Inkontinens

1. Inkontinens • Litteratur • Författningar • Länkar • Inkontinenshjälpmedel • Blåsträning och bäckenbottenträning Materialet utarbetat avMarianne Gunnarsson leg sjukgymnast, uroterapeuti samarbete med Ann-Marie Jönsson.

2. Inkontinens Litteratur Clinical Symposia, 1995. Vol 47, no3, CIBA. Gunnarsson M and Mattiasson A, 1994. Circumvaginal surface electromyography in women with urinary incontinence and in healthy volunteers. Scand J Urol Nephrol Suppl 154:89-95.  Gunnarsson M, Ahlmann S, Lindström S, Rosén I and Mattiasson A, 1999. Cortical magnetic stimulation in patients with genuine stress incontinence: Correlation with result of pelvic floor exercises. Neurourol Urodyn 18:437-445.  Gunnarsson M and Mattiasson A, 1999. Female stress, urge and mixed urinary incontinence are associated with a chronic and progressive neuromuscular disorder: An investigation of 317 healthy and incontinent women using vaginal surface electromyography. Neurourol Urodyn 18(6):613-21. Hahn I och Myrhage R, 1984. Bäckenbotten. Byggnad, funktion och träning. Göteborg: AnaKomp. Hålla tätt. 1995. En bok om urinikontinens. Pharmacia Sverige AB. Rekommenderad förstahandsläsning.Nordstrand L M 1995. På kvinnors vis. Stockholm, Cura AB.  Samsioe G, Rolf C och Rolf M, 1995. Hormon och motion. Helsingborg. Rhone-Poulenc Rorer.  SBU-rapport, 2000. Behandling av urininkontinens. Stockholm: SBU. Även www.sbu.se Rekommenderad förstahandsläsning.Schussler, B. Laycock, J. Norton, P. Stanton, S. (Eds) (1994) Pelvic floor reeducation: priciples and practice. London: SpringerVerlag Teori och praktik nr 3. (1996) En rapport från FoU-enheten inom LSR. Sjukgymnastisk behandling av ansträngningsinkontinens

3. Författningar Inkontinens Anknytning till förskrivning och förbrukningsartiklar vid inkontinens och urinretention: SFS 1982:763 Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) SFS 1996:1151 Lag om ändring i hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) SFS 1993:584 Lag om medicintekniska produkter SFS 1993:876 Förordning om medicintekniska produkter SOSFS 1994:21 Socialstyrelsens kungörelse angående ansvaret för medicintekniska produkter SOSFS 1980:86 Socialstyrelsens kungörelse med föreskrifter om användning av kateter i urinblåsa i vissa fallSOSFS 1994:22 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva kostnadsfria förbrukningsartiklar samt om beskaffenheten av kostnadsfria förbrukningsartiklar m.m.Rekommenderad förstahandsläsning SOSFS 1996:24 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso-och sjukvård

4. Länkar Inkontinens Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodikhttp://www.sbu.se [Rapport Behandling av urininkontinens (2000)] SCA Hygine Products ABhttp://www.tena.com/se

5. Inkontinens Inkontinenshjälpmedel Förskrivning och produkter Skånes kommuner och Region Skåne har gemensamt upphandlat ett hjälpmedelssortiment för hela Skåne län. Motsvarande finns i övriga Sverige. Sortimentet kan vara något olika i olika län. Inkontinenshjälpmedel är kostnadsfria för personer med urin- och avföringsinkontinens i hela Sverige. För Skåne län, se Produktfakta förbrukningsartiklar Inkontinens, Skåne 2001 med prislista. För övriga Sverige, se respektive läns Produktfakta. Produktfakta är en viktig bok, som ska vara komplement till detta material.

6. Inkontinens/hjälpmedel Förskrivningsrätt Läkare och uroterapeuter har förskrivningsrätt för samtliga produkter även de *märkta ( ett fåtal produkter). Det behövs specialistkompetens för att bedöma behov och rätt prova ut *märkta hjälpmedel. Hjälpmedel utan *märkning får förskrivas av distrikssköterskor och sjuksköterskor, som gått förskrivningskurs. Förskrivning av hjälpmedel ska alltid föregås av noggrann bedömning eller utredning av bakomliggande orsaker och får aldrig hindra att andra behandlingsmetoder prövas. Detta gäller även barn.

7. Inkontinens/hjälpmedel Utprovning För att kunna välja rätt hjälpmedel måste patientens inkontinensproblem utredas. Det är viktigt att göra hemtest för att kvantifiera läckage så att hon/han får rätt storlek på skyddet. Här kan också en del av behandlingen göras. Hjälpmedel är ju ingen behandling. Uppmana patienten att knipa vid all ansträngning, hosta, nysning och lyft. Efter en tids träning är det bra att försöka gå utan skydd någon stund på dagen och till slut lägga skydden åt sidan, när knipövningarna har varit effektiva. Alla patienter blir inte torra, men det är ändå viktigt att men det är ändå viktigt att ompröva behovet av hjälpmedel med hemtest kanske en gång per år. Det får inte bli slentrian i förskrivningen av inkontinensskydd.

8. Inkontinens/hjälpmedel Förskrivning Förskrivning av hjälpmedel ska alltid föregås av noggrann bedömning eller utredning av bakomliggande orsaker och får aldrig hindra att andra behandlingsmetoder prövas. Detta gäller även barn. Hjälpmedelskort skrivs ut för ett år i taget och finns i prislistan att kopiera och förstora. Det är mycket viktigt att den blir rätt ifylld med tydlig text. Kortet faxas, för Skånes del, till KD (Kronans Droghandel), som i sin tur skickar hjälpmedlen till patienterna i anonymt paket. Adress till KD finns i prislistan. Patienten kan sedan själv ringa till KD för att få ny leverans av hjälpmedel en gång i kvartalet. Det finns olika sorters hjälpmedel att använda vid urininkontinens. Den vanligaste indelningen är: Hjälpmedel som är absorberande, avledande, uppsamlande och de som förhindrar läckage.

9. Inkontinens/hjälpmedel Adsorberande hjälpmedel Absorberande hjälpmedel såsom bindor, blöjor och droppskydd. Dessa skydd består ytterst av ett spärrskikt, sedan av superabsorbent, som har hög uppsugningsförmåga. Över detta ligger ett fördelningsskikt och närmast kroppen finns non-woven, ett ytskikt, som känns torrt även om blöjan är våt. Produkterna har också läckagebarriärer, som ska förhindra sidoläckage. De flesta skydd är också skålformade vilket underlättar uppsugningen av urin. Elastiska trådar på sidorna gör passformen bättre. Nästan alla skydd har numera lycra i stället för latex på grund av allergirisken. De flesta av de större skydden har bytesindikator så att man kan se utanpå blöjan om den behöver bytas. Skydden fixeras ofta med en nätbyxa eller elastisk byxa. Det finns en byx-blöja, typ ”Up-and-go”. Den är praktisk och tas på som en vanlig byxa. Efter användandet rivs den upp i sidan och kastas i soporna.  Det finns flergångsskydd i form av trosa eller kalsong med absorberande gren. De tvättas och används igen. Obs, ej sköljmedel, som minskar absorptionsförmågan. Ur miljösynpunkt är dessa skydd bra eftersom sopberget blir mindre. Många patienter tycker det är skönare att inte ha blöja. Barn vill gärna ha dessa byxor. En nackdel kan vara problemet att förvara den våta byxan.

10. Inkontinens/hjälpmedel Avledande produkter Katetrar finns som kvarliggande kateter (KAD) eller tappningskateter för RIK. Vid kvarliggande kateter är det viktigt att kontrollera vätskan i ballongen efter en tid. Speciellt om det är helsilikonkatetrar då vätskan kan diffundera ut från ballongen. Tappningskatetrar finns både med och utan hydrofil yta. Vid enstaka tappningar är det billigast att använda kateter utan hydrofil yta men med gel. För patienter, som RIKar sig är hydrofil tappningskateter bäst. Forskning har visat att slemhinnan i urethra får mindre skador på lång sikt med hydrofil kateter. Det finns också kateter med handtag för att patienter med dålig kraft ska kunna hålla bättre och stadigare. Vid RIK får kvinnor i början använda en spegel fäst vid katetern eller toastolen för att kunna se urethramynningen.

11. Inkontinens/hjälpmedel Uppsamlande produkter Urindroppsamlare eller uridom ska provas ut noga. En del är självhäftande och andra behöver fästas med häftremsa. Uridomet ansluts med en slang till en urinpåse på benet. Kontrollera att slangen kopplats rak och inte knickar sig. Urinpåsar finns i olika storlekar och en del är tömbara. Dessa är mest ekonomiska och behöver bara bytas en gång i veckan.Urinflaskor och bäcken finns också som kostnadsfria hjälpmedel.

12. Inkontinens/hjälpmedel Hjälpmedel som förhindrar läckage Kontinensbågen är en engångsprodukt, som placeras i vagina. Den ger ett lätt tryck mot urethra och förhindrar läckage t. ex. vid gympa och joggning. Den ska blötas före användandet, behöver inte tas ut vid toalettbesök och kan användas hela dagen. Fyra av 10 patienter blir torra och ytterligare fyra blir förbättrade med denna metod. C3-klämman är en penisklämma att använda vid lättare ansträngningsläckage hos män. Den fästes runt penis med den upphöjda delen mot undersidan och fixeras med kardborreband. Kontrollera att den inte sitter för hårt. Klämman är tvättbar och bytes efter 14 dagar. Analplugg är ett bra hjälpmedel mot analinkontinens. Viktigt att tarmen är tom vid införandet. Lavemang på morgonen och analplugg, som kan sitta hela dagen, är en bra lösning. Analpluggen vecklar ut sig till en skål efter införandet innanför analsfinktern. Ett tips till patienter med gasinkontinens är att trycka fast en bomullsrondell mot analöppningen. Den fungerar som en ljuddämpare och fångar upp ev. soiling.

13. Inkontinens/hjälpmedel Hygienunderlägg och lakansskydd Är inkontinensskyddet rätt fixerat och av rätt storlek ska det inte behövas extra underlägg. Ibland kan det ändå behövas t. ex. vid stora urinflöden, av anatomiska skäl eller hos oroliga patienter. Det finns både engångs- och flergångsunderlägg avsedda för stol eller säng. Inkontinensprodukter ska efter användning paketeras och läggas bland hushållssoporna. Mycket av sopberget kan minskas genom att inte skriva ut för stora skydd samt att med lämplig behandling få patienterna torra eller förbättrade. Det är viktigt för samhällsekonomin att vi får ett hälsoekonomiskt perspektiv på förskrivning av inkontinenshjälpmedel.

14. Inkontinens Blåsträning och bäckenbottenträning Blåsträning Blåsträning är en av behandlingsmetoderna vid dysfunktion i nedre urinvägarna, främst vid trängningsinkontinens och täta miktioner. Behandlingen syftar till att förlänga tiden mellan miktionerna och få patienten att ”bli herre över sin blåsa”. Blåsträning kallas också Frewen-terapi efter en engelsk gynekolog, som såg trängningssyndromets psykosomatiska karaktär och beskrev blåsträning som en psykosomatisk behandlingsmetod.

15. Inkontinens/blåsträning • Förberedelser till blåsträning • Miktionslista under 2-3 dygn • Regim avseende vätskeintag • Östrogen efter klimakteriet. • Antikolinergika, som lugnar blåsan.

16. Miktionslista görs enklast genom att på ett papper skriva upp hur dags man kissar, mäta och anteckna urinvolymen (dl) samt notera ev. läckage. Genom att föra miktionslista fås information om miktionsfrekvens, största volym, totala dygnsvolymen. Sträva mot en normal frekvens (5-7 gånger per dygn), normala enstaka volymer (3 dl) samt normal dygnsvolym (15-20dl). • Regim avseende vätskeintag. Ev. kan man föra en dryckeslista men oftast räcker det att kontrollera att dygnsvolymen urin inte överstiger 20 dl. Minska överkonsumtion av vätska och tänk på att även frukt och grönsaker innehåller mycket vatten och att kaffe och te är urindrivande. • Östrogen efter klimakteriet kan ha god effekt på trängningar och stärker slemhinnorna i underlivet. • Antikolinergika verkar lugnande på en överaktiv blåsa och kan vara till god hjälp i början av blåsträningen.

17. Inkontinens/blåsträning Efter 2 veckors förberedelser börjar blåsträningen Patienten ska föra miktionslista varje dag under två veckor. Studera listan tillsammans med terapeuten och se positivt på framstegen. Försök att öka tiden mellan miktionerna. Alla knep är tillåtna. Sitt eller ligg ner, knip hårt och länge, avled tankarna genom att läsa eller titta på något intressant. Sätt upp mål att kissa 3 dl 5-6 gånger/dygn. Koncentration och viljestyrka är nödvändig. Ibland är det bra att byta miljö någon vecka. Inläggning på sjukhus kan hjälpa till. Det är viktigt med en uppmuntrande och stödjande terapeut, som också kan förklara fysiologi och patofysiologi när det gäller nedre urinvägarna. Ansvaret för resultatet ligger framför allt på patienten och ett misslyckande med träningen kan ge skuldkänslor. Det är därför bra om terapeuten berättar för patienten, att ett fåtal patienter inte blir hjälpta av denna träning. Dagliga samtal med patienten i optimistisk och uppmuntrande ton är värdefulla.

18. Inkontinens/blåsträning Resultat Resultatet av blåsträningen visar att 80 % av patienterna blir bra eller förbättrade inom 2-7 dygn (Frewen 1979). Om ingen förbättring märks efter 2 veckor ska träningen avbrytas. Vid 5-årsuppföljning var 88 % av patienterna fortfarande bättre än före behandlingen (Holmes 1983).

19. Inkontinens/blåsträning Patientfall En kvinna på 40 år har haft problem med trängningar i många år. Blåsan styr hennes liv, alltid. Utan förvarning kan hon få en trängning och hela blåsan tömmer sig. Hon planerar hur och när hon ska gå på toaletten och känner till alla toaletter i stan, på kafé och i affärer. Hon går aldrig förbi en toalett utan att kissa. Genom att tömma blåsan ofta, tror hon sig kunna minska läckaget så att det inte syns. Hon är rädd att bli avslöjad. Denna kvinna har inte sökt hjälp och vet inte att hjälp finns. Hela hennes beteende är annorlunda jämfört med friska kvinnor. Livet är koncentrerat till toaletter. Nyckelhålsinkontinens d.v.s. trängningar och läckage så fort hon sätter nyckeln i låset. Hon hinner inte in utan det bara rinner. Det händer nästa varje gång. Hon funderar över hur det började. Mamma tjatade alltid om att hon skulle kissa innan hon gick hemifrån, i skolan var toaletterna smutsiga och hon höll sig hela dagarna. Hon förlorade kontrollen över blåsan och den lever sitt eget liv. Hon väljer att kissa ofta för säkerhets skull. (Ur: Nordstrand LM, På kvinnors vis. 1995) Fundera över vilken hjälp denna kvinna kan få.

20. Inkontinens Bäckenbottenträning Träningen ska alltid föregås av en utredning av inkontinensbesvären och däribland hemtest, som visar mängden läckage, miktionsfrekvens, dygnsvolym och enstaka volymer. Vid bäckenbottenträning är det första steget för patienten att hitta sina muskler. Bäckenbotten har två viktiga muskelgrupper: Diafragma pelvis (levator ani) och urethras externa sfinkter. Diafragma pelvis muskulatur utgår från svanskotorna och fäster vid insidan av symfysen på höger och vänster sida i bäckenbotten. Den är som en U-formad muskelgrupp som omsluter urethra, vagina och anus. Den viktigaste muskeln heter M. pubococcygeus och ligger närmast öppningarna. Tidigare var M. diafragma urogenitale den muskel som täckte främre delen av bäckenbotten och viktig när det gällde bäckenbottenträning. Nyare forskning har visat att den innehåller relativt lite muskelfibrer och mest bindväv. Istället är det urethras yttre sfinkter, som är av stor betydelse för kontinensförmågan. Den består av M. sphincter urethrae, M.urethrovaginalis och M. compressor urethrae. En bra illustration finns i Clinical Symposia (1995). Både urethrasfinktern och diafragma pelvis består av tvärstrimmiga mestadels långsamma fibrer, som hjälper till att hålla en statisk tonus under lång tid. Det finns också en mindre mängd snabba fibrer, som bidrar till en snabb kontraktion vid hastig tryckökning i buken, t.ex. vid hosta. Det är alltså nödvändigt att träna både långa uthållighetsknip och korta snabba knip.

21. Inkontinens/bäckenbottenträning Palpation Bäckenbottenträning börjar alltid med palpation av musklerna i bäckenbotten; hos kvinnor vaginal och/eller anal palpation och hos män perineal och/eller anal palpation. Låt patienten ligga på rygg på en brits med en stor kudde under knäna. Tag på en handske med lite gel på ett finger. Känn med ett finger i vagina ungefär 2-4 cm in. Notera vaginas vidd; trång, normal eller vid vagina. Känn efter ev. ojämnheter i vaginalväggen, främre eller bakre prolaps och om livmodertappen går att känna (Den ska normalt inte ligga så lågt). Känn på tonus i bäckenbottenmusklerna genom att trycka försiktigt mot musklerna runt vagina. Tonus beskrivs som atrofi, normal tonus eller hypertrofi. Hypertrofi finner man ofta hos kvinnor som rider eller dansar. Muskeln är då kraftig, hård och har sämre funktion. Kontrollera funktionen i musklerna d.v.s. förmågan att knipa och slappna av. Gradera resultatet i fyra grader: normal funktion, måttligt nedsatt funktion, kraftigt nedsatt funktion och ingen funktion. Man kan tänka sig en femte grad då patienten kryster. Detta är inte vanligt, men måste påpekas då det ju är motsatsen till knip. Palpera på 5 ställen i vagina med början klockan 6 alltså baktill i vagina. Tänk på bäckenbotten sedd nerifrån med siffermarkeringar som på en klocka. Bed patienten först slappna av, sedan knipa ihop och sist slappna av igen. Upprepa detta på patientens vä sida klockan 4 och 1. Undersök sedan hennes hö sida klockan 8 och 11. Vid palpation av manlig patient, känn med två fingrar, ett på var sida om mittlinjen mellan scrotum och anus. Om patienten kan knipa, känns muskelkontraktionen tydligt under fingertopparna. Vid anal palpation kan patienten antingen ligga på rygg eller på sidan. Palpera med ett finger i analöppningen och kontrollera knipförmågan i analsfinktern. Palpationen ger en omedelbar biofeedback genom att man talar om för patienten att och hur hon/han kniper. Om det är med rätt muskler, om det är bra eller dålig kraft eller om det är skillnad på höger och vänster sida. Patienten får en känsla av hur det är att knipa. Patientens muskelkänsla och muskelmedvetande vaknar och kommer att tränas upp. Detta är själva poängen i all träning. Muskelmedvetandet, viljans och därmed hjärnans kontroll över musklerna är förutsättningen för all muskelträning.

22. Inkontinens/bäckenbottenträning • Principer för bäckenbottenträning • Börja med korta, svaga knip för att hitta rätt • Fortsätt med starkare och längre knip för att träna upp styrkan • Fortsätt ytterligare med långa knip för att träna uthållighet • Slutligen funktionell träning för att motverka läckage i det dagliga livet

23. Inkontinens/bäckenbottenträning Hjälpmedel vid träning Som hjälpmedel vid undersökning och träning av bäckenbotten kan EMG eller tryckmätning vaginalt användas. Vid EMG placeras en vaginal elektrod (probe), som har längsgående metallstavar, som fångar upp de elektriska signalerna från musklerna. Signalerna förstärks och visas som kurvor på en bildskärm. Patienten kan se sina knip och får bekräftelse på att hon gör rätt. Hon kan också se när musklerna blir starkare efter träning och detta ger en positiv feedback på hennes knipträning. Knipvärdet uttrycks i mikrovolt och normalvärdet för friska kvinnor ligger omkring 19 mikrovolt.  Tryckmätning i vagina utförs med en liten ballong, som är kopplad till en tryckmätare och en skrivare. Resultatet av knipen kan ses som kurvor på en pappersremsa. Normalvärdet vid tryckmätning är omkring 14 cmH2O.

24. Inkontinens/bäckenbottenträning Resultat Bäckenbottenträning ger ibland resultat redan efter några veckor. Det är då inte fråga om att musklerna blivit starkare utan patienten har fått ett bättre muskelmedvetande. I övrigt räknar man med 3-6 månaders behandling med i genomsnitt 6 besök hos terapeut för uppföljning med kontroll av muskler och träning samt förnyat hemtest vid slutet av behandlingstiden. Omkring 60% av patienterna blir bra eller avsevärt förbättrade med bäckenbottenträning. Långtidseffekt efter 4-8 år visar i flera studier goda resultat över 50 %. Knipövningarna bör fortsätta livet ut, men kanske behövs bara några få rejäla knip per dag för att bibehålla styrkan i musklerna.

25. Inkontinens/bäckenbottenträning • Exempel på ett kort hemprogram • Övningar i liggande • Övningar i sittande • Övningar i stående • Funktionell träning

26. Inkontinens/bäckenbottenträning Övningar i liggande Ligg på rygg med benen på en stor kudde. Knip ihop och håll knipet i 2 sekunder. Slappa av 2 sekunder. Upprepa 20 gånger Knip ihop och håll knipet i 5 sekunder. Slappa av 5 sekunder. Upprepa 10 gånger Knip ihop och håll knipet i 10 sekunder. Slappa av 10 sekunder. Upprepa 5 gånger Knip ihop och håll knipet i 30-60 sekunder. Slappa av lika länge. 1 till 2 gånger Situps. Knip ihop och håll knipet, rulla upp överkroppen, håll knipet, rulla ner och slappa av. 10 gånger. Bäckenlyft. Knip ihop och håll knipet, lyft stjärten, håll knipet och ligg ner, slappa av. 10 gånger.

27. Inkontinens/bäckenbottenträning Övningar i sittande ”Hissen” Tänk på bäckenbotten som en hiss, som står på bottenvåningen. Knip lite till första våningen, lite hårdare till andra och riktigt hårt till tredje våningen. Slappa av lite till andra våningen, lite mer till första och slappa av helt till bottenvåningen. Intensivknipet. Knip ihop hela bäckenbotten hårt, håll kvar, knip hårdare, hårdare och hårdare. Slappa av alltihop ner i botten. Sitt framåtlutad och knipet koncentreras till främre delen av bäckenbotten Sitt bakåtlutad och knipet koncentreras till bakre delen av bäckenbotten

28. Inkontinens/bäckenbottenträning Övningar i stående ”Hissen” Intensivknipet Stå med tårna inåt och träna främre delen och stå med tårna utåt och träna bakre delen av bäckenbotten.

29. Inkontinens/bäckenbottenträning Funktionell träning Träna i ”svåra” situationer. Vid ansträngningsinkontinens, knip och hosta, knip och hoppa, knip och lyft. Vid trängningsinkontinens och nyckelhålsinkontinens, knip innan nyckeln sätts i låset, helst innan trängningen kommer. Träna långa kraftiga knip, som kan få trängningen att gå tillbaka. Träna också knip vid rinnande vatten eller annat som utlöser trängningar. Det gäller att träna upp en säkerhet, en känsla av att klara olika situationer. Det man tränar på blir man också bra på. Träna knipövningar 10 minuter 3 gånger per dag. T. ex. 10 minuter morgon och kväll samt lite då och då under dagen vid olika ”väntplatser”, innan hissen kommer, vid kopiatorn, i kö på affären, efter varje toabesök. Undvik att knipa av strålen vid varje miktion, det bryter miktionsreflexen och kan göra det svårt att tömma blåsan helt men testa gärna någon gång i veckan för att vara säker på att rätt muskler tränas.