساعت اول پس از شروع بیماری • 1بیشترین تأثیر را هم در کاهش طول مدت بیماری • 2 کاهش شدت علائم در طول مدت ابتلا • ، نتایج بهتری را برای بیمار خواهند داشت. • Oseltamivir-آنفولانزایA • Zanamivir-آنفولانزای B • Amantadine- • Rimanadineآنفولانزای A • اينترفرون آلفا

25. داروهائی که باعث کاهش علائم و شکایات بیمار می شوند. •   برای تب و درد از استامینوفن ( آسپرین زیر 18 سال ممنوع است بخاطر احتمال ایجاد بیماری کبدی ) • برای احتقان بینی، سرفه و ترشحات بینی از ترکیبات حاوی ضد احتقان و آنتی هیستامین مثل قرص ) آنتی هیستامین دکونژستانت ( می توان استفاده کرد. • علاوه بر موارد بالا استفاده از مایعات کافی در طول روز و • تغذیه مناسب برای بهبود سریع و جلوگیری از حالت کم آبی در بدن • همچنین استراحت در بستر نیز توصیه می شود.

26. پیشگیری •       1- واکسنهای آنفولانزا 2- پیشگیری داروئی آنفولانزا • -Aیکی فرم تزریقی • -B واکسن اسپری بینی( (Nasal Spray Vaccine

27. نحوه عملكرد واكسن ها: • هر دو نوع واكسن باعث توليد آنتي بادي در بدن مي شود . • در بعضي افراد ايجاد خستگي و درد ماهيچه اي كند. • هر سال ، واكسن آنفولانزا حاوي چند نوع متفاوت از ويروس است. • واكسن 70 تا 90% در پيشگيري از آنفولانزا براي افراد زير65 سال مفيد است. 

28. گروه های پر خطر برای واکسن • بعلت همین کوتاهی  -   افراد بالای 65 سال • -    تمام کودکان بین 24-6 ماه • -    کودکان و افراد بزرگسالان بین 64-2 سال مثل دیابت ،نارسائی کلیوی، اختلال تولید گلبول قرمز، ایدز، مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی و ... • - کودکان و بالغینی که دچار آسم باشند. • -   کودکانی که تحت درمان مزمن با آسپرین هستند. • -    زنانی که در طول فصل شیوع آنفولانزا باردار می شوند. • -    افرادی که تماس خانگی با بچه کوچکتر از 6 ماه دارند. • -                    

29. بعضي از تاثيرات جانبي واكسن آنفولانزا • تورم شد يد دربازو دچار درد • علائم شبيه سرماخوردگي مثلسردرد، آب ريزش بيني، درد  گلو، سرفه و بدن درد- يك تا دو روز • تب خفيف

30. واکسن اسپری بینی(Nasal Spray Vaccine)) • در سال 2003 انجمن  داروی آمریکا واکسنی بنامFlomist • در افراد مسن و همچنین افراد با بیماریهای مزمن زمینه ای مثل آسم • اجتناب درکودکان زیر 5 سال درمعرض خطر بالاتر ابتلا به آسم و خس خس سینه

31. دريافت كنندگان اسپري بینی وعوارض جانبي آن: • افراد سالم 5تا 49 سال • ويروس ضعيف شده • عدم تجویز برای نوزادان، كهنسالان، زنان باردار عوارض : • در کودکان :آبريزش بيني، سردرد، استفراغ، درد ماهيچه ، تبدر بزرگسالان : آبريزش بيني، سردرد، گلودرد

32. چه کسانی نباید واکسن را دریافت نمایند • افرادی که حساسیت شدید به تخم مرغ دارند • واکنش شدیدی به واکسن آنفلوانزا • افرادي كه 6 هفته بعد از دريافت واكسن آنفولانزا دچار سندرم ژويلاين باره (نوعي بيماري فلج كننده شديد،كه در آن سيستم ايمني بدن به سيستم اعصاب حمله مي كند). • کودکان زیر 6 ماه • بیماران تب دار ( این افراد پس از فروکش کردن بیماری می توانند واکسن دریافت نمایند).

33. چند توصیه مفید برای جلوگیری از ابتلا به آنفولانزا • 1.   مکرر دستان خود را بشوئید • 2.   از فردی که به آنفولانزا مبتلا شده فاصله بگیرید. • 3.   عدم حضور فرد مبتلا در جامعه • . • 4.   استفاده از دستمال کاغذی هنگام عطسه و سرفه • 5. رعایت موارد بالاتا یک هفته

34. بهترین راه درمان آنفلوانزا • 1-اجتناب ازخوردن کلیه غذاهای با منشأ حیوانی و همچنین غذاهای فرآوری شده و صنعتی • 2ـ هر روز 3 تا 4 بار یک لیوان آب + یک قاشق عسل طبیعی + یک لیمو. • 3- روزی 3 حبه سیر ( حدوداً 4 گرم در روز ) مصرف کند • 4- روزی 1 قاشق چایخوری سیاه دانه همراه با سالاد یا با عسل یا همراه با نان و • 5- روغن سیاه دانه را در بینی بچکاند. • 6- خام خواری • 7- معرض تابش مستقیم نور خورشید نگیرد.

35. influenza (flu) virus • http://micro.magnet.fsu.edu/cells/viruses/influenzavirus.html

36. دانشگاه تکنولوژی ماساچوست • مانع جهش پذیری ژنوم ویروس آنفلوآنزا • ژنوم های RNA نسبت به ژنوم های DNA جهش پذیری بیشتری دارند. • جایگاه متصل شونده به رسپتور مربوط به این پروتئین که به گیرنده ها متصل می شود دور تر از اسید های آمینه هایی قرار دارد که جهش می یابد. • تکنیکی موسوم به آنالیز شبکه ای ((Network Analysis: • بررسی اثر اسید های آمینه مختلف • هر چه اسیدهای آمینه دور (مستقر در جایگاه جهش پذیر) در اثر بارهای الکتریکی خود با اسیدهای آمینه نزدیک (مستقر در جایگاه متصل شونده به گیرنده) بر همکنش قوی تری داشته باشند، جهش در اسیدهای آمینه دور بر میل ترکیبی جایگاه آنتی ژنی و گیرنده تاثیر دارد.

37. هر چه افراد بیشتر واکسینه می شوند، میزان جهش در ویروس کاهش می یابد. • جهش پذیری ویروس که منجر به تغییر خاصیت انتی ژنی آن می شود • "دریفت آنتی ژنی" (Antigenic Drift). • نظم در واکسیناسیون، دریفت آنتی ژنی را کاهش می دهد.تغییر در کدام اسید آمینه بیشترین تاثیر را در عفونت زایی ویروس دارد.

38. آنفلوانزاي خوکي • در آزمايشات اوليه آنفلوانزاي جديد از نظر ژني مشابه آنفلوانزاي خوکي بود. • اما در آزماتشات تکميلي : تفاوت هاي زياد ژني با آنفلوانزاي خوکي دارد • و دارای ژنهاي آنفلوانزاي خوکي ژنهايی از آنفلوانزاي پرندگان و آنفلوانزاي انساني است. • ويروس جديد نو ترکيبي آنفلوانزاي خوکي به نام آنفلوانزاي A جديد يا آنفلوانزاي A(H1N1) ناميده شد .

39. توصيف موارد بيمارى • آنفلوانزاى بدون عارضه علائم آنفلوانزا شامل تب، سرفه، گلودرد، آبريزش بينى، سردرد، دردعضلانى و ضعف است اما بدون تنگى نفس. • اختلالات گوارشى نيز ممكن است وجود داشته باشد از جمله اسهال و • يا تهوع، به ويژه در كودكان؛ اما شواهدى از دهيدراتاسيون وجود ندارد. • آنفلوانزاى شديد يا عارضه دار • وجود نشانه هاى بالينى (مانند تنگى نفس، تاكى پنه، هيپوكسى) و ياراديولوژيك درگيرى مجارى تنفسى تحتانى (مانند پنومونى)، درگيرى دستگاه عصبى مركزى (مانند انسفالوپاتى، انسفاليت) ، دهيدراتاسيون شديد يا تظاهر عوارض ثانويه مانند نارسايى كليه، نارسايى ارگان هاى متعدد و شوك سپتيك. • ساير عوارض مى تواند شامل رابدوميوليز وميوكارديت باشد.

40. گروه هاى در معرض خطر(H1N1) • افراد مبتلا به بيمارى هاى مزمن ريوى (مانند آسم)در هر سنى • افراد مبتلا به بيمارى هاى مزمن قلبى (مانند نارسايى قلبی )در هر سنى • افراد مبتلا به اختلالات متابوليك (مانند ديابت) • افراد مبتلا به بيمارى هاى مزمن كليوى، بيمارى هاى مزمن كبدى، بيمارى هاى نورولوژيك خاص • (از جمله اختلالات عصبى عضلانى، عصبى شناختى و اختلالات تشنجى)،

41. نوزادان و كودكان خردسال به ويژه زير 2 سال • زنان باردار

42. اقداماتی در درمان بیماران مبتلا: • ۱-ایزولاسیون • ۲ – گرفتن نمونه خلط ،  خون و ادرار  • ۳ – شمارش گلبول های سفید با افتراق ، شمارش پلاکت ، تست های کبدی و کلیوی ، الکترولیت‌ها  و سی آر پی • ۴ – تجویز آنتی بیوتیک برای درمان پنومونی اکتسابی • ۵ – استفاده از نبولایزر با یک برونکودیلاتور ، فیزیوتراپی سینه ،  برونکوسکوپی

43. درمان ضدويروسى • حساس به: • مهاركننده هاى نورآمينيداز يعنى اسلتاميوير و زاناميوير • مهاركننده هاى آمانتادين • مقاوم به : • ريمانتادين

45. تاریخچه SARS • سندرم  حاد تنفسی شدید • يك پزشك چيني 64 ساله بوده كه در بيمارستان سون يات سن   گوانگ ژو • در چین جنوبی گزارش شد. اما در حال حاضر در چندین منطقه شامل آسیا، آمریکای شمالی، اروپا، استرالیا دیده شده است. شیوع بیماری تنفسی حاد از نوامبر ۲۰۰۲ شروع گردید .با گسترش به بیش از ۳۰ کشور در ۴ قاره جهان سبب ابتلاء ۵۰۰۰ نفر و مرگ بیش از ۳۰۰ نفر در کشورهای چین ، هنک کنگ ، کانادا ، ویتنام ، سنگاپور و تایلند گردیده است گسترش روزانه یبیماری به مناطق خاورمیانه شامل کویت ، عربستان سعودی و بحرین ، وقوع همه گیری در منطقه مطرح گردیده است .

46. SARS • Coronaviridae • S: نوع دوم از پیش بینی سطح متشکل از پروتئین هماگلوتینین استراز. • N phosphoprotein:مسئول تقارن مارپیچی nucleocapsid که RNA ژنومی در آن محصور است.

47. اتصال به میزبان: تعامل بین گلیکوپروتئینهای ویروسی spike و گلیکوپروتئینهای سطح سلول میزبان خاص. گلیکولیپیدهای ویروسی spike به اسید سیالیک . گلیکوپروتئینهای hemaglutininاستراز گلیکوپروتئینهای سطح سلول میزبان.

48. ریسک فاکتور •  - تماس نزدیک طی ۱۰ روز قبل از شروع بیماری با افراد مبتلا- مسافرت طی ۱۰ روز قبل از شروع بیماری به مناطق- رفت و آمد و ملاقات به مکانها و با افرادی که با این افراد در تماس نزدیک هستند یا این افراد وجود دارند ( مثلآ بیمارستانها)

49. علائم سارس: • تب بالای ۳۸ درجه ، سرفه خشک ، گلودرد ، تنفس مشکل یا اختلالات تنفسی و شواهد رادیوگرافیک پنومونی می‌باشد . • ، سایر علائم نیز عبارتند از: سردرد ، درد مفاصل  و ماهیچه‌ها ، بی اشتهائی ، اختلال هوشیاری ، راش و اسهال • علائم در بزرگسالان و کودکان ممکن است دقیقآ“ مشابه باشد در بزرگسالانمعمولآ تب همراه با لرز، و سر درد، و درد عمومی بدن.بیماری شدید تنفسی ممکن است قبل از بروز علائم در X-RAY دیده شود.

50. ساير علائم مهم: • اسهال، تهوع و استفراغ، دردشكم، درد پلورتيك و خونريزي از بيني و • لثه مي باشد • اسهال ابكي يا خوني نسبت به انفلوانزاي انساني در اين • بيماري شايع تر است و حتي گاهي ممكن است قبل از علائم تنفسي ديده شود . در يك گزارش اشاره به بيماري شده بود • که دچار انسفالوپاتي و اسهال شده و هيچ گونه درگيري دستگاه تنفسي نداشت.