TİROİD HASTALIKLARINA YAKLAŞIM

1. TİROİD HASTALIKLARINA YAKLAŞIM Dr. Gülümser KIR DOĞRU OMÜ TF. Aile hekimliği AD.

2. Tiroid bezi; 2. ve 3. trakeal halkaların önünde yerleşmiş iki loblu endokrin organdır. • Folliküllertiroid bezinin yapısal ve fonksiyonel birimleridir. FoliküllerdeTg içeren kolloid bulunur. • Folikül hücrelerden T3 T4 salınırken, parafolikül hücrelerden ise kalsitonin salınır.

3. Tiroid hormon regülasyonu hipotalamo-hipofizer aks ile olur.

4. Salgılanan hormonun: • %98.5’iT4 • %1.5’i T3 • T3 ve T4 kanda taşıyıcı proteinlere bağlanır. • T4 %99.97 ‘si bağlı (TBG %60-75 ; TTR %15-30, ALB %10) • T3 %99.7’si bağlı (primer olarak TBG)

5. Anamnez • Aile öyküsü • Operasyon , RT öyküsü • Gebelik • Otoimmun hastalık öyküsü • İyot maruziyeti, iyot eksikliği • Radyasyona maruz kalma hikayesi • Hipertiroidi, RAI tedavisi öyküsü • İlaç kullanımı (lityum, α interferon, amiadaron) • Benignveya malign hastalık • İyottan yoksun alanlarda yaşama • Guatrojenikilaç alımı

6. Sistem sorgulama • Halsizlik • Uyku hali • Saç dökülmesi • Kilo alımı • Cilt kuruluğu • Seste kabalaşma • Kabızlık • Soğuk intoleransı • Tremor • Çarpıntı • Anksiyete • Sık defekasyon • Kilo kaybı • Terleme • Sıcak intoleransı • Adet düzensizliği

7. Sistem sorgulama • Disfaji • Ses karakterinde değişiklik • Boğulma hissi • Dispne • Lokalize ağrı • Ateş

8. Fizik Muayene • Tiroidpalpasyonu ; • Grade 1a: derin palpasyonla ele gelme • Grade 1b: extansiyon ile görülmesi • Grade 2: fleksiyon ile görülmesi • Grade 3: aşikar görülmesi • Hassasiyet • Nodül varsa; kıvamı , şekli, boyutu, fiksasyonu • Üfürüm varlığı • Dermopati varlığı • Oftalmopati varlığı • LAP varlığı

9. Tiroid fonksiyon testleri • Testlerin amaçları: • Tiroit fonksiyon durumunun tespiti.(Hipotiroidi, hipertiroidi veya ötiroidi) • Tiroit fonksiyonlarında bir bozukluk varsa bunun tipi ve yerinin belirlenmesi. • Tiroit hastalıklarının ve/veya tedavilerinin takibi.

10. TSH • Genel olarak tiroid fonksiyonunun iyi bir göstergesidir. • İlk istenecek ve tek başına anlamlılığı yüksek olan bir testtir. • Tarama testi olarak kullanılır. • Genelde yüksek düzeyleri hipotiroidiyi gösterirken, düşük düzeyleri hipertiroidiyigösterir

11. TSHın yüksekliği hipertiroidiyi düşündürürken ; • hipofiz tmde • periferik hormon direncinde yanıltıcı olabilir. • TSHın baskılı olması tirotoksikozu düşündürürken; • gebelik 1. trimesterde (hcg salınımına bağlı) • hipertiroidi tedavisi sonrasında • bazı ilaçlara bağlı (yüksek doz glukokortikoid, dopaminevb.) minimal düşmeler olabilir. • Bilinen hipofizer hastalığı olanlarda tek başına TSH ile değerlendirilmemelidir.

12. Artmış TSH, Düşük sT3-sT4 • Kronik otoimmuntiroidit(hashimototiroiditi) • Radyoaktif iyot tedavisi • Tiroidektomi • Radyoterapi • İyot eksikliği-İyot metabolizması defektleri • Tiroiddisgenezisi

13. Artmış TSH , Normal st3-st4 • Subklinikotoimmuntiroidit • Düzensiz hipotiroidi tedavisi • Amiodaron, sertralin, kolestramin gibi ilaç kullanımı

14. Normal veyaArtmışTSHArtmışSerbest T3-T4 • TSH salgılayan hipofiz adenomu • Anti T3 veya Anti T4 antikorları

15. Azalmış TSH artmış st3-st4 • Primerhipertiroidi: • Grave’shastalığı • Multinodüler guatr • Toksik nodül • Geçici tiroidit: • Postviral • Postpartum • Lenfositik • Tiroksin alımı, fazla iyot alımı, amiodarone

16. Azalmış TSH Normal st3-st4 • Subklinikhipertiroidi • Otoimmuntiroidit • Tiroksin alımı • Steroid tedavisi • Kronik hastalıklar

17. Azalmış TSH azalmış st3-st4 • Kronik hastalık • Kısa zaman önce antitiroid tedavi • Pituiter hastalık (SekonderHipotiroidi) • Konjenital TSH veya TRH eksikliği

18. Anti TG • Normal populasyonun %3’ünde pozitiftir. • OtoimmuntiroiditintanısallığınıantiTPO ile birlikte bakıldığında arttırır. • Malignitelerin> %20’sinde pozitiftir. (papiller>foliküler) • Lenf nodumetastazı ile koreledir. • Tiroidektomi sonrası ilk 6 ay geçici yükselme sonrası 3. yılda kaybolur. • Yeniden saptanması/yükselmesi rekürrens düşündürebilir.

19. Hipotiroidi düşünülen hastada; • St4 ve TSH ile hipotiroidiprimersekonder ayrımı yapılır. • Anti TPOAb ve anti TG ab düzeyi değerlendirilir. • Rutin tiroglobulin düzeylerine bakılmaz. Fakat yüksek TSH(>100) düzeylerinde tiroidagenezisiaçısından bakılabilir.

20. Hashimototiroiditi • Hipotiroidinin en sık nedenidir. • 30-50 yaş arası kadınlarda daha sıktır. • Genelde asemptomatik • Fizik muayenede genelde düzensiz, sert tiroid bezi palpe edilir. • TSH artar, sT4 ve sT3 düşük, düşük-normal veya normaldir. • Antikorlar pozitiftir.

21. *TEMD tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu 2009

22. Tedavi • Tercih T4 (Levotiroksin)’ un sodyum tuzudur • Emilim ince barsak boyunca olur ve % 80’dir • Açken daha iyi emilir. Birlikte ek bir ilaç alınmamalıdır • Yarılanma ömrü 7-8 gündür (T3’ün bir gün) • Günlük doz 1,5mcg/kg olarak başlanır. • Doz kademeli olarak 2 haftada bir artırılmalıdır • Doz artırımı TSH değerine göre yapılmalıdır.

23. Primerhipotiroidide hedef TSH’yı 0.5-1.5 IU/L arasına getirmektir. • Santral hipotiroidide tedavi hedefi ST4 düzeyinin normalin 1/3 üst sınırında olmasıdır. Santral hipotiroidide tek başına TSH ölçümü doz ayarlamasında kullanılamaz.

24. LT4 dozu fazla gelirse ST4 yükselir, TSH düşer, hipertiroidi tablosu gelişir. • Bu hastalarda LT4 3-4 gün tamamen kesilir ve daha sonra önceki dozun 25-50 mcgaz dozunda LT4 başlanır.

25. Ötiroidizm sağlandıktan sonra 3 aylık kontrollerle TSH düzeyleri ile takip edilir. • Otoantikorların tek seferde pozitif görülmesi yeterlidir. Tekrarlanmasının anlamı yoktur.

26. Endemik guatr • İyot eksikliğine bağlı oluşur. • Genelde dağlık bölgelerde ve bazı endemik coğrafyalarda görülür. • Tedavide iyotun tuzla birlikte alınması sağlanır. • Nodül varlığını ekarte açısından USG yapılmalıdır. • Ötiroiddiffuz guatr olan hastalar tedavisiz takip edilir. • T4 de verilebilir.

27. Postpartumhipotiroidi • Otoimmun • Genelde geçici hipotiroidigözlenir. • Anti-TPO genelde pozitiftir. • İlaca bağlı hipotiroidi • İyot • Lityum • Amiodaron

28. Hipertiroidizm • Tirotoksikoz dokuların dolaşımda aşırı miktarda bulunan tiroid hormonlarına maruz kalması sonucu ortaya çıkan patolojik bir sendromdur • Hipertiroidizm ise tiroid bezinden aşırı hormon üretilip salınmasıdır.

29. Tirotoksikozis • Tiroidhiperfonksiyonu ile birlikte olanlar (hipertiroidizm) • Aşırı TSH yapımı • TSHoma • Parsiyeltiroid hormon rezistansı • Graveshastalığı • Trofoblastik tümör • Toksik adenom • Toksikmultinodülerguatr • Jod-basedov fenomeni

30. Tirotoksikozis • Tiroidhiperfonksiyonu ile birlikte olmayanlar • Tirotoksikozisfactitia(egzojen t4 alımına bağlı) • Subakuttiroidit(hipertiroidi ile karışır; ağrı-sedim) • Geçici tirotoksikoz ile birlikte bulunan kronik tiroidit • Ağrısız tiroidit • Postpartumtiroidit • Sessiz tiroidit • Ektopiktiroiddokusu • Metastatiktiroid kanseri

31. Hipertiroidizm (?) TSH ve sT4 Normal TSH  TSH  TSH  veya N TSH ve sT4 sT4:N sT4  sT4  sT3 sT3:N sT3  Hipertiroidizm ekarte edilir Tirotoksikoz 1- TSHoma 2-Tiroid hormon Rezistans sendromu • Subklinikhipertiroidizm • Graveshastalığı veya • TNG’ınbaşlangıç dönemi • Aşırı tiroid hormonu verilmesi • Nontiroidalhastalık T3 toksikoz • Graves hastalığı • TNG veya TMG • Tiroidit • İyatrojenikhipertiroidizm • Gestasyonelhipertiroidizm • TiroidCa • Strumaovarii • hCGsalgılayan tümörler • Ailevi nonotoimmunhiper- • Tiroidizm • Albrightsendromu Testler 2-3 ay sonra tekrarlanır İlerleme yoksa yılda bir yapılır

32. TFTsihipertiroidi ile uyumlu olan hastanın Toksikdiffüz guatr ve Graves hastalığı ayrımı yapılmalıdır; tedavi yaklaşımları farklıdır. • Toksik bir adenom varlığını ekarte etmek için görüntüleme yapılmalıdır. • Tiroditit atağı yada gerçek hipertiroidi açısından tiroid sintigrafisi ile iyot uptake değerlendirilmelidir.

33. Graves hastalığında; • TSH baskılı • Tiroidotoantikorlar +(%10 – olabilir.) • Tsh reseptör Ab + • Oftalmopati varlığı • Sintigrafide diffüzuptake görülmesi

35. Graves hastalığında tedavi daha agresif olmalıdır. • Oftalmopati var ise total tiroidektomi yapılmalıdır.* • İyot kısıtlaması yapılmalıdır. İyotsuz tuz kullanımı önerilmelidir. • Gebe olan yada yakın zamanda gebelik düşünen hastalarda iyot kısıtlaması kontrendikedir.* • Graves hastalığında oftalmopati riskinde artışa yol açtığından sigara yasaklanmalıdır. *TEMD tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu 2009

36. Tedavi St:subkliniktirotoksikozHT: hafif tirotoksikoz OT: orta şiddette tirotoksikoz AT: ağır tirotoksikoz TF: tiroid fırtınası • *TEMD tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu 2009

37. Tedavi • Antitiroid ilaçlar; • Metimazol: 2,5-10mg/gün • Propylthiouracil: 50-100mg/ gün • Semptomatik tedavi: • propranolol: 60-320mg/gün • Metoprolol: 50-100mg

38. Takip • Antitiroid ilaçların hepatotoksisite ve agranülositoz gibi ciddi yan etkileri olduğundan takipte KCFT ve CBC değerlendirmesi önemlidir. • Hipertiroidizm takibi doz ayarlaması st4 düzeyi ile yapılır. TSH yanıtı geç dönemde ortaya çıkar.* • Ötirodizm sağlandıktan sonra tanıya bağlı olarak cerrahi yada takip planlanır. *Harrison endokrinoloji 16th edisyon 2009,s91

39. Kaynaklar • TEMD tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu • Harrison endokrinoloji 16th edisyon 2009

40. Teşekkürler…