心脏瓣膜病

心脏瓣膜病 valvular heart disease

教学目标 • 本病概念、病因、病理解剖与病理生理 • 临床表现、并发症及诊断要点、治疗原则 • 主要护理诊断、护理措施及依据，并制订护理计划 • 理解本病的健康指导

风湿热 • 全身结缔组织免疫性疾病 • 乙型A族溶血性链球菌 • 主要表现： • 心脏炎 • 游走性关节炎 • 皮肤环形红斑 • 皮下结节 • 舞蹈病

心脏瓣膜病 • 定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。 • 临床上最常见为风湿热所致风湿性心脏瓣膜病 • 最常受累为二尖瓣 • 风湿活动：慢性瓣膜病变基础上活动性风湿炎症的反复发作

心脏瓣膜病 • 二尖瓣狭窄、关闭不全 • 主动脉瓣狭窄、关闭不全 • 三尖瓣狭窄、关闭不全 • 肺动脉瓣狭窄、关闭不全 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 实验室及其他检查 • 诊断、治疗要点

隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理

二尖瓣狭窄 正常：4-6cm2 轻度：>1.5cm2 中度: 1～1.5 cm2 重度: <1 cm2 • 病理解剖与病理生理

二尖瓣狭窄 过程： • 病理解剖与病理生理左房代偿期：左房扩张肥厚无症状 <2cm2 左房衰竭肺淤血左房失代偿期： <1.5cm2 右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚右心衰

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 二狭主要累及左心房和右心室 • 易发生房颤

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 症状 • 体征 • 并发症 • 左心衰 • 呼吸困难 • 咯血 • 咳嗽、声嘶 • 右心衰

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现二尖瓣面容、心前区隆起 • 症状 • 体征 • 并发症震颤梨形心心尖区隆隆样DM 心尖区S1亢进开瓣音 Graham Steell杂音 P2亢进、分裂

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 症状 • 体征 • 并发症

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 症状 • 体征 • 并发症 • 房颤：最常见的早期并发症 • 右心衰：主要致死原因之一 • 血栓栓塞：脑栓塞 • 肺部感染、感染性心内膜炎 • 急性肺水肿

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 辅助检查 • X线：梨形心、肺淤血

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 辅助检查 • X线：梨形心、肺淤血 • 心电图：双峰P

二尖瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 辅助检查 • X线：梨形心、肺淤血 • 心电图：双峰P • 心超：“城墙样” （最敏感、最可靠）

二尖瓣狭窄 • 病史:病因诊断 • 体检:心尖区有隆隆样DM（鉴别Austin-Flint杂音） • 辅检:X线或ECG示左心房增大心超可确诊 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 辅助检查 • 诊断

二尖瓣狭窄 • 减轻心脏负荷，保护心功能 • 抗凝、抗血小板 • 球囊扩张术、二尖瓣分离术 • 人工瓣膜置换术 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 辅助检查 • 诊断 • 治疗

二尖瓣关闭不全 • 风心病为国内最常见病因 • 常与二狭同时存在亦可单独存在 • 分为急性和慢性

二尖瓣关闭不全 主要累及左心房、左心室 • 病理解剖与病理生理

二尖瓣关闭不全 • 取决于返流的严重程度及进展速度 • 急性：呼吸困难、急性左心衰、心源性休克 • 慢性：心输出量减少 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 症状 • 体征 • 并发症

二尖瓣关闭不全 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 症状 • 体征心尖搏动增强，并向左下移位脉搏细心浊音界向左下扩大心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音心尖部S1减弱 P2亢进或分裂

二尖瓣关闭不全 • 感染性心内膜炎发生率较高 • 栓塞较少见 • 心衰出现较晚 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 症状 • 体征 • 并发症

二尖瓣关闭不全 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 辅助检查 • X线：左房、左室大 • 心电图： • 心超：彩色返流

主动脉瓣狭窄 主要累及左心室 • 病理解剖与病理生理

主动脉瓣狭窄 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 症状 • 体征 • 并发症劳力性呼吸困难、晕厥、顽固性心绞痛主动脉瓣区粗糙而响亮的收缩期喷射性杂音

主动脉瓣关闭不全 主要累及左心室 • 病理解剖与病理生理

主动脉瓣关闭不全 • 病理解剖与病理生理主闭→舒张期返流 DBp↓ 冠脉血供↓ 左心室双重受血 CO↑、SBp↑ 左心室扩大、离心性肥厚耗氧量增加心肌缺血左心衰重要脏器供血不足

主动脉瓣关闭不全 • 病理解剖与病理生理 • 临床表现 • 症状 • 体征 • 并发症左心衰和肺淤血 • 主动脉瓣区舒张期哈气样杂音周围血管征

病例分析 患者，女性，28岁，农民。因“反复心悸、胸闷、夜间不能平卧三年，加重伴发热半月” 入院。患者3年前因劳累后出现心悸、胸闷、夜间不能平卧，每夜阵发性气急发作2～3次，每次持续半小时，曾去当地医院求诊，诊断为“心脏病”。经医治后（用药不明），症状缓解。以后反复出现上述症状，常以感冒、劳累为诱因。半月前出现咽痛、咳嗽、咳脓性痰，并有发热，心悸、胸闷明显，夜间不能平卧，整日呈坐位。无胸痛、晕厥及抽搐，无明显关节痛、咽痛等病史。

病例分析 入院时体检：T38.7℃，P108次/分，R28次/分， BP140/50mmHg。神志清，精神软，消瘦。端坐位，口唇发绀。全身无环形红斑及皮下小结，无出血点，浅表淋巴结无肿大。无突眼，巩膜无黄染，甲状腺Ιº肿大，无震颤及血管杂音，颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。两肺下部可闻及湿性啰音，以右侧明显，心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，无明显震颤；心尖区可闻及3/6级吹风样SM，向腋下传导，及隆隆样DM，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样DM；心率108次/分，律齐；S1亢进，P2亢进；腹平软，肝肋下1cm，脾肋下 1.5cm，移动性浊音阴性。下肢轻度凹陷性浮肿

病例分析 • 辅助检查： • 血象：Hb68g/L，WBC12×109/L，N0.82， • 尿常规RBC＋＋，管型未见 • 大便常规正常，隐血试验阴性 • 血沉：76mm/h，抗“O”：833u，CRP：阳性。 • EKG：窦性心动过速、左房左室肥大，心肌损害 • X线胸片：两肺门阴影增浓，后前位普大心，右前斜位食道压迹明显。右肺下野可见斑片状密度增高阴影，提示肺炎

病例分析 • 住院经过：患者入院后给予低盐饮食，西地兰、狄高辛、双氢克脲噻、氯化钾、消心痛、强的松、青霉素80万uBid等治疗半月后，体温有所下降。X线胸片：右肺下野炎症阴影吸收。但症状仍无改善，气促明显，呈端坐位。心衰未能纠正。 • 护理诊断 • 体温过高与风湿活动或合并感染有关 • 潜在并发症：心力衰竭、栓塞

病例分析 • 护理措施： 1、饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化 2、休息与活动：根据有无风湿活动和并发症 3、病情观察：如体温的观察 4、对症护理：高热的护理 5、用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林 6、避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动 7、心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征

心脏瓣膜病