Др. Джули Р. Гралоу [Julie R. Gralow, M.D.]

Предупреждение РМЖ и уменьшение риска его развития Др. Джули Р. Гралоу [Julie R. Gralow, M.D.] Директор отделения медицинской онкологии молочной железы,Сиэтлский альянс лечения онкологических заболеваний [Seattle Cancer Care Alliance] Профессор медицинской онкологии, Университет штата Вашингтон Член клинического отделения, Центр онкологических исследований Фреда Хатчинсона

Предупреждение РМЖ и уменьшение риска его развития • Первичная профилактика • Образ жизни • Химиопрофилактика • Профилактическая хирургия • Вторичнаяпрофилактика • Скринингираннее выявление

Уменьшение риска развития РМЖ:Образ жизни Физические упражнения Диета Вес Алкоголь

Образ жизни– рекомендации для уменьшения риска развития РМЖ • Регулярная физическая активность • Диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки • Употреблениедостаточного количества фруктов и овощей • Мало алкоголя • Поддержка нормальной массы тела

Отчет группы экспертов в области рака при администрации президента (2006-2007гг.)Здоровыйобраз жизниwww.deainfo.nih.nci.gov/advisory/pcp • Курение и пассивное курение являются причиной 1/3 смертей от рака в США • Нездоровая диета, масса тела, физическая активность могут быть причиной другой 1/3 • Убедительные доказательства того, что здоровыйобраз жизниможет уменьшить риск развития рака

Физическая активность ириск развития РМЖ • Регулярная физическая активностьсвязана с уменьшением риска развития РМЖ • Результаты многих исследований показали, что женщины, имеющие более высокую физическую активность (интенсивные физические упражнения) > 3 часов в неделю уменьшают свойриск развития РМЖна 20-40%

Когортное исследование «Инициатива исследования здоровья женщин [Women’s Health Initiative (WHI)]: Физическая активность ириск развития РМЖMcTiernan A et al, JAMA 2003 • Пациенты: 74171 женщинв возрасте 50-79 • Исследование: впервые зарегистрированные случаиРМЖ связаны с уровнем физической активности • Результаты: • 1780 случаев РМЖ на протяжении 4.7 лет • регулярная физическая активностьв возрасте 18, 35 и 50 лет на 14% снижаетриск развития РМЖ • Быстрая ходьба в течение 1.25-2.5 часов/недна 18% уменьшилариск развития РМЖ • Наиболее выраженное снижение отмечалось у женщин, практикующих быструю ходьбу >10 часов/нед.

Ожирение и рак • Ожирение может быть причиной 25-30% случаев нескольких распространен-ных форм рака • Прибавка веса у взрослых повышает риск развития РМЖ • Вероятность смерти от РМЖ среди полных женщин в 1.3 – 2.1 раза больше, чем средиженщинс нормальным весом

ПрофилактикаРМЖ и снижениериска его развития • Первичнаяпрофилактика • Образ жизни • Химиопрофилактика • Профилактическая хирургия • Вторичнаяпрофилактика • Скринингираннее выявление

Химиoпрофилактика Использование естественных или синтетических химических веществ для обратного развития, подавления или предупреждения рака

РМЖ - Химиопрофилактические вещества • FDA (Комитет по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами) одобрил использование следующих препаратов для химиопрофилактики РМЖ: • Tamoxifen (Nolvadex) • Raloxifene (Evista) • Оба препарата синтетические, нестероидные, селективные модуляторы эстрогена [Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)] • Смешанный анти-эстрогенный и слабый эстрогенный эффект, зависящий от ткани

NSABP P-01 – Исследование роли тамоксифена в профилактике РМЖFisher B et al, JNCI 90:1371-1378, 1998 • 13400 женщинс высокимриском развития РМЖ • Рандомизация – плацебо/тамоксифенв течение 5 лет • Исследованиепрекращено при среднем сроке наблюдения, равном 3.5 годам)

Результаты 5-летнего приематамоксифена, не связанного с РМЖ(10000 женщин)Gail M et al, JNCI 1999 Возрастная группа (Белые) Действие35-3940-4950-5960-6970-79 Перелом шейки бедра-1 -1 -22 -52 -151 Рак эндометрия +2 +16 +120 +206 +223 Сердечно-сосудистые осложнения* +2 +13 +32 +91 +196 Эмболия легких+7 +15 +49 +85 +177 Тромбоз глубоких вен +13 +15 +16 +28 +44 Колля/Переломы позвоночника -13 -13 -42 -71 -115 Катаракта +35 +35 +101 +269 +384 * - Например, острое нарушение мозгового кровообращения Качество жизни (приливы, влагалищные выделения) должны тоже учитываться

NSABP P-02 STAR Клиническое исследование химиoпрофилактики(TamoxifenиRaloxifene)Wickerham DL et al, ASCO 2006, abstract 5 • 19747 постменопауз. женщинс риском развития РМЖ (5-летнийриск развития РМЖ 1.7%) • Рандомизация: tamoxifen и raloxifene в течение 5 лет • Средний срок наблюдения 47 месяцев • Беспокойство – различие в DCIS

TaмоксифениРалоксифен для химиопрофилактики РМЖ:Соотношение рисков и пользы • Оба даютженщинам с повышеннымриском развития РМЖвозможность уменьшить этот риск • Влияние на смертность и соотношение рисков и пользы при долгосрочном применении не были определены в условиях использования с профилактической целью • Баланс рисков и пользы зависит от возраста, степени риска развития РМЖ (и факта гистеректомии в случае назначения тамоксифена)

Химиoпрофилактика РМЖ: Исследования, проводимые в настоящее время • Постменопаузальные • Ингибиторы ароматаз • IBIS 2 (Анастрозолв сравнении сплацебо) • EXCEL (Эксеместан в сравнении с плацебо) • Пременопаузальные • Супрессия яичников • Витамин D

ПрофилактикаРМЖ и снижениериска его развития • Первичнаяпрофилактика • Образ жизни • Химиопрофилактика • Профилактическая хирургия • Вторичнаяпрофилактика • Скринингираннее выявление

Снижениериска развития РМЖ: Профилактическая хирургия Профилактические мастэктомии и овариэктомии должны рассматриваться только в отношении женщинс очень высоким риском развития РМЖ

Принятие решения в отношении женщинс наследственной предрасположенностью к развитию РМЖ и рака яичников • Профилактическая мастэктомия • Уменьшаетриск развития РМЖна 90% • В редких случаях РМЖ все равно возникает • Изменение формы тела • Вариант для выбора уженщин с очень высокимриском развития РМЖ

Долгосрочная удовлетворенность, особенности психологического и социального взаимодействия после двусторонней профилактической мастэктомии • Снижение чувства боязни развития РМЖ (74%) • Некоторыепациентыотмечают негативное влияние на: • Эмоциональную стабильность (9%) • Уровень стресса (14%) • Чувство самоуверенности (18%) • Сексуальную связь (23%) • Чувство женственности (25%) • Вид тела (36%) Frost MH et al. JAMA 2000;284:319-24.

Принятие решения в отношенииженщинс наследственной предрасположенностью к развитию РМЖ и рака яичников • Профилактическая овариэктомия • Уменьшает риск развития рака яичников на 90-95% • Перитонеальный карциноматоз все же может развиться • Приводит к хирургической менопаузе • Уменьшаетриск развития РМЖдо50% • Рекомендуется для носителей мутантной формы генаBRCA1/2 после рождения ребенка

ПрофилактикаРМЖ и снижениериска его развития • Первичнаяпрофилактика • Образ жизни • Химиопрофилактика • Профилактическаяхирургия • Вторичнаяпрофилактика • Скринингираннее выявление

Снижениериска развития РМЖ:Скрининг(вторичнаяпрофилактика)

Раннее выявлениеРМЖ: Различные мнения в отношении изображений молочной железы Маммограмма Ультразвук • Магнитно-резонансное изображение (МРТ)

Рекомендации Американского общества онкологов по скринингу для выявления РМЖ (2010 год) • Maммография:Ежегодно, начиная с 40 лет, и далее пока здоровье женщины хорошее • Обследование медработников:Примерно каждые 3 года от 20 до 39 лет, затем ежегодно • Самообследование: Опция дляженщинначиная с 20-летнего возраста • МРТ:Для женщинс высокимриском развития РМЖ (> 20% за годы жизни). Онидолжны проходить через маммографию и МРТ ежегодно. Женщинысо средней степенью риска развития РМЖ (15-20%) должны обсудить вопрос о проведении МРТ-скрининга с врачом

Рекомендации по скринингуженщинс наследственной предрасположен-ностью к развитию РМЖ • Наблюдение за РМЖ • Ежемесячное самообследование груди (с 18 лет) • Клиническое обследование груди каждые 6 месяцев • Ежегодная маммография (с 25 лет) • Рассмотреть вопрос о ежегодной МРТ • Наблюдение за раком яичников • Ежегодно или каждые 6 месяцев начиная с 25-35 лет: • Гинекологический осмотр • Трансвагинальное УЗИ • Определение уровня CA-125 в сыворотке

Изображения с целью раннего выявления у лиц с высоким риском развития РМЖ МРТ груди лучше выявляет РМЖ у женщин с высоким риском развития РМЖ, чем маммограмма, но имеет более высокую вероятность ложно-позитивных результатов. Например, биопсия доброкачественных образований Kriege M et al. NEJM 2004;351:427-37 Kuhl CK et al. JCO 2005;8469-76. Warner E et al. JAMA 2004;292:1317-25 Leach MO et al. Lancet 2005;365:1769-78

Стратегии по профилактикеРМЖ в странах с низким и средним уровнем дохода • Осведомленность населения и образование • Обучение и тренинг работников здравоохранения • Индивидуализированный подход, основанный на степени риска развития РМЖ у пациента

Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» (BHGI). Стратегии по раннему выявлению в странах с низким и средним доходомYip C et al, Cancer Suppl 113, 2008 • Базовый уровень • Посещение врача при возникновении проблем в груди (анамнез и обследование) • Обучение медработников технике проведения клинического обследования молочных желез • Ограниченный уровень • Целенаправленное обучение, направленное на привлечение вниманияженщинк решению проблем, связанных с патологией молочных желез • Связь с общими проблемами в программах, направленных на улучшение здоровья / здоровья женщин • Скрининговое клиническое обследование молочных желез среди женщин, имеющих повышенный риск • Диагностические снимки (маммограммы и УЗИ) для выявления патологии молочных желез • Скрининговая маммография для определенных групп

Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» (BHGI). Стратегии по раннему выявлению в странах с низким и средним доходомYip C et al, Cancer Suppl 113, 2008 • Продвинутый / расширенный уровень • Региональные программы, направленные на повышение осведомленности о здоровье груди • Скрининг • Маммография там, где достаточно ресурсов • Каждые 2 годав возрасте 50-69 лет? • Каждые 12-18 месяцевв возрасте 40-49 лет • Биопсия, основанная на результатах снимков • Максимальный уровень • Программы по осведомленности на национальном уровне • Ежегодная скрининговая маммография уженщин> 40 • Другие методы для получения изображений уженщинс высокимриском развития РМЖ - МРТ молочной железы

Американская ассоциация онкологов: Основные факторыриска развития РМЖ, на которые женщинымогут оказать некоторое воздействие • Физическая активность: женщинымогут уменьшитьриск развития РМЖ, выполняя интенсивные физические упражненияпо 45-60 минут / 5 или более дней в неделю. Постменопаузальныеженщинымогут уменьшитьриск регулярно выполняя физические упражнения любой интенсивности • Вес: Ожирение повышаетриск развития РМЖу женщин постменопаузального возраста (но не пременопаузаль-ного), так же как и прибавка веса во взрослом возрасте • Употребление алкоголя: у женщин, выпивающих только 2 порции алкоголя в день, отмечается увеличение риска развития РМЖ на 21%

Др. Джули Р. Гралоу [Julie R. Gralow, M.D.]