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Weniger ist mehr - der Polypharmazie vorbeugen

Weniger ist mehr - der Polypharmazie vorbeugen. Dr.med. Stefan Neuner-Jehle, MPH Institut für Hausarztmedizin Zürich Praxis Zug UpdatePrävention/Gesundheitsförderung im Alter Baar November 2012. Polypharmazie. >= 4-5 Medikamente beim gleichen Patienten. Der Fall: 72jährige Patientin.

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Weniger ist mehr - der Polypharmazie vorbeugen

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Presentation Transcript

  1. Weniger ist mehr - der Polypharmazie vorbeugen Dr.med. Stefan Neuner-Jehle, MPH Institut für Hausarztmedizin Zürich Praxis Zug UpdatePrävention/Gesundheitsförderung im Alter Baar November 2012

  2. Polypharmazie >= 4-5 Medikamente beim gleichen Patienten

  3. Der Fall: 72jährige Patientin • Zolpidem 10mg 0-0-0-1 • Symbicort TH 200/6 2-0-2 • Padmed 2-2-2 • Iscador Amp. 2x/Woche s.c. • Valverde Schlafdrg. 1-2 in Reserve • Marcoumar 3mg nach INR * • Dafalgan 1g 1-1-1 * • Mefenacid 500mg in Res. (selten!)* • Novalgin Tr. 20-20-20 • Gliclazid 30mg 2-1-0 * • Insulatard 50-60 IE abends • Losartan 50mg 1-0-0 * • Torasem 10mg 2-0-0 * • Metolazone 5mg 1-0-0 3x/Woche * • Pravastatin 40mg 0-0-1 • Arimidex 1mg 1-0-0 * = metabolisiert über CYP 2C9

  4. Der Fall: 72jährige Patientin (2) • hypertensive HK, tk VHF • St. n. TVT‘s und LE‘s, dauerantikoaguliert • invasiv-duktales Mamma-CA 1991 • Pleurametastasierung links 1/2011 • metabolisches Syndrom: • mittelschwere Dyslipidämie, BMI 26kg/m2 • Diabetes mellitus Typ 2 seit 1998 • HbA1c um 8% • M. Bechterew, thorakale Kyphose • mildes kognitives Defizit; rezid. depressive Verstimmungen • mittelschwere Niereninsuffizienz, Crea-Cl um 30 ml/min • subklinische Hypothyreose • Lebersteatose

  5. Multimorbitität bei Praxispatienten FIRE, CH

  6. Einschätzung der Rest-Lebenserwertung bei Polymorbiden Charlson‘s Komorbiditätsindex Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40:373-83

  7. Polypharmazie schadet • pro weiteres Medikament Anstieg der medikamenten-assoziierten Probleme um 8.6% DRP= drug related problems Viktil K, Blix H, Morger T, Reikvam A, Br J Clin Pharmacol 2006

  8. Welche Medikamentengruppen schaden? Blutungen: 41% gastroint., 6% intracerebral Hypoglykämien Neurologica: 42% Verwirrtheit, 15% Stürze Kardiaka: 33% Elektrolyt/Vol.störungen, 18% Arrhythmien n = 5077 case control Hosp. wegen UAW 2007-09, USA Budnitz D et al, NEJM 2011

  9. Welche Einzelsubstanzen schaden? Budnitz D et al, NEJM 2011

  10. Wie Schäden durch Polypharmazie vermeiden? 1 • Priorisieren und Abwägen • Indikation für jedes Medikament immer wieder überprüfen (MAI-Index, GPGP-Algorithmus), ebenso Schadenspotential - Primum nil nocere • Zeithorizont, Grenznutzen beachten • Vermeidung von Verschreibungskaskaden (z.B. NSAR  Antihypertensiva) • peer reviewing durch Kollegen (Prinzip Abteilungsvisite/Stv) • Rollentausch: "Wäre ich der Patient,..."

  11. Wie Schäden durch Polypharmazie vermeiden? 2 • Berücksichtigung der geänderten Pharmakokinetik • Abnahme der glomerulären Filtrationsrate: ab 70-80 Jahren beträgt die Crea-Clearance 30-60 ml/m, also die Hälfte einer "jugendlichen" Nierenfunktion • Berücksichtigung von Interaktionen • wichtige kennen (z.B. Orale Antikoagulantien) • im Zweifelsfall Nachlesen • im Alter: Negativliste (Beer's, STOPP); Negativliste mit Alternativvorschlägen (PRISCUS) • Berücksichtigung von Co-Morbiditäten • z.B.: mehr Stürze unter Diuretika

  12. MAI 1Gibt es eine klare Indikation? 2 Ist die Wirksamkeit gegeben? Überwiegt der Nutzen das Risiko? 3 Ist die Dosierung korrekt? 4 Sind die Einnahmevorschriften korrekt? 5 Interagiert das Medikament mit anderen? 6 Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? 7 Gibt es für das Medikament spezielleAnwendungsvorschriften? 8 Gibt es Doppelverschreibungen (gleiche Medikamente oder Medikamente, die dem gleichen Zweck dienen)? 9 Ist die Behandlungsdauer adäquat? 10 Gibt es kostengünstigere Alternativen?

  13. Priscus www.priscus.net

  14. GPGP (Garfinkel) "Good-Palliative-Geriatric Practice" • 70 Pat., Alter 82.8y (67-102) • Anzahl Medikamente pro Patient 7.7 (SD 3.7) • Reduktion von 4.4 Medikamenten (SD 2.5), in 81% • 88% geben gebessertes Befinden an • 3 Patienten: Anstieg im MMS von 14 auf 23-30 Pt. • keine adversen Ereignisse nach Absetzen, 2% Wiedereinsatz Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med 2010

  15. GPGP, Step 1+2 I Indikation N Nebenwirkungen

  16. GPGP, Step 3+4 I Indikation N Nebenwirkungen D Dosis A Alternativen

  17. Quick-Verlauf bei der Patientin

  18. Unser Fall: Medikamentenliste neu Fragmin 15'000 IE s.c., später Xarelto 10mg • Zolpidem 10mg 0-0-0-1 • Symbicort TH 200/6 2-0-2 • Padmed 2-2-2 • Iscador Amp. 2x/Woche s.c. • Valverde Schlafdrg. 1-2 in Reserve • Marcoumar 3mg nach INR • Dafalgan 1g 1-1-1 • Mefenacid 500mg in Res. (selten!) • Novalgin Tr. 20-20-20 • Gliclazid 30mg 2-1-0 • Insulatard 50-60 IE abends • Losartan 50mg 1-0-0 • Torasem 10mg 2-0-0 • Metolazone 5mg 1-0-0 3x/Woche • Pravastatin 40mg 0-0-1 • Arimidex 1mg 1-0-0

  19. Danke für die Aufmerksamkeit!Diskussion

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