انزلاق المشاش العلوي للفخذ Slipped Capital Femoral Epiphysis

1. انزلاق المشاش العلوي للفخذSlipped Capital Femoral Epiphysis د. شادي أحمد

2. هو تغير العلاقة الطبيعية لمشاش الرأس نسبة للعنق، لكن عملياً يحافظ مشاش الرأس على علاقته الطبيعية مع الجوف الحقي و الذي يتبدل هو جسم الفخذ و العنق نسبة للمشاش. • التشوه في معظم الحالات يتكون من تبدل علوي و أمامي للعنق نسبة للمشاش و هذا يعني انزلاق خلفي للمشاش , في بعض الحالات يكون اللإنزلاق أمامي أو وحشي في وضعية فحج نسبة للعنق .

3. نسبة الحدوث : تختلف حسب العرق و الجنس و التوضع الجغرافي . 1- 7 % لكل 100,000 من السكان حسب العرق و المناطق الجغرافية. الذكور > الإناث ، الأيسر > الأيمن (هذا الرجحان في انخفاض مستمر ) بعض الدراسات : الأطفال القرويين > المدنيين. بشكل عام لا يوجد ميل لإصابات عائلية محددة. ترتفع النسبة عند بعض الأعراق : الأسود > القوقازي النسبة الأعلى Polynesian النسبة الأقل Indo-Mediterranean لكن من غير الواضح دور العرق في حدوث الإختلاطات المرافقة .

4. البدء بشكله النموذجي في سن المراهقة ( سن النمو الهيكلي الأقصى ) • ذكور : 13- 15 سنة إناث : 11- 13 سنة • نادر عند الإناث بعد بدء الطمث . • عندما يحدث عند اليفعان بعمر أقل من 10 سنوات أو أكثر من 16 سنة مع مشاش مفتوح فيجب الإنتباه لإمكان وجود اعتلال غدي مرافق • نسبة الإصابة ثنائية الجانب 20 – 25 % (سواء بدئية أو متلاحقة ) و 1\2 الحالات بدئية ثنائية الجانب . • 80 % من الحالات المزدوجة المتلاحقة يصاب الورك الثاني خلال 18 شهر من إصاية الأول . • الأطفال الأصغر أو اعتلال غدي أو استقلابي معرضين أكثر لخطر إصابة ثنائية الجانب .

5. التصنيف : • زمني : حاد _ مزمن _ حاد على مزمن . • وظيفي : حسب قدرة المريض على حمل الوزن ( ثابت _ غير ثابت ) • شكلي : حسب درجة تبدل المشاش نسبة للعنق ( خفيف _ متوسط _ شديد )

6. التصنيف الزمني : 85 % للمزمن و 15 % للحاد ( حاد صرف أو حاد على مزمن ) 1- الحاد الصرف : أعراض إنذارية منذ 3 أسابيع أو أقل ( ألم في المغبن أو الفخذ أو الركبة ) الشكل النموذجي مفاجئ دراماتيكي يشبه ما يحدث في الكسر لكن بعد رض تافه جداً (لكن المريض يذكره عادة مثل سقوط أو لوي ) كي يسبب انزلاقSalter-Harris1 لمشاش رأس الفخذ الرضي الصرف . الصورة الشعاعية لا تبدي تبدلات إعادة القولبة Remodeling لعنق الفخذ النموذجية للشكل المزمن.

8. 2- المزمن : الغالب و الأكثر حدوثاً ألم مبهم في المغبن أو أعلى أو أسفل الفخذ مع عرج منذ عدة أشهر على الصورة الشعاعية الجانبية نلاحظ مقدار متغير من الهجرة الخلفية للمشاش مع Remodeling للعنق بنفس الإتجاه ( انحناء العنق ) بحيث يتمركز المشاش على العنق المتكيف 3- الحاد على المزمن : أعراض إنذارية لأكثر من 3 أسابيع مع تفاقم الألم شعاعياً Remodeling للعنق مع تبدل أكثر للمشاش إلى ما بعد نقطة قولبة العنق

11. التصنيف الوظيفي : • حسب قدرة المريض على حمل الوزن إلى ثابت و غير ثابت • غير ثابت : تعني أن الألم شديد إلى درجة تشبه الكسر وتمنع المريض من وضع الوزن على الطرف حتى بمساعدة العكازات ( لكن ذلك غير نوعي ؟!!) • يضم الإصطلاح الإنزلاق الحاد و الحاد على المزمن • ملاحظة : يفضل التصنيف الوظيفي على الزمني من الناحية السريرية ليس فقط من أجل اختلاف العلاج بل أكثر من أجل اختلاف الإنذار للإنزلاق غير الثابت مقارنة مع الثابت

12. التصنيف الشكلي : Head-shaft angle حسب Southwick : هي الزاوية بين محور الجسم مع العمود على قاعدة المشاش و يصنف التبدل إلى : خفيف إذا كان الفرق عن زاوية الفخذ الطبيعيالمقابل < 30 درجة متوسط 30- 60 درجة شديد > 60 درجة أما إذا كان الفخذ المقابل مصاباً أو لم تقاس زاويته فيمكن الإعتماد على التقدير الوسطي الطبيعي لهذه الزاوية حسب Southwick : 145 درجة على الصورة الأمامية الخلفية؟!! ، 10 درجات خلفية على الصورة الجانبية بوضعية الضفدع

15. تشريح صفيحة النمو Physis : ترتبط صفيحة النمو ( خط المشاش ) إلى المشاش Epiphysis و الكردوس Metaphysis عبر منطقة رانفييه و الحلقة ما حول الغضروف La Croix Zone of Ranvier : مجموعة من الخلايا الجنينية Germinal ذات الشكل الإسفيني متمادية مع خط المشاش و مسؤولة عن نموه العرضي و المحيطي نشاهد فيها 3 أنواع من الخلايا : 1- Osteoblasts البانية للعظم مشتقة من الجزء العظمي (من الكردوس ) للحلقة ما حول الغضروف 2- Chondrocytes خلايا غضروفية مسؤولة عن النمو العرضي 3- Fibroblasts خلايا مصورة لليف تطوق المنطقة و تثبتها إلى الحلقة ما حول الغضروف فوق و تحت صفيحة النمو The perichondrial ring of La Croix : جزء أو مكونة ليفية متمادية مع الخلايا المصورة لليف للمنطقة السابقة Ranvier و مع سمحاق الكردوس وهي تقدم دعم ميكانيكي للوصل العظمي الغضروفي لصفيحة النمو

16. خط المشاش Physis : يتكون من خلايا غضروفية ضمن مادة خلالية Matrix تنتظم بشكل مميز حسب المحور الطولاني للعظام الطويلة وهو يقسم إلى 4 طبقات : 1- طبقة الخلايا الجنينية Germinal أو منطقة الراحة Resting Zone 2- طبقة التكاثر Proliferative Zone 3- طبقة فرط النمو The Zone of Hypertrophy 4- طبقة التعظم داخل الغضروفي The Zone of Enchondral Ossification

18. الطبقتين 1-2 تملكان كمية غزيرة من المادة ما بين الخلايا و بالتالي مقاومة عالية ميكانيكياً و خاصة ضد قوى القص Shear forces • الطبقة 3 تملك كمية قليلة من المادة الخلالية لذلك فهي أضعف و على الجانب الكردوسي لهذه الطبقة هناك طبقة التكلس المؤقت التي تؤدي إلى الطبقة 4 و هذا التكلس في هذه المناطق ( طبقة التكلس المؤقت و طبقة التعظم داخل الغضروفي )يضيف مقاومة أخرى لقوى القص shear • لذلك فإن طبقة فرط النمو أعلى تماماً طبقة التكلس المؤقت هي الأضعف في خط المشاش و عبرها تحدث معظم الأذيات و هذا يعني أنه في معظم الأذيات فإن طبقة الخلايا الجنينية تبقى سليمة و متصلة إلى المشاش epiphysis

19. التروية الدموية لخط المشاش : إن بقاء التروية الدموية لطبقة الخلايا الجنينية بعد الأذية هو الذي يحدد سلامة هذه الطبقة و بالتالي إعادة التشكل العظمي عبر المشاش المتأذي و بالتالي بقاء النمو الطبيعي للمشاش هناك نمطين لتوعية المشاش : Type A : المشاش مغطى بالكامل تقريباً بالغضروف المفصلي و هنا فإن التروية الدموية تدخل المشاش عبر محيطه من الجانب الكردوسي بعد أن تقطع المنطقة ما حول الغضروف و بالتالي فهي عرضة للأذية في حال انفصال المشاش عن الكردوس (لهذا النمط موقعان فقط مشاش رأس الفخذ و رأس الكعبرة ) Type B : المشاش مغطى جزئياً فقط بالغضروف المفصلي و التروية الدموية تدخل عبر الجانب المشاشي وهي محمية من الأذية خلال الانفصال

21. التغيرات المرضية في الانزلاق : 1- عيانياً : في الانزلاق التدريجي الخلفي النموذجي يتعرى السمحاق من الوجه الأمامي و السفلي للعنق و تمتلئ المسافة بين السمحاق الخلفي و عنق الفخذ الأصلي بدشبذ و الذي يتعظم و يصبح تدريجياً أكثر كثافة الجزء الأمامي العلوي للعنق يشكل حدبة أو حرف عظمي يمكن أن يرتطم بحافة الجوف الحقي لكنه يتحول إلى سطح أملس أكثر في الانزلاق الحاد يتمزق السمحاق على الوجه الأمامي و يحدث انصباب دموي ضمن المفصل

22. 2- مجهرياً : • في مرحلة ما قبل الانزلاق يحدث ازدياد بعرض المشاش نسيجياً (و شعاعياً ) دون تبدل حقيقي للمشاش • يتوذم الغشاء الزليل و المحفظة و السمحاق إلى درجة محددة • طبقة الراحة (الجنينية ) طبيعية مجهرياً لكنها تشكل نسبة أقل من الثخانة الكلية للمشاش بسبب الازدياد النسبي في ثخانة طبقتي التكاثر و فرط النمو في طبقتي التكاثر و فرط النمو تحدث التغيرات التالية الهامة : • انخفاض في عدد ألياف الكولاجين بشكل عام مع تغير الحجم وانتظام عشوائي مع مناطق بؤرية لزيادة الألياف • نقص إجمالي في عدد الخلايا الغضروفية مع تعطل التراصف العمودي الطبيعي و ميلها للتجمع و التكتل و أحياناً تنكس و موت في بعض البؤر إذاً التبدل الفعلي للمشاش على العنق يحدث بشكل كبير خلال طبقة فرط النمو لكن بعض التبدل يحدث عبر طبقة التكلس المؤقت

24. الآلية الإمراضية : السبب غير معروف في معظم الحالات . 1- العوامل الميكانيكية : هناك عدد من الصفات الخاصة بالورك عند المراهقين بشكل عام و مرضى SCFE بشكل خاص يمكن أن تكون مسؤولة على الأقل جزئياً : • ترقق Perichondrial Ring Complex مع النضج العظمي يكون متسارعاً في مرحلة المراهقة ويصبح الإعتماد على تزايد قوة الإستطالات الحليمية المتداخلة بين العظم و الغضروف ب- تغير زاوية ميلان مشاش الفخذ العلوي نسبة لعنق و جسم الفخذ حيث يزيد عند مرضى SCFE وحيد الجانب 11 درجة عن الطبيعي في الجانب المصاب و حوالي 5 درجات عن الطبيعي في الجانب السليم ج- وجود انقلاب خلفي نسبي أو حقيقي لعنق الفخذ مما يؤدي إلى زيادة تعريض المشاش لقوى الضغط أو القص الأمامية الخلفية Shearing Forces

25. 2- العوامل الهرمونية : اقترح دور العوامل الهرمونية لعدة أسباب : آ- التشارك الشائع مع المتلازمة الشحمية التناسلية ( سمنة ، قصور أقناد ) ب- غالباً ما تتظاهر في ثورة النمو أثناء المراهقة ج- حدوثها في مرضى مصابين باضطرابات غدية أو استقلابية أشيعها : قصور الدرق ، نقص هرمون النمو ، القصور الكلوي المزمن يتظاهر الإنزلاق عند هؤلاء المرضى بعمر 7- 35 سنة وفقط مرضى قصور الدرق و نقص هرمون النمو يتظاهرون بعمر أقل من 10 سنوات وكل المرضى بالإعتلالات الأخرى يتظاهرون بعمر مثالي أو أكبر من 16 سنة في 61 % من الإعتلالات الغدية تكون الإصابة ثنائية الجانب (بدئية أو متلاحقة ) لذلك يجب الأخذ بعين الإعتبار ضرورة تثبيت مشاش الفخذ المقابل

26. بالنسبة للإنزلاق المرافق للقصور الكلوي المزمن : • ثانوي لفرط نشاط جارات الدرق غير المسيطر عليه • 95 % ثنائي الجانب و معظمها متواقتة في الوركين عند الحدوث • 50 % من الحالات تعالج محافظاً بالمعالجة الدوائية للداء الكلوي بما في ذلك الزرع و 50 % جراحياً للإنزلاق • الذكور أكثر ميلاً لتقدم الإنزلاق و الحاجة للتثبيت الجراحي • هدف المعالجة المحافظة هو تحقيق سيطرة على فرط نشاط جارات الدرق خلال شهرين من بدء أعراض الإنزلاق • هناك نسبة حدوث عالية لتطور الإنزلاق بعد المعالجة الجراحية لذلك يجب مراقبة الوركين بشكل دائم حتى نضج الهيكل العظمي

27. بشكل عام فإن معظم المرضى ليس لديهم مرض غدي أو استقلابي و البحث عن سبب غدي للإنزلاق غير مجدي إلى حد كبير • إن النمو و النضج عند هؤلاء المرضى لا يختلف عن المرضى الطبيعيين بالرغم من ميلهم لامتلاك وزن زائد (الذكور ) و طرفين سفليين طويلين نسبياً ( كلا الجنسين )

28. الصورة السريرية : • تختلف الأعراض و الموجودات السريرية حسب كون الانزلاق ثابت أو غير ثابت و بشدة التشوه الناتج و بوجود اختلاطات أخرى مرافقة مثل النخرة الجافة و الانحلال الغضروفي . 1- الانزلاق المزمن الثابت : • ألم في المغبن أو الوجه الأمامي الأنسي للفخذ أو الركبة ، مبهم كليل غير واضح مستمر أو متقطع يتفاقم بالفعاليات الفيزيائية كالجري و الرياضة ، بدايته منذ أكثر من 3 أسابيع . • يجب تجنب الطلب من المريض إجراء مناورات أو حركات عنيفة كالركض و القفز على قدم واحدة و القرفصاء لأن ذلك يمكن أن يحدث من الناحية النظرية تبدل حاد للانزلاق الثابت • قد يوجد إيلام موضع فوق الورك المصاب .

29. يمكن ملاحظة ضمور واضح في الفخذالمصاب ( و ذلك صعب في حال وجود بدانة ) • يمكن أن يوجد قصر في الطرف 1-2 سم • يتخذ الطرف وضعية دوران وحشي زائد. • يتحدد الدوران الداخلي و التبعيد و العطف ( يمثل ذلك في الواقع تغير في موقع قوس الحركة المتبقي نسبياً أكثر من فقدان هذه الحركة ) مع زيادة البسط و الدوران الخارجي و التقريب ويعتمد ذلك على شدة الانزلاق . • من الشائع ملاحظة ميل الفخذ للدوران بشكل تدريجي أكثر للخارج أثناء عطف الورك • إن فقدان الدوران الداخلي مع حدوث ألم عند الوصول لنهاية هذا الدوران هو مفتاح أو مؤشر يدل على انزلاق ثابت .

30. 2- النمط غير الثابت الحاد : • بداية مفاجئة ألم شديد يشبه الكسر والمريض يرفض تحريك الطرف ، بوضعية الاستلقاء و الطرف مدار وحشياً مع قصر خفيف بالطرف • شدة الأعراض تمنع المريض من حمل الوزن على الطرف لكن أحياناً يمكن أن يسترد المريض القدرة على ذلك في حال التأخر في المجيء للطبيب (غير نوعي ) لذلك يجب دائماً أخذ قصة دقيقة لهذا الحادث الحاد لكن المنتهي ( رض خفيف عادة ) لأن محاولات رد المشاش في الحالة الأخيرة يمكن أن تزيد بشكل خطر احتمال تطوير نخرة جافة .

31. 3- الانزلاق المختلط بانحلال غضروفي : • ألم مستمر مع زيادة العائق في الفعاليات اليومية ، يتخذ الطرف في حالة الراحة دوراناً وحشياً مع تقفع عطف للورك و تحدد شامل في حركات الورك و الملاحظ أن المريض يشكو من ألم خلال قوس الحركة أكثر من طرفي هذه القوس . • ملاحظة : يجب دائماً إجراء تقييم للورك الآخر لأن نسبة الإصابة البدئية ثنائية الجانب 10- 20 %من كل الحالات .

32. الدراسة الشعاعية : I- الصورة الشعاعية البسيطة : يجب دائماً إجراء صورة أمامية خلفية و جانبيةفي بداية التقييم الشعاعي العلامة الشعاعية الأبكر هي ازدياد عرض و عدم انتظام صفيحة النمو Physis مع تخلخل (نقص كثافة ) جزئه المجاور للمشاش Epiphysis و تسمى هذه المرحلة ما قبل الانزلاق لأن التبدل الفعلي يمكن ألا يكون واضحاً على الصورة الشعاعية العلامات الشعاعية على الصورة الأمامية الخلفية : 1- Tre thowan sign : في الورك الطبيعي فإن الخط المماس للحافة العلوية لعنق الفخذ Klein’s line يقطع جزء صغير من مشاش الرأس الوحشي و عند حدوث تبدل خلفي لمشاش الرأس فإن هذا الخط يقطع جزءاً أصغر أو لا يقطع المشاش أبداً

34. 2- Steel sign ( Metaphyseal blanch sign ) : أو علامة تبييض المشاش و هي منطقة هلالية الشكل من ازدياد الكثافة تشكل طبقة على الكردوس المجاور للمشاش و هي ناجمة عن تراكب العنق مع مشاش الرأس المتبدل خلفياً 3- Scham sign : في الورك الطبيعي عند اليافعين فإن جزء من العنق السفلي الأنسي يتوضع ضمن المفصل و يغطي الجدار الخلفي للجوف الحقي مشكلاً مظهراً مثلثياً كثيفاً وفي معظم حالات الانزلاق يغيب هذا المثلث لأن هذا الجزء من العنق يصبح وحشي الجوف الحقي

37. عند وجود شك سريري بالقصة أو بالفحص أو شعاعي (أي من العلامات السابقة ) يجب إجراء صورة جانبية بوضعية الضفدع : ميزاتها : سهلة بإجراء عطف و تبعيد للورك ، تخفف من حجب الأنسجة الرخوة للبنية العظمية ، و يمكن الحصول على جانبية للوركين على نفس الفلم سيئاتها: اختلاف الوضغية و عدم تناسق الصور المجراة يمكن أن يعرض قياس زاوية الرأس الجسم لخطأ هام و بالتالي عدم الدقة في تقييم شدة الانزلاق و هي غير كافية لتقييم إمكانية اختراق عناصر الإستجدال للمفصل الأدق هي الصورة الجانبية الحقيقية و الوضعيات الجانبية المعدلة Dunlap _ Billings Billings : صورة أمامية خلفية للورك مع الطرف موضوع بوضعية راحة على حافة في وضعية عطف ورك 90 درجة وتقريباً 65 درجة تبعيد و اعتدال دوراني

38. II- C.T.scan : 1- مفيد في تقييم نقص الانقلاب الأمامي أو وجود انقلاب خلفي حقيقي للعنق 2- أكثر دقة في حساب زاوية العنق الرأس 3- إثبات اختراق مواد الاستجدال أم لا للمفصل 4- إثبات انغلاق المشاش : يمكن أن يكون صعباً على الصورة البسيطة لكنه هام في تحري الألم المستمر أو الناكس في ورك معالج سابقاً بسبب الانزلاق 5- التصوير الطبقي المحوري ثلاثي الأبعاد في تقييم شدة التشوه المتبقي خاصة عند دراسة فائدة الإجراءات التصحيحية ( الخزوع ) III- Technetium 99 Bone scan : 1- زيادة قنص في مشاش رأس الفخذ المصاب 2- زيادة قنص في المسافة الفصلية ( أو على جانبي المفصل ) في حال وجود انحلال غضروفي 3- نقص قنص في حال وجود نخرة جافة ( ذو حساسية عالية للتشخيص )

41. IV- Ultrasonography : يمكن الاعتماد عليه للكشف عن الانزلاق المبكر من خلال إثبات وجود انصباب داخل المفصل ( في حالة الانزلاق الحاد ) أو وجود step بين عنق الفخذ و المشاش Kallio : أي تبدل مطلق 6مم أو أكثر من 2مم مقارنة مع الطرف السليم يعتبر مشخصاً كما يمكن تقدير شدة الانزلاق بدقة من خلال تحديد step محيط المشاش الأمامي V- MRI : ذو دقة عالية في تحري النخرة الجافة لكن وجود مواد استجدال معدنية يمكن أن يقلل بشدة من نوعية التصوير و يمنع التشخيص الدقيق

42. المعالجة : • تبدأ المعالجة من لحظة الشك السريري بوجود انزلاق حيث من الضروري وضع المريض على نقالة ( منعه من السير ) و مرافقته إلى قسم الأشعة ( في كلا الشكلين الثابت و غير الثابت ) حتى عند المريض المتعاون ؟؟ • وعند الشك بالانزلاق غير الثابت يجب وضع تمديد جلدي (( لطيف )) للطرف و هو مفيد من ناحيتين تخفيف الألم أثناء النقل ( مع إعطاء المسكنات المناسبة ) و البدء بالشد التمهيدي تحضيراً للجراحة • يجب ألا تجرى الصورة الجانبية (ضفدع ) في الانزلاق غير الثابت بسبب الألم الشديد غير الضروري الذي تحدثه وضعية التصوير • و يجب الانتباه بشدة إلى إمكانية حدوث انزلاق حاد بعد تشخيص انزلاق مزمن خفيف لأن ذلك يغير الإنذار بشكل دراماتيكي

43. الهدف الرئيسي هوتثبيت المشاش إلى عنق الفخذ لمنع حدوث انزلاق لدرجة أكبر ومن الأهداف الأخرى إيثاق المشاش و رد تبدل المشاش أشكال المعالجة المتاحة : التثبيت الداخلي In situ pinning إيثاق المشاش بطعم عظمي سبايكا جبسية الخزوعات التصحيحية و يعتمد خيار المعالجة على : 1- نمط الانزلاق 2- شدته 3- المعالجة المفضلة من قبل الجراح

44. الانزلاق الثابت : 1- البراغي داخل العنق In situ pinning : • تجرى بطريقتين إما باستخدام طاولة الشد fracture table أو بوضع المريض على طاولة شفافة للأشعة دون شد على الطرف ( للشكل الثابت فقط ) • Percutaneous In Situ fixation with fracture table : • تستخدم للشكلين الثابت و غبر الثابت • يجرى الشد على الطرفين السفليين و الطرف المصاب بوضعية بسط مع اعتدال دوراني أو دوران داخلي بسيط ( يجب تجنب فرط الدوران الداخلي خاصة في الشكل غير الثابت ) لحماية السمحاق الخلفي السليم لعنق الفخذ من التمزق • في الانزلاق غير الثابت يجب ملاحظة مدى الرد الذي نصل إليه بهذه الوضعية مع تجنب القيام بمناورات رد أكثر

45. إن الوضع المثالي لبرغي التثبيت يجب أن يكون أقرب ما يمكن لمركز المشاش و عمودي قدر الإمكان عليه لذلك فإن نقطة الدخول يجب أن تكون على الوجه الأمامي لقاعدة العنق و أن يوجه البرغي نحو الخلف باتجاه مركز مشاش الرأس • مع ازدياد شدة الانزلاق فإن نقطة الدخول ستكون علوية أكثر على العنق و فقط في الحالات الخفيفة يمكن أن تكون على القشر الوحشي للفخذ و تسمح بتثبيت كاف . • تعين نقطة الدخول على سطح الجلد باستخدام سيخ دليل يطبق على الجلد و يوجه باتجاه مركز المشاش تحت التنظير الشعاعي على الوضعيتين الأمامية الخلفية و الجانبية و يعلم مساره على الجلد ونحصل بتقاطعهما على نقطة الدخول الأمثل

47. في الحالات الشديدة إذا لم يوضع البرغي أمامياً بشكل كاف على العنق فإنه يمكن أن يخرج من الوجه الخلفي للعنق ثم يعود ويدخل المشاش ، يجب تجنب هذا التوضع لأنه لا يمنع استمرار الانزلاق ( تثبيت غير كاف ) و قد ينكسر البرغي بسبب استمرار حركة المشاش على العنق ، كما يمكن أن تتأذى التروية الدموية للمشاش • بعد انتهاء التثبيت نحرر الطرف و نجري حركات المدى الكامل لمفصل الورك للتأكد من عدم اختراق البراغي للمفصل

48. ملاحظات و تساؤلات : • هل تحدث مواد الاستجدال أو يجب أن تحدث التحام مبكر للمشاش ؟ • إلى أية درجة يجب تثبيت مشاش الرأس و كم مدة إبقاء هذا التثبيت ؟ • هل يجب أن تحدث compression عبر خط المشاش ؟ • هل سيحدث إيثاق المشاش فرق في الطول بين الطرفين ؟

49. من المسلم به أنه كلما زاد اختراق صفيحة النمو ( خط المشاش ) أكثر كلما أدى ذلك إلى إيثاق محتمل للمشاش أكثر فاستخدام عدة أسياخ ناعمة يسمح باستمرار نمو المشاش أكثر من الأسياخ المحلزنة لكن هل يعطي ثباتية جيدة ؟؟ • استخدام برغي وحيد ( مركزي أو سفلي خلفي ) يعطي ثباتية جيدة لكن مع وجود احتمال لنمو مشاش الرأس فوق نهاية البرغي و استمرار الانزلاق • يجب عدم إجراء الحفر و إدخال البرغي قبل وضع سيخ آخر لمنع حدوث الدوران أو distraction للمشاش على العنق ( هذا يحمل خطر أذية التروية الدموية بآلية الفتل )ويمكن استخدامه كدليل لبرغي آخر ( إضافة برغي ثاني تزيد الثباتية 33% لكن مع زيادة أكبر في نسبة الاختلاطات ) طبعاً يجب أن يكون سفلي نسبة للأول و نتجنب الربع العلوي الأمامي

50. الاختلاطات المتعلقة بالبراغي : • اختراق المسافة المفصلية (ألم ، تحدد حركة ، تخرب المفصل ، الانحلال الغضروفي) • كسور عنق الفخذ و منطقة المدورين ناجمة عن القوة المتركزة على نقطة دخول البرغي أو نقاط الدخول الأخرى غير المستخدمة • التبارز غير الملائم للبرغي عند المدخل يمكن أن يحدث تخريش للأنسجة الرخوة و أحياناً فقدان التثبيت • خروج البرغي من القشر الخلفي لا يعطي تثبيت جيد و يؤذي التروية الدموية للمشاش و قد يؤدي إلى كسره • صعوبة أو عدم القدرة على نزع مواد الاستجدال في وقت متأخر