A gyógyszerek ára és társadalombiztosítási támogatása

1. A gyógyszerek ára és társadalombiztosítási támogatása

2. A gyógyszerek ára Magyarországon

3. Gyógyszerár • Termelői (import beszerzői) ár • Nagykereskedelmi árrés • Kiskereskedelmi árrés • ÁFA (5%) Más szabályok érvényesek a közfinanszírozásban részesülő és a nem részesülő gyógyszerekre!

4. Társadalombiztosítói gyógyszer-finanszírozás • Járóbeteg-ellátás: az OEP gyógyszertámogatási „kasszája” • Fekvőbeteg-ellátás: HBCS homogén betegségcsoportok, ezeket kezelésükkel együtt finanszírozzák az E-alapból • Együtt: közfinanszírozásban részesülő gyógyszer

5. Példa HBCS-re Az egészségügyi szakellátás társadalom-biztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) EüM r. egyik melléklete (HBCS 5.0 verzió). Példák: • 0102P0680 szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával, normatív ápolási nap: 3, súlyszám: 0,81571 • 0106P280D hasfali sérvműtét implantátum beültetése nélkül, normatív ápolási nap: 4, súlyszám: 0,94078

6. szürkehályog és műtéti megoldása

7. Hasfali sérv

8. Most először nézzük meg általában: milyen lehet az árképzés (terméké, szolgáltatásé)

9. Termék árának „komponensei” • Termelői (idehaza gyártják) vagy import beszerzői ár • + Nagykereskedelmi árrés • + Kiskereskedelmi árrés • + Általános forgalmi adó (áfa)

10. Termelői és import beszerzői ár Elvben: • vagy hatósági ár, ekkor pl. • vagy jogszabályban kijelölt szerv megvizsgálja a termék vagy szolgáltatás előállításának költségeit és megállapítja a megengedett profitot • vagy profitkontroll („-plafon”, a maximális profitot állapítják meg, ennél kisebb lehet), stb. • vagy szabadár (amennyiért el lehet adni, csak a piac és a verseny szabályozza)

11. Termelői és import beszerzői ár 1990. évi LXXXVII. törvény az árak megállapításáról (nem vonatkozik a földgáz- és elektromos szolgáltatásra): • Az ár szabad, hacsak a törvény nem ír elő hatósági árat • Mellékletben, külön bontásban a hatósági áras termékek és szolgáltatások, s ki állapítja meg (kinek az egyetértésével) az árat

12. Hatósági ár • Termékek: állami tulajdonú viziközműből más viziközműnek átadott ivóvíz díja (A vízgazdálkodásért felelős miniszter) • Szolgáltatások (példák): • belföldi vasúti menetrend szerinti szállítás díja (közlekedésért felelős miniszter) • menetrend szerinti személyszállítás (pl. villamos, a települési – a Fővárosban a Fővárosi - Önkormányzat képviselő-testülete) • a postai belföldi szolgáltatások díja (a postaügyért felelős miniszter)

13. Hatósági ár, gyógyszer: • A termelői/import beszerzői ár nem szerepel! (= ez szabadáras!) • Szerepel viszont „Humán célú, a járóbeteg-ellátás keretében társadalombiztosítási támogatással forgalmazható gyógyszerekkereskedelmi árrése”, megállapítja az egészségügyért felelős miniszter, külön rendeletben)

14. Tehát • Csak a támogatott gyógyszerek nagy- és kiskereskedelmi árrése meghatározott • A nem támogatottért tehát annyit kérnek, amennyit akarnak

15. Gyógyszertárnak ingyen gyógyszer… …nem adható (kivéve az intézeti gyógyszertárakat), ha a gyógyszer közfinanszírozott

16. Milyenek a meghatározott árrések? • 5/2007. (I. 24.) EüM rendelet a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek kereskedelmi árréséről • A jogalkotó meghatározta a • maximált (legmagasabb) árréseket • százalékosan • degresszív módon!

17. Nagykereskedelmi árrések NAGYKER. ÁRRÉS TERMELŐI ÁR (Ft) a termelői ár %-ban vagy Ft-ban 0 - 150 12% 151 - 180 18 Ft 181 - 300 10% 1001 - 1154 75 Ft 1155 - 2000 6,50% 2001 - 2600 130 Ft 2601 - 5% összesen 11 kategória

18. A maximális árrést… …az a nagykereskedő érvényesítheti, amelyik gyógyszertárba (vagy gyógyintézetbe) és legalább hetenként szállít Lánc-nagykereskedelem esetén „megosztoznak” az árrésen!

19. FoNo vagy gyógyszerkönyvi szer nagykereskedelmi árrése • ha az forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkezik (van néhány, amit főleg más magisztrális gyógyszerek készítésekor használnak: „összetett alapanyag”-ként rendelhető, pl. Ung. simplex): • a termelői (import beszerzői) ár 20%-a

20. Kiskereskedelmi árrések Árrés NAGYKER. ÁR (Ft) Fogy. ár Ft 0 - 500 26% 0-630 Ft 501 - 590 130 Ft 631-720 Ft 591 - 1500 22% 721-1830 Ft 1501 - 1737 330 Ft 1831-2067 Ft 1738 - 3500 19% 2068-4165 Ft 3501 - 3911 665 Ft 4166-4576 Ft 3912 - 5000 17% 4577-5850 Ft 850Ft 5001 - 5851- Ft

21. Magisztrális gyógyszerkészítéshez való anyagok árai • Be kell jelenteni és az OEP közzé teszi honlapján! • ugyanarra az anyagra egy időben többféle ár is lehet! (Azzal kell számolni, amiért beszerezték)

22. Gyakran halljuk:egyes„gyógyszerkészítmények dobozára” • Ez nem „ár”! • Megszűnt az „ingyenes” 100%-os gyógyszertámogatás… • …olyan értelemben, hogy az ilyennek minden kiadott doboza esetén 300 Ft egységes összegű térítési díjat kell fizetni

23. GYÓGYSZER-TÁMOGATÁS

24. Több jogszabály • A gyógyszer-gazdaságossági törvény • 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (és végrehajtási Korm. rendelete: 217/1997. /XII. 1./ Korm.) • 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM r. a törzskönyvezett gyógyszerek… tb-támogatásba való befogadásáról… • 1/2003. ESzCsM r. a társadalom-biztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről

25. Gyógyszer-támogatás • Járóbeteg-ellátásban egyes vényköteles készítmények árához az OEP – a gyógyszerkasszából – előre meghatározott támogatást nyújt • A beteg csak a kiskereskedelmi ár és a támogatás különbözetét fizeti (térítési díj)

26. Ki dönt a gyógyszer-támogatás mértékéről Az OEP • a jogszabályokban meghatározott általános elvek és • az egészségügyi miniszter által az egyes ATC-csoportokra meghatározott legmagasabb támogatási szint (a rendelet mellékletében!) figyelembe vételével

27. Hogy konkrétan mekkora lesz a támogatás? Az OEP az előbb meghatározott lehetőségeken belül (a meghatározott maximum vagy semmi) dönt • a gyógyszer termelői ára • más, egyenértékű/hasonló gyógyszerek ára és az ESKI véleményének figyelembe vételével Egészségügyi Statisztikai Kutató Intézet

28. Mikor fogadható be új gyógyszer tb-támogatásba? • Forgalomba hozatali engedélye van • Ennek jogosultja kéri és vállalja a szabályok betartását • Költséghatékonysága igazolt • Megfelelő mennyiségben rendelkezésre áll, készletezésére, forgalmazására garanciát vállalnak • A szükséges tb-forrás rendelkezésre áll

29. A támogatásba való befogadás alapelvei • szakmai megalapozottság az OGYI vagy más hatóság által értékelt és elfogadott indikáció • finanszírozhatóság a költségvetési keret figyelembe vétele, hosszú távon is • átláthatóság, ellenőrizhetőség jogszabályi eljárásrend, az OEP-határozat indoklása • kiszámíthatóság előírt ütemezés • nyilvánosság a döntés és indoklása hozzáférhető • az érdekviszonyok átláthatósága személyek, intézmények érdek-konfliktusai nyilvánosak • szükséglet alapú megközelítés az egészségi probléma súlya szerint • költséghatékonyság ösztönözzön a racionális terápiára

30. Milyen gyógyszertámogatás van? • %-os (többféle!) • Fix: meghatározott összeg • hatóanyag alapú • terápiás alapú • támogatás-volumen • közbeszerzés

31. Hogyan jelenik meg a gyógyszer-támogatás

32. Százalékos támogatás • Kiemelt, indikációhoz kötött (EÜ100) 100% • Emelt, indikációhoz kötött • (EÜ90) 90% • (EÜ70) 70% • (EÜ50) 50% • Normatív • átlagon felüli 80% • átlagos 55% • átlag alatti 25% • Érték nélküli 0%

33. Támogatási szabályok A maximálisan adható %-os támogatások 100%-os (300 Ft!) • a különkeretes gyógyszerek • ritka betegség gyógyszere (EU centralizált forgalomba hozatali engedély!) • indikációhoz és rendelő orvoshoz kötött kiemelt: élethosszig tartó kezelés vagy súlyos kór vagy irreverzibilis folyamat indulhat

34. Pl. kiemelt, indikációhoz kötött (100%) • Inzulinkezelésre szoruló (önmagában vagy orális antidiabetikum mellett) cukorbeteg • Elfogadható BNO-kódok: E10-E12, O24

35. Támogatási szabályok A maximálisan adható %-os támogatások Emelt, indikációhoz kötött: • Eü 90 % • Eü 70 % • Eü 50 % Egyre kevésbé súlyos beteg-ségek

36. Ha az ATC-csoport… …illetve az OEP honlapján maga a gyógyszer is a kiemelt vagy emelt támogatási csoportban szerepel, ezeket a gyógyszereket bizonyos, megadott orvosok az adott BNO-kóddal jellemzett betegségek esetében a rendeletben szereplő finanszírozási algoritmusok szerint rendelhetik

37. Pl. emelt Eü 90% • Hyperlipidaemiában, egyéb statinterápia mellett dokumentált mellékhatás (súlyos myopathia, hepatotoxicitás, gyógyszerinterakció) esetén • Elfogadható BNO kódok: E780, E782, E784, E785

38. Pl. emelt Eü 70% • Rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica, arthritis psoriatica, súlyos nagyizületi arthrosis… • Elfogadható BNO kódok: M059, M069, M073, M0800, M169, M179, M1980, M45

39. Pl. emelt Eü 50% • Középsúlyos és súlyos Alzheimer-betegség, ha a szakmai protokoll szerinti átvizsgálás megtörtént és a Mini-Mental Teszt értéke 20 pont alatt • Elfogadható BNO-kód: G309

40. (Mini-Mental Teszt) • Egy gyors-kognitív (neuropszichológiai) teszt a demencia súlyosságának felmérésére • Kérdések és válaszok, a figyelmet, a gyors asszociációs készséget vizsgálja • 10 perc alatt elvégezhető, maximum 30 pont szerezhető • 27-30 pont: normális, 20-26 pont: enyhe, 10-19 pont: középsúlyos, 9 pont alatt súlyos demencia

41. Finanszírozási algoritmusok • Mint mondtuk, a kiemelt és emelt támogatási kategóriában rendelhető gyógyszereket csak akkor rendelhetik így az orvosok, ha a miniszteri rendelet mellékletében közölt finanszírozási algoritmus szerint használják • a következő ábrán egy példát látunk (szerepelt az előbb az emelt EÜ 70%-osak között)

43. (magyarázatok) • pl. DMARD kezelés: Disease Modifying Anti Rehumatic Drug olyan gyógyszercsalád, ami lelassítja a rheumatoid arthritis progresszióját, pl. methotrexat, leflumid • a többi rövidítés: egyes tünetek súlyosságának jellemzője, pl. PASI: Psoriasis Area and Severity Index

44. Támogatási szabályok A maximálisan adható %-os támogatások Átlagon felüli (normatív 80%) • fontos, súlyos betegségek leghatékonyabb kezelése

45. Támogatási szabályok A maximálisan adható %-os támogatások Átlagos (normatív 55%) • közepesen súlyos betegségek hatékonyabb kezelése…

46. Támogatási szabályok A maximálisan adható %-os támogatások Átlag alatti (normatív 25%) • krónikus vagy heveny betegségek, az életminőséget rontják, hatékony kezelése, az egészségnyereség bizonyított…

47. Támogatási szabályok Támogatási érték nélküli kategória(0%) • a kizárólag az egészségügyi szolgáltatók által használható gyógyszerek • amelyeket a forgalomba hozatali engedély jogosultja így kért

48. Magyarázat • A „támogatás nélküli” és a „0%-kal támogatott” kategória nem azonos! Ugyanis • utóbbinál lezajlott az ártárgyalás, az előbbinél nem • már lezajlott tárgyalás után a módosítás egyszerűbb és gyorsabb, mintha „előről” kezdenék

49. A támogatás mértéke • Az egyes ATC-csoportok max. %-os támogatását az eü.-i miniszter - a pénzügyminiszterrel egyetértésben – rendeletben állapítja meg (új csoportba tartozó hatóanyag esetében meg kell várni, max. 90 nap)

50. Fix összegű támogatás • Azonos hatóanyagú vagy terápiás hatású gyógyszerek: mind csak a referencia-gyógyszerre megállapított támogatást kapják • Ha a referencia-szernél olcsóbb gyógyszer jelenik meg: ez %-os támogatást kap (ugyanazt a %-ot, mint a referencia-gyógyszer) • A támogatás-befogadás során prioritást kapnak a már befogadottaknál olcsóbb gyógyszerek