B İ R İ NC İ BASAMAKTA A Ğ RIYA YAKLA Ş IM

1. BİRİNCİ BASAMAKTA AĞRIYA YAKLAŞIM Doç. Dr. NurverTurfaner İstanbulÜnİversİtesİ Cerrahpaşa TIp Fakültesİ Aİle Hekİmlİğİ AD

2. AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrı: 5. vital bulgu (nabız, kan basıncı, ısı ve solunumdan sonra) Gerçek veya potansiyel doku hasarının olduğu veya böyle bir hasarla tanımlanan keyifsiz duyusal ve emosyonel bir deneyim

3. AĞRININ ALGILANMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Yaş Anksiyete Kültür Korku Cinsiyet Gözlemsel Öğrenme (ailede ağrıöyküsü, daha önceki ağrı deneyimleri) Kişilik: İçe dönük: daha duyarlı, daha az şikayet eder Dışa dönük: ağrıya daha dayanıklı

4. AĞRININ ALGILANMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Psikolojik Faktörler: Din Sağlık personelinin ilgisi Uykusuzluk Toplum

5. Ağrının DeğerlendirilmesiniEtkileyen Sınırlar Klinisyene bağlı olanlar: Yetersiz bilgi Tıp Fakültelerinde ağrıeğitiminin yokluğu Reçete yazarken katı kurallar Tedavideki risklerin abartılması Hastaya bağlı olanlar: Ağrının bildirilmesinde isteksizlik Ağrı kesici opioidlerin alınmasında isteksizlik Tedavi planına uyum sağlayamama

6. Ağrının DeğerlendirilmesiniEtkileyen Sınırlar Sağlık sistemine bağlı olanlar: Semptomların kontrolüne yeterli önem verilmemesi Opioid ağrı kesicilerinsağlanmasında zorluk ve bürokrasi Uzman bakımına erişememek

7. AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİNİN AMAÇLARI Hasar ve hastalığın derecesini saptamak ve doğru tanıya ulaşmak Ağrının tipini belirlemek Ağrıyı etkileyen beraberindeki duygusal, psikolojik, medikal faktörleri belirlemek (askerler ve sporcular çok ciddi fiziksel travmada bile ağrı hissetmeyebilirler) Sağlanılan bilgilere dayanarak ağrı yönetim stratejisi saptamak Tedaviye cevabı değerlendirmek Her hastanın ilerlemesini karşılaştırmak Tedavi ve araştırma amacıyla yeni tedavilerin etkilerini doğrulamak

8. AĞRI HİKAYESİ Hastadan ilk ağızdan ağrı hikayesi alınmalıdır Ağrı tanımı: Ağrının sözel tanımı, resmedilmesi Primer veya sekonder yakınma Yerleşim ve yayılma Ağrının belirgin yeri Başlangıçşekli Yoğunluk ve şiddeti Karakteri

9. AĞRI HİKAYESİ Geçiciözellikleri Arttıran veazaltanfaktörler İlgilidiğerbulgular Ağrının başlangıcındanberinasıl değiştiği Şimdiyekadarkitedaviler Medikal yönler Fonksiyonel durum Psikolojik değerlendirme Tedaviyleilgilifaktörler

10. FİZİK MUAYENE İnspeksiyon: Simetriyeveciltbulgularınadikkatedilmelidir Ciltrengi, kızarıklık, skarlar,anormal kıllanma, psödomotordisfonksiyon, ödem,kasatrofisi, hipertrofisiveyaseyirmeler, spinal oyuklar,kolvebacakuzunluklarıkontroledilmelidir.

11. FİZİK MUAYENE Palpasyon: Sistematikveçözümleyicibirşekilde en az ağrılıyerden en cok ağrılıyere doğru yapılmalı, normal dokularile ağrılı bölge ayırdedilmelidir. Duyusal değişikliklerbaşlatabilir: Allodynia, disestezi, parestezi, hiper/hipoaljezi, hiperpati, hipoestezivedoloröz analjezi Ağrılıkasbantlarınıveya nodülleri (hassas/tetiknoktaları), skarlardaki nöromaları, yüzeyelpulsasyonveısıyı gösterebilir.

12. FİZİK MUAYENE Perküsyon: Sinir sıkışmasını veya nöromavarlığını gösterebilir (Tinelbelirtisi) Kemikdokuların perküsyonu, kırık, çıkık,inflamasyonveenfeksiyonu gösterebilir. Hareketaralığı: Eklem bölgesinde, aktifvepasifhareketgenişliği, o eklemiçin yapılabilen tüm hareketlervebunların ağrıyaetkisininderecelendirilmesi

13. FİZİK MUAYENE Motor muayene: Kas kütlesi, tonusu, izolekas gücü, istemsizhareketler değerlendirilmelivemyotomalinnervasyonlarlabağdaştırılmalıdır. Duyusalmuayene: Hafifdokunmaya, hafif basınca, iğne batırılmasınaveya soğukve titreşimeverilenyanıt Duyusal değişikliklerdermatomalve yüzeyelkutanozsinirharitalarıilebağdaştırılarak, anatomikönemleri değerlendirilmelidir. Refleksler: Yukarı motor nöronlezyonlarında tendon refleksiartar, aşağı motor nöronlezyonlarındavekashastalıklarındaazalır.

14. FİZİK MUAYENE Provokatif testler: Geçici/geçici olmayan ağrı Phalen belirtisi: Karpal-tunnel sendromu Patrick/Faber (Fleksiyon Abduksiyon Eksternal Rotasyon): Kalça patolojilerinde Siyatik ve Femoral sinir germe testleri Düz bacak kaldırma testi Lasegue testi: Baldır sertleşmesi ve spondilolistesizin ayrımında kullanilir Çapraz bacak kaldırma testi Germe testi Valsalva manevrası

15. İncelemeler: Radyolojikincelemeler Düz X-rayler MR fMRI BT Sintigrafi Diğerleri: Termografi, tanisalsinirblokları, otonom değişkenlerinölçülmesi Bu araştırmalar ağrının nedeninibulmaktançok, diğernedenleri dışlamayayarar. Araştırmaların tekrarıhastanın beklentileriüzerindeolumsuzetkileryaratacakvegereksizmasrafoluşturacaktır

16. Ağrının Ölçülmesi: Ağrının çok boyutlukarakteriölçüm icinbirçok potansiyel “hedefler” sunar. Ağrı, subjektifvekişiselbirdeneyimdir, mantıklıvegerçek değerlendirilmesi, hastanın kendibildirimiileolmalıdır. Hastanın kendibildirimi, ağrıölçümünde altın standarttır.

17. Ağrının Ölçülmesi: Ağrı değerlendirmesiölçüm araçları: Boyutsuz: ör:kategorik skala, rakamsal değerlendirmeskalası (RDS), vizuel eşdeğerskala, resimskalasıveya ağrıçizimleri Çok boyutlu: or: Mc Gill ağrıanketi

18. Ağrının Ölçülmesi: Kategorikskala/sözel değerlendirmeskalası -Ağrıvar mı?-evet/hayır Yok, hafif, orta,ciddi,dayanılmaz Ağrıazalması: yok, biraz,orta,iyi,tamamen 0,1,2,3,4 Avantajlar: çabuk, basit, yaşlılar, büyük çocuklar,görmebozukluğu olanlariçin uygun,etnikvecinsiyetfarklılıklaraduyarlı Dezavantajlar: biasa açık

19. Ağrının Ölçülmesi: Rakamsal DeğerlendirmeSkalası: 0’dan 10’a kadarbir uçtan birucanumaralandırılmışbirçizgi; sözel sınırlarıvar ağrı yoken ciddi ağrı Avantajları: Eğitimgerektirmez, kullanımı veöğrenmesikolaydır, tekrarlanabilir, sabitölçümlerverir, retrospektifdegerlendirmeiciniyi Dezavantajlar: Her zaman doğrusal değil 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20. Ağrının Ölçülmesi: Görselanalogskalalar: 10 cm, düz çizgi, soldansağa uzaklık mm olarakölçülerekskorlama yapılır Ağrıyok en kötü ağrı İyileşme var hiçiyileşme yok

21. Ağrının Ölçülmesi: Avantajlar: Çabuk, basit, kesinolmayan tanımlamalardan kaçınılır, 5 yaşüstüçocuklariçin uygun, parametrik, istatistikseltestleruygulanabilir Dezavantajlar: Daha sorgulayıcıdır, dahafazla düşünmeyeteneğigerektirir (konsantrasyon, dil), en uçnoktalarıölçmekkolayolmayabilir, ilaçlardan, uykubozukluğundanetkilenebilir, iyileşmeyidahaiyiölçer

22. Çok boyutluaraçlar: Klasik ağrı: Üçboyutlu Sensory (Duyusal)-ayırtedici Motivasyonel (Güdümlü)-uyaranakarşı Kognitif (Düşünsel)-değerlendirici Uzun Mc Gill soruformu Kısa Mc Gill soruformu Basit ağrıenvanteri Sağlıklailgiliyaşam kalitesiölçümleri Hastaneanksiyetevedepresyonskalası

23. Diğer AğrıÇeşitleri Post-operatif ağrı Çocuklarda ağrı değerlendirilmesi: Fizyolojik: Kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, avuç terlemesi, serum katekolamini, glukagonvekortizol, dokununoksijenizasyonu Davranışsal: Ağlama, suratburuşturma, sinirlilik, Kendibildirimölçütleri:yüz skalası, vizuelskala, CHEOPS,FLACC(yüz, bacaklar, aktivite, ağlama, teskinedilebilirlik) Yaşlıda ağrı değerlendirilmesi: Bunama, demans, konfüzyonvekognitifbozukluklar, sağırlık değerlendirmedezorlukyaratan, dikkatedilmesigereklikonulardır

24. ANAHTAR NOKTALAR Ağrı değerlendirmesi: Çok boyutlu, biyolojik, psikolojikvesosyalögeleriçerir. Ağrının hastaiçin ne anlamageldiğiniiçerengenişbiröykü alınmasıgereklidir. Hastanın beklentileriuygunbir yönetimşemasıüretilmedenönce değerlendirilmelidir. Ağrının değerlendirilmesiiçin birçok skorlamasistemimevcutturvefarklıklinikvearaştırmaortamlarında güncellenmektedirler.

25. ANAHTAR NOKTALAR Hastanın kendi ağrıbildiriminin değerlendirmede doğrudanyeralması altın standarttır. Gözlemselbildirimlervebaşkasının bildirimleridahaaz güvenilirdir. Ağrı 5. yaşamsalbulguolarak değerlendirilmelidir, yoğunluğu, yapılan müdahalevebunayanıt dokümanteedilmelidir. Klinikortamlardabirçok ağrıskalası (or: VAS,VSR, NRS) kolaylıklakullanılabilmektedir.

26. AKUT VE KRONİK AĞRI ARASINDAKİ FARKLAR Akut ağrıKronik ağrı <3 aydanaz süreli >3 aydanuzun sürelidir Koruyucu, dahaileri Normal fonksiyonu hasarionler. önler. Yararlıdır Yararıyoktur; or: kırık bacak, or:post-herpetik apandisit nöralji, kronik sırtvebel ağrısı

27. KRONİK SIRT-BEL AĞRISI VE UZUN SÜRELİ SAKATLIK OLUŞTURAN RİSK FAKTÖRLERİ Ağrıvehareketinzararlıolduğunadairinanç Uzamışistirahatgibihastalık davranışları Sosyalçekilme Düşük, negatifduygudurum, depresyon, anksiyeteveyastresgibiduygusalproblemler İşyerindeproblemlerve/veyatatminsizlik İşin gerektirdikleri, kompansasyonveyaizinlerleilgiliproblemler Fazlakoruyucuaile; destekeksikliği Tedavidenuygunolmayanbeklentiler

28. Kronik Ağrının DuyusalÖgelerinin Sınıflandırılması NosiseptifNon-nosiseptif ViseralSomatik Nöropatikİdyopatik

29. Nosiseptif Ağrı Sürekliolandokuhasarınabağlıdır. Somatik ağrı:Eklem, kemikvekasgibidokulardaortayaçıkarveiyilokalizedir; ör: artrit ağrısı Sızlama, saplanmaveyaçarpıcı, vurucuolarak tanımlanır. Viseral ağrı: Goğüs kafesi, karın boşluğu veyapelvistenkaynaklanır Yaygın olmaya eğilimlidir, iyi tanımlanamaz, derin, küntveyakoliktarzdaolabilir. Diğerlokalizasyonlarayansır; ör: kronikrefrakteranjina Kasspazmıgibi motor reflekslerlevebulantı, kusmagibiotonomreflekslerleilgilidir.

30. Non-nosiseptif Ağrı Nöropatik Ağrı: Nosiseptifyollarda yüzeyelveyamerkeziolarakbirhasaroluşumunabağlıdır; ör: post-herpetik nöralji yüzeyeldir, post-infarkt ağrımerkezidir. Yanmaveya (elektrikşokugibi) olarak tanımlanır. Klinikbelirtiler: Allodini, hiperaljezivehiperpatidir. Idiyopatik Ağrı: Organikbirnedenbelirlenemez; ör: atipik yüz ağrısı

31. Kronik Ağrının Duygusal Ögeleri Düşünceler FizikselalgılarDuygular Davranışlar

32. KRONİK AĞRI YÖNETİMİ Analjezikler Opioidanaljezikler Nörostimulasyonteknikleri Topikaltedaviler Enjeksiyonlar Nörolitiktedaviler Hastanın işlev görme düzeyiniiyileştirmekvearttırmak: uykuyu düzeltmek, basamaklıegzersiz programıuygulamak, anksiyetevedepresyonutedavietmek

33. ANAHTAR NOKTALAR Klinisyen, kronik ağrının duysalveduygusal bileşenlerinianlamalıdır. Klinisyen, ağrının tedaviolanaklarının farkındaolmalıdır. En önemlisi, klinisyenhastayıanlamalıdır. Sakatlığın oluşmasındapsikososyaletkenler, tıbbietkenlerdendahaönemlidirler.

34. ANAHTAR NOKTALAR Kronik ağrıdandolayı 6 ay işten uzakkalmakdemek, ise dönmeşansının %50 olmasıdemektir, 1 yilsonraiseyalnızca %10’dur. Eğerbenzeruyaranlarabağlıolarakbireylerdedeneyimlenen ağrının şiddetindegenişfarklılıklarvarsa, ağrının duygusal yönüdahadikkatleincelenmelidir. Kronik ağrılıhastanın tedavisindekiilerlemelersağlık çalışanlarıiçin çok ödüllendiriciolabilir.

35. DSO’nun Analjezik Merdiveni • ggggg Güçlüopioidler( or:morfin±nonopioid± adjuvanlar Kontrollü ağrı Zayif opioidler (or:kodein)± non-opioidler±adjuvanla Non-opiodler (or: parasetamol, NSAID)±Adjuvanlar Devam eden veya artan ağrı

36. AnaljeziklerinVerilmeŞekilleri YolYorumlar Oral Kronikkullanım için idealdir, hastanın yutmayeteneği, gastrikboşalması, yediklerivemide pH’sıönemlidir. ‘Opioidlerin düşük oral yararlanırlığıvardır’ IntramuskülerEnjeksiyonsonrası ağrıvedokuirritasyonu, ‘düşük perfüzyonda güvenilirolmayan plasma konsantrasyonu’, uzun dönemkullanım için uygun değil

37. AnaljeziklerinVerilmeSekilleri Intravenöz hızlıetki, etkiedilebilmesiiçin titre edilebilir, yüksekbiyoyararlanırlık, hastaözelliklerinebağımlı değil, uzun dönemkullanım için uygun değil Subkutanemilim değişkendirvedokuperfüzyonunabağlıdır, özelliklemalignitelerebağlı ağrılardauzun dönemopioidverilmesindekullanılır. Transmukozal sublingual, buccal (yanak) ve gingival (dişeti) verilmeyollarıbulunur. Çabuketkilidirvehastanın kullanımırahattır. Kanser ağrısıiçin oral transmukozalfentanyl-sitratkullanılır.

38. AnaljeziklerinVerilmeSekilleri Rektal Güvenilmeyenemilimvemukozalirritasyon Transdermal (ciltten) Dahaiyihastauyumu, uzunetki, sabitplazmakonsantrasyonları, yavaşetkibaşlangıcıakut ağrıiçin kullanılmasınıdahaazyararlı kılar, Fentanylvebuprenorphineyamalarıkronik ağrı yönetiminde sık kullanılır. Topikal (yüzeyel) Topikal NSAID’ lerakut ağrıdaetkilidirler,

39. AnaljeziklerinVerilmeŞekilleri Eklemiçiyaygın değildir, eklemiçimorfinartroskopisonrasıiyianaljezisağlar; artrititedavietmekiçin steroid enjeksiyonlarıkullanılır. Solunumsal(inhalasyon) Sınırlıkullanım, inhale entonox (%50) nitröz oksid+%50 oksijen), doğum analjezisindeveyanıkların pansumanının değiştirilmesindekullanılır.

40. Analjeziklerin Yan Etkileri Sınıf Komplikasyonlar NSAIDS Gastrointestinal ülserasyon, kanama, bozuktrombositfonksiyonu, sıvıtutulumu, böbrekkanakımındaazalma, bronkospazm, Reye sendromuveanaflaksi OpioidlerSolunumdepresyonu, bulantı, kusma, kabızlık, öfori/disfori

41. İLAÇ TEDAVİSİ Non-steroid anti-inflamatuarilaçlar (NSAID’ler) Opioidlerveopioidiçerenilaçlar, yanürünler Parasetamol Sakinleştiriciler (benzodiazepinler) Anti-depresanlar (trisiklik anti-depresanlar), yeniantidepresanlar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) Anti-konvülzanlar Diğerleri

42. İlaç bıraktırmaprensipleri Birdefadabirilacı azaltmayıdeneyiniz En kolayolanındanbaşlayınız (opioid) İlaçkullanım miktarınıdengeleyerekbaşlayınız Ağrıyabağlıtedavidenzamanabağlıtedaviyegeçiniz İlaçların zamanlamasını değiştirmeyiniz (aradakizamanıuzatmayınız) Alınanmiktarı her seferindeazmiktardaazaltınız (or:yarım tablet) Başarıyıödüllendiriniz

43. PSİKOLOJİK KOMPONENT Rahatlama egzersizlerini öğretmek için genel rehber: Duruşa dikkat et ve rahat bir pozisyon bul Abdominal solunum ile başla Rahat, gevşek kıyafetler giy Programlama, yer ve zaman önemli (30’ rahatsız edilmemeyi sağla) Başarısız denemeleri önceden sezinle, güvenini kaybetme ve moralini bozma Rahat bir yaklaşım geliştir

44. Rahatlamayeteneklerinigeliştirmeyolları Normal rahatlama: 15-30 dk, gündebirkez Kısarahatlama: 5-10 dk, gündebirkaçkez, her pozisyonda Mini rahatlama: Birkaçsaniyedenbirkaçdakikayakadar, her zaman yapılabilir. Problem noktalarvekasgerilimisaptanmalıdır.

45. UykuHijyenininAnahtarNoktaları Kafein, sigara, alkolvediğeruyarıcıiçeren ağrıkesiciveya soğukalgınlığıilaçlarınıözellikle günün geçsaatlerindekullanmamalı Uykudanbirkaçsaatöncefazla sıvı alımından kaçınılmalı Ağrıkesiciilaçların zamanlamasını doğru yapmalı Yatakyalnız uyumakiçin kullanılmalı, uyumadığın zamanyataktakalmamalı

46. Uyku Hijyeninin Anahtar Noktaları Kalk, başka birodaya git, okuveyauykungelenekadardiğerrutinişlerinleilgilen, sonrayatağına dön Yatağıyanlız uykuveyafiziksel yakınlık için kullan

47. DİKKATINİZ İÇİN ÇOK TEŞEKKÜRLER